論我國醫師多點執業管理中的法律風險問題

丁曉璐

南方醫科大學人文與管理學院，廣東廣州 510515

論我國醫師多點執業管理中的法律風險問題

丁曉璐

南方醫科大學人文與管理學院，廣東廣州 510515

2009年探索注冊醫師多點執業作為新醫改的一大亮點首次出現，然而在貫徹這一政策的道路上出現了重重阻礙。本研究結合我國醫生與醫院的行政隸屬關系這一特點，綜合分析了醫師執業的自由度與法律風險之間的關系，進而從3個方面對醫師多點執業管理中的法律風險提出建議，即應根據醫師與不同醫院之間的關系而具體化醫療責任分配；結合衛生主管部門、醫院以及公眾的監督對多點執業醫師進行監管；鼓勵通過簽訂競業禁止協議來約束多點執業中的不正當競爭行為。

多點執業；醫療責任；監管；法律風險

醫療行業被認為是一個擁有高技術含量、存在風險、涉及人身健康的專家型職業。為了保障公眾的生命安全，各國普遍對醫療從業者采用不同程度的資格準入和市場許可制度[1]。由于我國人口多、醫療資源分布不平衡、優質醫療資源不足等問題，導致現行的衛生服務制度越來越難以適應人民增長的衛生需求。為了解決上述問題，更好地為人民群眾提供醫療服務，2015年初我國多個衛生行政部門聯合頒布了關于推進和規范醫師多點執業的意見通知，該意見針對多點執業醫師的申請資格、人事管理以及醫療責任等問題提出一些新的探索。這就意味著國家正在努力嘗試打破以前僵化的醫療人事制度，逐步放開對醫療衛生人才嚴苛的執業限制，進一步“解放”醫療從業人員。然而，盡管國家在不斷地調整衛生政策，深化對公立醫院的改革，同時鼓勵社會辦醫，為醫師多點執業提供種種便利。不可否認醫師多點執業已經取得一定成果，但它仍然只是一個看上去很美的政策，要讓其在各個醫院落實下去，帶動優秀的衛生人力資源合理流動起來依舊困難重重。

1 醫師多點執業國內外現狀及受阻原因分析

醫師多點執業是指具有申請多點執業資格的醫生，在其合法的注冊時間內，定期在兩個或兩個以上醫院進行醫療活動的行為。我國目前的多點執業形式一般是指3種：①政府指令下的醫師多點執業，主要是針對于一些突發事件的醫療支援活動；②醫療合作下的醫師多點執業，多見于在一些醫療集團內部的不同醫院流動；③主動受聘下的醫師多點執業[2]，此種形式是醫生私下行為的多點執業，會涉及到較多的民事問題，是本研究的主要研究對象。

關于醫生執業的自由度，各國因其國情有異，制度也各有其特點。很多國家的政府醫院給予醫生執業的自由度很大，例如美國，其國內的醫生更多的是自我管理，他們與醫院簽約和醫院建立伙伴關系，并不歸屬醫院管理。鑒于美國人均醫療資源占有量較多，允許醫療從業者自由執業不僅可以節省醫療成本，而且可以保障醫生的高收入[3]。英國是典型的以國家為后盾的自我管理模式，醫院和醫師是契約關系，只要醫生完成了其規定的工作任務及工作時間，剩余時間完全可以自由支配去其他醫療機構行醫。日本類似英國，采取“四加一”的方式，即每周有一個工作日允許醫師去其他醫院行醫。德國實行醫師的“巡診制度”，大部分的醫療從業者都在兩家以上的醫療機構執業[4]。當然也有部分國家為了規避醫療風險，禁止其國家醫院醫務人員兼職的活動，例如實行公立醫療體制的古巴，所有公立醫院的醫務人員只是領取國家薪水，禁止其他兼職活動。而我國情況較為復雜，有自己的特殊性。我國大城市的人均醫生占有量要遠遠超過小城鎮或農村地區，人力資源配置極不科學，這也是導致醫生“走穴”的原因之一，同時不同等級醫療機構的醫療水平也差距懸殊，現有的醫療格局已經很難滿足我國人民日益增長的醫療需求。為了解決這些問題，國家提出要探索醫師多點執業，然而2009年就提出的改革措施，5年多來卻進展緩慢，其推行效果根據各個試點的判斷并不理想。廣東省屬于首批試點地區，自2010年以來，5年的探索也僅有3800多名醫生申請了多點執業，而且申請了也不一定真的會去踐行，其他省份的情況更是不容樂觀。

