基于中藥學專業《臨床中藥學》課程的教與學思考

王建

基于中藥學專業《臨床中藥學》課程的教與學思考

王建

以培養目標為準則、執業需求為宗旨、大綱為指導，總論以中藥性能、功效、配伍理論、合理用藥理論為主導，輔助認知影響中藥作用的因素；各論以中藥功效為核心，“性-效-用”為主線，采用歸納比較，層層推進，縱橫關聯，融會貫通，構建綜合教學模式，并為指導中藥學專業類學生正確把握該課程的學習方法提供參考。

中藥學專業；臨床中藥學；教與學

國家教育部及各高校非常重視教學改革。近年來，在教材建設、教學模式、教學內容等改革方面有不少特色，取得了長足進步。當前，教育工作者尤為關注不同專業方向的教材建設、教學內容、教學模式改革。依據不同專業的教學大綱和執業特點，改革教材和教學內容，培養合格人才，提高教學效果和質量，也是當今社會發展的需求?，F今，已有專門供中藥專業使用的衛生部“十二五規劃教材”《臨床中藥學》（人民衛生出版社，2012，06）[1]。該教材即基于中藥學專業的培養目標，以執業需求為宗旨，圍繞中藥學專業的教學大綱和執業特點而編寫。誠然各論收載390味常用中藥，涉及內容繁多，學記有難度[2]，如何把握好教材內容主次，融會貫通[3]，因材施教，有效引導學生準確認知和把握中藥學總論和各論的知識構體，培養適應社會需求的應用型創新性中藥人才，一直是筆者關注和思考的問題，也是撰寫本文的初衷。

一、總論教與學要點

（一）以中藥基礎理論為核心

中藥基礎理論主要涵蓋中藥性能理論、功效理論、配伍理論和用藥理論，是指導臨床用藥實踐的重要原則[4]。中藥專業學生所學習的主干課程，均需要在中醫藥理論指導下加以認知和理解，故中藥基礎理論也是本課程的重點和難點。

1.中藥性能

即指四氣、五味、升降浮沉、歸經等，是中藥藥性理論的核心。各種性能的含義、內容及所示效用、確定依據以及臨床意義等，也是執業應試的核心和重點。

任何事物具有兩面性，四氣、五味也不例外。四氣以“療寒以熱藥，療熱以寒藥”的總則，即“定寒熱之性”，理解和認知“寒涼性表示藥物具有的作用”和“溫熱性表示藥物具有的作用”的同時；也應理解其有不良效應，如溫熱性有助火、傷陰、耗氣等不良作用。五味是反映中藥在“散斂補泄”等方面“定能”特性，各味一方面呈現治療效應特征，用之不當也會呈現不良反應。如辛能散、行，又可耗氣；苦能泄、能燥，但其又可傷陽；酸和澀味均能收斂固澀，也可斂邪；甘味能補虛和中緩解，但有膩膈、滿中等不良作用?；诓涣夹?，故使用注意內容也可依秩推測，不必死記硬背。

升降浮沉是藥性理論中“定向”的概念，反映藥物作用趨向性的一種性能，可結合中藥功效術語的表達加以辨識。理解升降浮沉“趨向”性并非一成不變，可因炮制、配伍加以改變。歸經是“定位”的概念，是反映藥物作用部位、作用范圍的一種性能，重視歸經理論提高臨床用藥的準確性，對指導臨床用藥具有重要的意義，認知其理論基礎最為關鍵。

2.功效理論與配伍理論

（1）功效理論：是認知中藥作用的重要基礎理論。近年來，大多數中藥學教材納入了該部分內容，注意分析功效的分類及分類相對性問題；關注功效與主治的關系，“性-效-證”的內在聯系。

（2）七情配伍：是指單行、相須、相使、相畏、相使、相惡、相反配伍關系。各情的含義，注意區別相須與相使、相畏與相殺、相惡的關系與區別。

3.安全用藥理論

安全用藥是國內外人士廣泛關注的重要問題。早在《神農本草經》序例明確指出了“有毒無毒”概念；并提出了“勿用相惡相反者”，“若有毒宜制，可用相畏、相殺者，不爾，勿合用之”等控毒思想和用藥禁忌理論。概括而言，其主要包括了中藥的有毒無毒和用藥禁忌理論。

（1）中藥“有毒無毒”：其是一個相對概念，教學過程中注意區別古今“毒”、毒性、毒藥等基本概念內涵；關注毒性的普遍性和相對性問題，分析產生毒性的原因和影響因素。

（2）用藥禁忌：在中藥應用過程中，特別注意配伍禁忌（十八反和十九畏）、妊娠禁忌（原則）、病證禁忌及服藥時的飲食禁忌等安全用藥思想和理論，以確保臨床用藥的安全性。注意區別“相畏”與“十九畏”之“畏”的內涵。

（二）影響中藥作用的因素

綜合認知中藥在實際應用過程中，受諸多因素和環節的影響。

1.中藥品質要素對中藥質量的影響

中藥的品種、產地、采收、貯存、炮制是否合理、恰當，直接影響中藥材的內在質量，進而影響用藥安全性、有效性。中藥學專業后期課程會具體涉及相關內容，在本課程中，僅希望學生充分理解上述各個環節因素對臨床用藥會帶來影響。重點關注中藥的炮制目的、影響中藥用量的因素。

2.中藥應用方式對中藥作用產生影響

在臨床用藥過程中，辨證是否正確、配伍是否恰當、用法用量是否準確、療程是否合理規范等等因素均可對中藥作用帶來影響，進而影響臨床用藥的安全性、有效性。學習時應重點關注配伍、用藥禁忌及影響劑量的因素。

