CT引導下瘤內無水酒精注射聯合射頻消融治療肝癌圍手術期護理

楊立英 張麗萍

CT引導下瘤內無水酒精注射聯合射頻消融治療肝癌圍手術期護理

楊立英 張麗萍

目的 總結CT引導經皮肝穿瘤內無水酒精注射聯合冷極射頻消融術治療肝癌圍手術期護理經驗, 針對治療中出現的并發癥, 探討護理干預措施, 防止嚴重手術并發癥發生。方法 回顧性總結86例經皮肝穿瘤內無水酒精注射聯合射頻消融術治療肝癌術前準備、術中配合及術后護理要點。結果 本組共發生不良反應58例, 其中惡心嘔吐22例, 術后發熱28例, 術中右上腹劇痛2例、右肩部放射性疼痛3例、氣胸2例, 肝功能減退1例。結論 充分的術前準備、規范的手術操作、對手術并發癥發生原因充分的認知、治療前采取相應預防措施及有效的護理干預, 對保障手術順利進行、減少手術嚴重并發癥發生有積極意義。

肝癌；無水酒精注射；射頻消融；圍手術期；護理

近年來影像引導下的射頻消融技術在肝癌的治療中發揮著越來越重要的作用, 因創傷小、易操作、可有效滅活腫瘤等特點, 成為繼手術、肝移植后治療肝癌的第三大重要手段［1］。2010~2014年本院介入科應用經皮肝穿瘤內無水酒精注射聯合射頻消融技術治療肝癌86例, 現將護理干預體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例患者, 其中男61例, 女25例,年齡34~72歲, 行無水酒精注射+射頻消融技術治療102次,術前經B超、CT、磁共振成像(MRI)等檢查符合2001年第八屆肝病學術會議通過的原發性肝癌的診斷標準［2］。

1.2 方法 患者取仰臥位或俯臥位, CT引導下, 根據腫瘤位置確定穿刺點及進針方向, 局部麻醉下使用冷極射頻消融針經皮穿刺腫瘤靶點后, 根據腫瘤大小先向瘤體內注入無水酒精, 然后行冷極射頻消融術, 治療結束針道射頻止血, 局部腹帶加壓包扎, 再次CT掃描有無肝包膜下出血及氣胸等并發癥, 術畢送患者至病房觀察治療。

1.3 護理

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 護理溝通 無水酒精注射+射頻消融技術治療肝癌是近幾開展的新技術, 大多患者及家屬對此缺乏充分了解,對治療效果缺乏信心, 普遍存在焦慮恐懼心理。護士應根據患者年齡、職業及心理狀態主動向患者及家屬介紹該治療的原理、優越性、配合要點及注意事項, 使患者以積極樂觀的心態接受治療。

1.3.1.2 術前患者評估 嚴格掌握手術適應證, 治療前除了要考慮腫瘤大小、數目、位置分化程度的因素外全面評價肝臟功能已十分重要, 它有助于醫生選擇適當的治療手段,減少手術并發癥和肝癌復發術前常規進行肝、腎、心、血常規、凝血功能監測, 對肝功較差或合并感染的患者術前進行抗炎、保肝及對癥支持治療, 使肝功能child評分達到2級, 以減少手術并發癥［3］。

1.3.1.3 術前準備 術前禁食4 h, 患者術前排空膀胱, 治療前15 min嗎啡針25 mg、地西泮10 mg肌內注射預防肝區疼痛。檢查儀器功能狀態及準備搶救用品。

1.3.2 術中護理

1.3.2.1 術中常規心電監護, 氧氣吸入, 嚴密觀察患者生命體征, 注意觀察患者面色及腹部情況主動詢問患者感受, 發現異常及時報告醫生, 在手術過程中指導患者平穩呼吸, 避免過深過快, 防止出血發生。

1.3.2.2 疼痛 如病變部位靠近膈肌, 患者會出現上腹部及右肩部持續性疼痛難以忍受。本組患者術中出現上腹部劇痛2例及右肩部放射性疼痛3例。遵醫囑給予嗎啡10 mg肌內注射及鎮靜治療, 監測患者生命體征, 鼓勵患者說出自己的感受, 告知患者此現象為病變所致, 擦干汗液, 緊握患者手部, 給患者以心理支持和關懷。幫助患者擦干汗液, 協助患者擺好體位, 盡量使右上肢處于舒適位置, 必要時按摩患者右肩部, 鼓勵患者繼續完成治療。

1.3.2.3 由于疼痛等原因刺激迷走神經可引起惡心嘔吐等胃腸道反應, 本組患者發生惡心嘔吐22例, 囑患者盡量放松,嘔吐時, 注意頭偏向一側, 防止誤吸。觀察嘔吐物性質及量,及時清理嘔吐物, 避免不良刺激。