前文分析了我國醫師多點執業政策面臨著的重重阻礙，目前，國內在對我國醫師多點執業的研究中，對推行我國醫師多點執業制度受阻現象的原因研究比較充分，比較直觀明了的是對醫師多點執業相關利益的集團分析。利益相關者理論最初用于企業管理，衛生事業管理政策制訂的過程也涉及很多利益相關集團[5]，例如某些潛在密切關系的人群、團體、機構等。一項新政策的出臺會直接或間接地影響他們的利益，因此他們可能會通過各種手段去干預此項政策的制訂和執行，以求盡量能夠達到他們預期的結果。由此，在新的政策制訂和實施前，準確地評估出這些利益集團能夠影響政策的能力，最大化地減少政策實施的阻力是非常必要的。據了解，最大的阻力來自于醫師第一執業醫院以及注冊醫師[6]。而在醫院和醫師顧慮中，醫療糾紛及風險方面的顧慮占65.5%；擔心原單位阻撓的占60.6%；擔心晉升、職業發展會受到不利影響的占45.9%[7]。醫院和醫師作為多點執業政策的最終實踐者，他們對于醫師多點執業這一政策最終能否落到實處是至關重要的。由于目前出臺的政策文件和部門規章之間存在諸多矛盾，導致在政策適用以及法律運用方面難以實現內在的協調，這意味著醫生在多點執業過程中將面臨許多的法律風險。

2 醫師多點執業所涉及的法律風險問題

目前國內公立醫院的醫生還是以“單位人”的形式執業，公立醫院負責發放薪酬、繳納社保，同時也掌握著醫生的檔案、人事關系、后續教育、職稱晉升等，每個醫生只歸屬一家醫院管理，醫務人員與醫療機構之間的關系相對簡單。一旦實施多點執業，醫生同時在多個醫療機構從事醫療活動，這將會涉及到更多的法律風險問題。例如醫生與多個醫療機構的權利義務關系、醫療責任分擔問題、醫療機構之間的競爭問題以及醫療機構、醫師和醫療保險機構三者之間的關系等等。從司法理論的角度審視，本研究的主要研究對象是多點執業醫師與其執業的醫療機構之間的法律關系，尤其是其中的醫療責任怎樣合理的分擔問題，其間部分會涉及到一些患者、醫院與醫師的關系。希望能為醫師多點執業的實踐探索提供一些基礎。

2.1 多點執業中醫療糾紛責任承擔風險問題

按照以前的醫師執業模式如果發生醫療事故和糾紛，根據《侵權責任法》的過錯責任原則，只要是醫療從業者有過錯的，均由醫院先對患者進行賠償。如今，人民的維權意識日益增強，而多點執業醫療安全度卻在降低，國家在立法層面對規范多點執業法律風險如何分擔方面還尚有欠缺。這樣的話一旦多點執業過程中出現醫療事故，多點執業醫療機構和醫務人員之間責任無法界定，如果醫療機構為了保全自己的經濟利益和信譽，將責任全部推脫給醫師，無疑會對多點執業醫師的職業生涯造成重大傷害，同時也會打亂正常的醫療秩序。雖然為了盡量減少醫療事故的發生，國家對可以申請進行多點執業的醫師資格進行了限制，規定其必須具有中級以上專業技術職務任職資格，并從事同一專業工作滿5年。但也正是因為如此，目前國內可以多點執業的醫師大多是大型綜合性醫院的骨干醫生，他們原來的工作本就繁重，多點執業只能擠占休息時間去超負荷工作，這在無形中提升了醫療風險，并且我國法律目前并沒有明確規定醫師和多點執業醫院在多點執業中出現的醫療糾紛責任要如何分擔。隨著醫師多點執業政策的不斷推進，醫療責任如何分擔的問題尤為迫切。

2.2 多點執業后醫療機構對醫師的監管風險問題

首先是醫院對多點執業醫師的內部控制問題。自2009年來，我國多點執業政策放寬了醫師的執業范圍，醫師最多可以在3家醫療機構執業，但目前，與醫師多點執業相對應的人事制度改革尚未實質性的實施，使得多點執業醫師薪酬、社保、考勤和績效考核等一系列問題受限[8]。醫師多點執業后，醫生自由度增加，不再局限于一個醫療機構，舊的對醫療從業人員的規制已不再適用多點執業現狀，需要做出調整。再加上醫療機構中也會出現一些人事變動，給醫療機構帶來一定的管理壓力。還有一個重要的問題就是多點執業中如何有效地控制醫療質量。醫生在原醫院有熟悉的人員配備以及配套設施，對工作環境也比較適應，這種情況下醫療質量會相對穩定，控制起來也相對輕松。一旦這些醫生離開習慣的工作環境，去一些陌生的醫院或者醫療資源較欠缺的醫院多點執業，發生醫療糾紛的風險就成倍的提高了，這時候原單位的監管就起不到什么作用，而新的執業醫院在配套設施方面還相對欠缺，致使醫療質量得不到保障。其次是衛生行政部門對其的監管問題。衛生行政部門對醫師的監管主要是實現醫師管理法制化，其核心內容是管理規則的制訂與執行[9]。醫生多點執業后，醫生可以在不同地區同時執業，但是不同地區的規章制度可能會有不同的管理模式，而不再是僅僅受某一政策或制度的約束，實際上是在無形中增加了衛生行政部門對多點執業醫師的監管難度。還有一個需要注意的問題，由于衛生行政部門目前對醫師多點執業管理的不規范，多點執業醫生的部分收入成為了稅務部門監管的“盲區”，相關資料顯示，多點執業醫師具有利潤最大化傾向[10]，至今還沒有多點執業醫師主動到稅務機關繳納所得稅的情況。由此可見，國家的稅收也會因多點執業行為而部分流失，衛生行政部門監管面臨巨大挑戰。

3 其他法律風險問題

醫師多點執業中的不正當競爭問題。關于這個問題我國雖在多部法律中對競業禁止做出明確的規定，但在醫師多點執業中，競業禁止卻是非常隱蔽的，主要是指為了私利轉移患者以及診療中的獨特技巧，培訓泄密。因為醫生同時在多個醫院工作，這就為別有目的地轉移患者打開了方便之門。除此之外，還有一種“搭便車”的行為，即非法使用公立醫院的資源去謀取私利。這也構成了典型的收入再分配遞減（來自低收入患者和納稅的收入較高的醫生），比起那些只在一家醫院工作的醫務人員，這樣的機會給多點執業醫師提供了成本優勢。因此，在公立醫院搭便車會破壞私立醫院供給系統的健康發展，就像在許多中歐和東歐國家一樣，這有可能導致更高的總體醫療成本。這種現象類似于公司董事所為的“自身交易”和“競爭經營”，將造成惡劣的“吸脂效應”[11]。不僅嚴重損害醫院和患者的利益，而且會阻礙醫療衛生市場的健康發展。關于醫療技術泄密問題，盡管我國專利法明確規定對疾病的診斷和治療方法不授予專利權。但是部分醫療機構對某些配方、一些自創的醫療方法還有一些特別的管理流程等還是有保密需要的。根據我國《反不正當競爭法》第十條的有關規定，醫院擁有的部分技術秘密是受法律保護的。實行多點執業過程后，醫生將在不同地點輪換工作，這種保密意識會降低，有時可能不自覺地就違反了競業禁止的規定，醫療技術泄密也無法保障。

4 防御醫師多點執業法律風險的對策

4.1 多點執業中醫療糾紛責任承擔

醫療事故的責任如何分配，理清醫生與第一執業地點以及其他執業地點的人事關系是關鍵。關于這個問題雖然國家頂層設計提出醫師應與第一執業地點簽訂聘用合同，與擬多點執業的其他醫院分別簽訂勞務協議，在這些合同（協議）中明確權利義務及醫療責任，但其仍沒有給出具體的實施措施。基于我國正處于醫療市場的轉型期，本已經探索認為，目前來說，最符合我國醫療衛生市場發展的組合形式是：多點執業醫師與第一執業地點是勞動關系，與其他的執業地點應視為不同科室的執業特點進行區別對待。