1.3.3 術后護理

1.3.3.1 一般護理 術后臥床24 h, 進易消化飲食。注意觀察穿刺點有無出血, 嚴密觀察體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度變化。

1.3.3.2 并發癥的護理

1.3.3.2.1 感染 肝膿腫是消融治療后較常見的并發癥,發生率0.14%~2.8%［3］。發生肝膿腫的重要原因是膽道系統的異常, 如存在膽系感染、肝腸吻合等, 另外糖尿病及高齡也是肝膿腫發生的危險因素。治療后的發熱多與腫瘤壞死吸收有關, 在術后第1天出現, 體溫在38.5℃以下, 持續3~5 d,對癥處理后體溫可降至正常。若體溫高于39.0℃, 發熱持續不降或應考慮肝膿腫, 及時進行檢查及時診斷, 給予抗生素治療及補液治療。

1.3.3.2.2 腹腔出血 肝癌患者凝血功能較差, 治療前應改善患者的凝血功能, 嚴格掌握適應證。治療時囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏, 穿刺時避開較大血管。觀察穿刺部位有無出血及血腫。為防止穿刺部位出血, 術后臥床休息24 h, 使用腹帶局部加壓包扎12 h, 常規心電監測, 嚴密觀察患者生命體征, 應重視非發熱引起的心率加快, 若患者出現血壓下降、心率變快、煩躁不安、腹肌緊張壓痛等, 應立即報告醫師處理, 遵醫囑給予吸氧、止血藥物、輸血等治療。同時協助醫師進行CT掃描, 確定出血部位及出血量, 如出血量較大行肝動脈栓塞術轉病房繼續觀察治療。

1.3.3.2.3 胸膈并發癥 腫瘤位置臨近膈肌的患者在穿刺路徑上進行規避穿刺針盡量避免進入胸腔, 在完全無法避免時考慮建立人工胸水, 人工胸水可有效減少膈肌的損傷。術后觀察患者面色變化, 詢問有無胸痛、胸悶、呼吸困難, 監測患者經皮血氧飽和度, 如有異常應立即報告醫生, 協助醫生CT掃描確定有無氣胸發生及程度。術后進行常規胸片檢查, 少量胸腔積氣或積液一般不需處理。對術后呼吸困難明顯者應立即穿刺排氣或胸腔閉式引流。

1.3.3.2.4 膽系并發癥 熱消融治療后腫瘤腫脹壓迫或熱灼傷膽管所致臨床上嚴重的膽系并發癥并不多見, 大部分膽管損傷表現為消融部位膽道狹窄、膽管末端擴張等一般不需特殊治療。嚴重者出現黃疸時, 必要時性經皮膽管穿刺置管引流術。注意患者皮膚、鞏膜、大小便顏色, 觀察患者有無腹痛、腹脹、腹肌緊張。檢測血尿淀粉酶及肝功能變化。發生膽道梗阻置管引流期間加強患者營養支持, 加強口腔護理和皮膚護理, 保持引流管通暢, 觀察引流液顏色、性質和量更換引流袋時注意無菌操作, 防止逆行感染觀察引流液顏色性質和量。

1.3.3.2.5 臨近臟器損傷 最常見的是結腸穿孔。對臨近臟器損傷的預防一是要掌握好射頻消融技術適應證, 尤其是對臨近肝表面、膈頂及有上腹部手術史的病例選擇合適的手術方式。消融后應對穿孔高危人群嚴密觀察有無腹痛、發熱腹膜刺激征。局限包裹穿孔可行保守治療或擇期手術修補治療, 對游離性穿孔應采取積極的外科治療。

2 結果

本組共發生不良反應58例, 其中惡心嘔吐22例, 術后發熱28例, 術中右上腹劇痛2例、右肩部放射性疼痛3例氣胸2例, 肝功能減退1例。

3 小結

瘤內無水酒精注射聯合射頻消融治療肝癌經大量臨床實踐證實是安全有效的, 但腫瘤位于肝門區、腫瘤臨近膈肌及肝功能較差的患者有可能發生嚴重的并發癥。因此充分的術前準備、規范的手術操作、對手術并發癥發生原因充分的認知、治療前采取相應預防措施及圍手術期有效的護理干預對保障手術順利進行、減少手術嚴重并發癥發生有積極意義

［1］楊倩,周曉東.超聲引導下瘤內無水酒精注射增效射頻消融治療肝癌的臨床研究.第四軍醫大學, 2012.

［3］王宇,歐曉娟,王曉明,等.肝細胞癌射頻消融術前肝臟功能評估的意義.臨床肝膽病雜志, 2013, 29(8):573-575.

［3］經翔,陳敏華.熱消融治療肝癌術后嚴重并發癥的預防及處理臨床肝膽病雜志, 2013, 29(8):564-566.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.122

453000 河南省新鄉市傳染病醫院

2014-12-24]