所謂勞動關系是指勞動者與用人單位之間在勞動過程中的一方提供勞動力，另一方支付相應報酬的社會關系[12]。其特點是：勞動主體之間不僅存在財產關系，即經濟關系，還存在著人身關系，即行政隸屬關系。我國2010年頒布的《2010～2020年深化干部人事制度改革規劃綱要》中提到：要破除事業單位目前實際存在的人員事業編制，鼓勵醫生與醫院簽訂聘用合同，把優質的醫療資源從“單位人”的人事制度中解放出來。隨著我國不斷推進的醫療機構的管理體制和人事制度的改革，本研究經過綜合分析多個專家學者的研究成果發現，多點執業醫師與第一執業醫院建立勞動關系會比較恰當。因為我國醫院管理一直采用的是傳統的人事管理制度，即醫院對醫師的錄用、提升、調動、離退等有完整的管理權限。雖然我國現階段醫生和醫院的關系正在向人事代理制度轉變，但是畢竟，醫生大部分仍隸屬原醫院管理，即使其獲得多點執業的資格，其與原單位的關系也較與其他執業醫院相對穩定。所以綜合來說，多點執業醫師與第一執業醫院建立勞動關系比較恰當。鑒于不同科室的醫師工作形式和工作時間的不同特點，多點執業醫師與第二、第三執業醫院的關系應區別對待。一般來說醫院的外科、婦科以及門診等科室醫生的工作具有專業性強、不連續、無規律和靈活多變等特點，這就比較適用《合同法》中的雇傭合同，即以直接提供勞務為目的，合同的標準是提供勞務，雇員只要提供了勞務就有權獲得報酬。而醫院中醫技檢驗科室具有重視成果輕勞務、要求檢驗成果必須符合要求的特點，再加上這些檢查科室的儀器設備一般比較昂貴，而資金不足的醫療機構因買不起而無法進行相應的業務，因此這些科室的醫生與多點執業的醫院建立承攬關系最為恰當。最后再說到委托合同，委托合同是一種基于雙方信任而建立的法律關系，是比較有代表性的勞務給付合同。在醫師多點執業中，主要是指政府指令下的醫療援助活動以及醫療集團內部醫生的流動，這些活動是在互相信任的基礎上進行的一種援助活動[13]。

所謂醫療損害責任主要是指醫務人員因過失造成患者人身損害的，應當承擔的以賠償為主要方式的侵權責任[14]。但是這并不意味著發生事故之后，行為主體就一定要承擔責任，只有是由于醫療從業人員的過失對患者造成損害結果的，才應該由其承擔醫療侵權責任。無論如何，需要明確的一點是，醫生都是代表醫療機構對外執業的，醫療侵權責任首先應由醫療機構承擔，其后依據醫院與醫生的關系性質進行內部分配（追償）[15]。隨著社會經濟發展，人們越來越多地關注自己的醫療權利，再加上多點執業從業人員會在自己不熟悉的工作場所執業，其面臨的醫療風險上升，而承擔這種風險的能力卻并未增加。我國近年的立法，在現有的法律保障基礎上逐漸引入了社會救助基金機制和責任保險制度[16]。這不僅可以提高醫院或醫生的賠償能力，為患者的利益提供更多的保障，同時也為醫生申請多點執業增加信心。另外，多點執業醫師與每個執業地點都必須簽訂勞動合同（協議），一旦發生醫療事故后，在醫療機構與醫生進行醫療侵權責任內部分配時，就可以依據其所簽訂合同中的相關條款。考慮到侵權責任法能否具體執行下去往往取決于侵權人的賠償能力，因為如果侵權人無力支付，這無異于一紙空文[17]。而且由于多點執業的醫生與部分醫院是合同關系，有些情況下醫生很多時候要自己承擔賠償責任，為了確保醫療受害者能夠得到賠償，為多點執業醫師購買醫療責任保險是有效的解決辦法。綜合比較后比較可行的購買方式有兩種：①由多點執業醫生個人購買醫療責任保險，這種保險的標準必須包括其在任何一家其注冊的醫院執業過程中可能引發的醫療損害責任；②由醫院為其員工集體購買，這在一定程度上可以減少以往醫生非法“走穴”的同時，既提高了多點執業醫生的合法收入，也增強了其面對醫療風險的賠償能力，保障了醫療市場的健康快速發展。

4.2 多點執業醫師如何監管

關于多點執業醫師的監管問題，本研究認為主要可以從3個方面進行監管：①衛生行政部門對積極申報多點執業醫師的宏觀管理；②多點執業醫師第一執業醫院進行內部控制；③患者及家屬的監督即公眾的監督。衛生行政部門應從宏觀上去統籌衛生人力資源的配置，實現醫師管理法治化。首先是制訂管理醫師的政策規則并依法執行下去，引導優秀的醫療衛生人才去醫療資源相對短缺的醫療機構多點執業，緩解當前基層人民“看病難、看病貴”問題，順應我國醫療衛生體制改革的趨勢。其次，制訂科學的考核機制，建立醫師職業生涯的各項評估指標，由醫師協會進行定期量化測評，連續兩次測評不合格，則取消其多點執業資格，充分保障患者享受的醫療質量和安全問題。此外，各地衛生行政部門還應因地制宜，制訂符合當地情況的多點執業醫師管理辦法，例如如果在醫療環境較差，或者醫療資源較缺乏的衛生機構多點執業中進行較復雜的手術，還應對其風險進行評估，超出一定范圍就禁止多點執業[13]。而對于醫療機構對多點執業醫師的內部控制，主要應體現在控制醫療質量方面，充分發揮醫療機構作為管理方的人力資源管理職能。建立科學的薪酬制度和人事選任機制，由于醫師多點執業后，醫療安全無法有效地控制，這就需要第一執業醫療結構制訂相應的分類管理規章，兼職和全職的醫師在工作時間、工資、績效考核、獎金福利等方面理應有所不同，因為兼職醫師要在其他醫院執業會獲得相應收入，其在原單位的工作量和薪酬可以適當降低。總之，醫療機構應為在其醫院兼職的醫師制訂特有的管理方法，解決兼職醫師的后顧之憂。最后說到公眾對多點執業醫師的監督，一般是患者及家屬對醫生的監督，這個方面關鍵是要建立起完整的每一個多點執業醫師的個人聲譽機制，并且把它作為醫師考評的一個重要指標。同時發揮醫生協會在評價醫生上的主導地位和作用，充分運用現代信息技術，建立一個關于醫生的綜合信息管理系統，這個系統能夠實現跨部門、跨區域、多層次的聯合管理，最大限度地提高管理效率，同時提供適合于不同對象的信息查詢服務，提高醫師信息的利用效率，特別是信息披露的方式，既方便患者在享受醫療服務的過程中的信息獲取，同時也可以鼓勵醫生為了維持個人聲譽，自覺提高依法執業意識，緩和由于信息不對稱而造成醫患之間的地位不平等。

4.3 關于醫師多點執業中不正當競爭問題

醫療衛生行業是關乎人民切身利益的特殊行業，這在各國立法上并沒有分歧，但是在對醫療從業者的競業限制程度上略有不同，總的來說對醫生的不正當競爭問題，世界上主要有兩種做法：①有些國家法律直接規定醫療從業人員的競業禁止協議是無效的，因為醫療行業是關乎公眾生命健康的特殊行業；②另一部分國家則認為應尊重當事人意思自治，醫院在有權跟雇員簽訂競業禁止協議規定合理的因素，但不得違反法律規定。我國一直非常重視人民大眾的利益，對醫療從業者嚴格規制流動，因而造成了對醫療行業不正常競爭的長期忽視，現在醫師的流動性日益增大，給醫療行業的不正當競爭也帶來了便利。本研究借鑒國際上部分國家對此問題的規定，在綜合考慮醫療機構的利益、患者的自由選擇權以及醫療從業者執業自由的基礎上提出建議，我國衛生行政部門應根據一些合理因素制訂一個簽訂競業禁止協議的范圍，例如醫療機構的患者信息、以營利為目的地轉移患者以及第一執業地點在醫師培訓中的一些獨特技巧等，同時國家要在這方面提供立法支持，制訂可有效執行的法律法規給予保護。

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Legal risk problem in the management of multi-sited license of Chinese physician

DING Xiaolu
School of Humanities and Management,Southern Medical University,Guangdong Province,Guangzhou 510515,China

Multi-sited license;Responsibility for healthcare;Supervision;Legal risk

R197.32

A

1673-7210（2015）11（c）-0137-05[Abstract]Exploration of multi-sited license of physicians was first surfaced as one of the highlights of the new health care reform in 2009.However,in the following years the implement of this policy was not smooth.The study was to comprehensively analyse the relationship between freedom and legal risks among physicians,combining with the unique administrative relationship between doctor and hospital in china,and to put suggestions from three aspects of the legal risks of multi-sited license in the management：according to the relationship between physicians and different hospitals,to specific medical liability distribution;to supervise multi-sited licensed physician,combining the supervision of health authorities,hospitals and public;to encourage to restrict unfair competition behavior of multi-sited license by signing a non-compete agreement.

2015-07-03本文編輯：趙魯楓）

丁曉璐（1989-），女，南方醫科大學2013級社會醫學與衛生事業管理專業在讀碩士研究生；研究方向：醫院管理。