（三）代表性本草專著

學習歷代本草專著的發展歷程，是為了讓藥學類學生充分理解中醫藥在中華民族的繁衍昌盛中所發揮的重要作用。該部分需關注《神農本草經》、《新修本草》、《證類本草》、《本草綱目》、《本草綱目拾遺》、《中華本草》的最顯著學術貢獻及價值，著作特點及區別點；代表性本草專著的成書年代、作者、載藥味數及新增藥味。

二、各論的教與學解析

（一）章節概述要點

臨床中藥學各論各章節是以功效分類。每單元概述包括該類藥的含義、功效與主治病證、性能特點、配伍應用以及使用注意五個方面，少數章節還涉及分類，主要介紹共性。含義是每章的要點和核心，是對該類藥功效與主治病證的高度概括；功效與主治則是對含義的進一步深化。有的類別主治病證較為簡單好學，如解表藥、瀉下藥、化濕藥、消食藥、驅蟲藥、行氣藥、溫里藥、安神藥、開竅藥；而有的主治病證稍顯復雜，較難學，如清熱藥、祛風濕、利水滲濕藥、活血化瘀藥、補虛藥、收澀藥的主治病證，盡可能結合病因病機，予以詳解，也是學生需要充分理解、學習記憶的內容。配伍應用，雖然不是中藥學專業學生重點掌握的內容，但有些章節的配伍具有特殊意義，故需特別關注。理解清熱藥配生津養陰藥；瀉下藥、化濕藥、消食藥、化痰藥、活血化瘀藥配行氣藥，驅蟲藥配瀉下藥，化痰藥配止咳平喘藥、健脾藥，收澀藥配補虛藥的基本原理和意義。還需關注瀉下藥、驅蟲藥、活血化瘀藥、開竅藥、收澀藥、攻毒殺蟲拔毒化腐生肌藥的使用注意。

（二）基于分類探尋功效規律

1.掌握功效

在教與學過程中，各論中藥掌握、熟悉、了解三級要求中，均提示把握功效。故針對具體章節具體中藥，應以功效為核心[5]，除把握本章節共有功效外，需進一步探尋兼有功效的次共性及其規律，比較、鑒別學習記誦，可提高效率。比如解表藥均能發散解表，有根據性能、功效與主治，分為發散風寒藥和發散風熱藥。發散風寒類中藥，均有發散風寒共有功效，其中麻黃、香薷均兼能利水消腫；紫蘇、生姜兼能解魚蟹毒、止嘔；羌活、防風、藁本、蒼耳子均兼能祛風濕、止痛；細辛、白芷、蒼耳子均兼能通鼻竅、止痛等等。依據兼有功效，抓住次共性，再區別個性特征，可達到執簡譯繁，避免平鋪直敘式的繁瑣講解，也可減輕記憶負擔。同理，其他章節亦可依此類推。

2.上推下聯

以功效為核心，上推性能，下聯主治，關聯配伍及用法，是講授和學習臨床中藥學的重要方式。如解表藥中的麻黃，具有發汗解表功效，推聯主治風寒表實無汗證（其味辛，性溫）；又能宣肺平喘，主治多種喘咳之證（主歸肺經）；還能利水消腫而主治水腫兼表證（歸膀胱經）。依據功效，可以推出大多數藥物的主要性能，也可下聯到主治病證；為增強發汗之力，主治表實無汗，常與桂枝相須為用，生用發汗，蜜炙平喘，均與功效相關。

3.橫向關聯

一味中藥具有多種功效。除關注章節內相似功效藥物的歸納對比外，各章節之間功效相似的藥物有必要綜合比較學習，方可全面掌握。

通常以歸經為線索，橫向聯系予以歸納比較。能清肝明目的中藥頗多，如桑葉、菊花、秦皮、車前子、決明子、木賊等等；能潤腸通便的藥物有火麻仁、郁李仁、決明子、蘇子、杏仁、當歸、肉蓯蓉等；能疏肝理氣（解郁）的藥物有柴胡、薄荷、香附、青皮、川楝子等等，歸屬不同章節。

再如生姜、蘆根、黃連、廣藿香、砂仁、豆蔻、高良姜、半夏、竹茹、枇杷葉均能止嘔；黃連、車前子、葛根、菟絲子、五味子、赤石脂、芡實、金櫻子等均能止瀉，應注意區別各自發揮作用的原理有所差異。

4.名稱相近藥的功效比較

在《臨床中藥學》教材中，京大戟與紅大戟，五加皮與香加皮，川牛膝與懷牛膝，北沙參與南沙參，紅花與西紅花等藥物的植物來源各異，尤其應當注意各自的功效或主治病證的側重點。此外，橫向比較蒼術與白術、生地黃與熟地黃、桃仁與杏仁等功效異同。

（三）“性-效-用”特征為主線

講授和學習各論中藥，除了以功效為核心之外，還當關注藥物在性能、功效、應用方面的一些特殊性，即以“性-效-用”特征為主線，以強化知識點。

1.藥性特征

桂枝既走表發汗，又走里溫經的藥；續斷的性能特點為補而不滯，苦辛行散，甘溫能補，補中有行，兼能澀斂。此外，附子、肉桂、川芎、當歸、黃芪等要求掌握的藥物性能特點也當結合功效主治加以記誦。

2.功效與主治特征

（1）功效特征 土茯苓“解汞毒”，牛膝“引血（火）下行”分別是其僅有的特殊功效，易掌握。再如葛根解表退熱、舒緩筋脈而“解肌”，梔子善清泄心火、以及三焦之火，黃柏善瀉腎中相火而退虛熱，凡此等等，為其特征。

（2）主治特征 白芷善治陽明經前額頭痛，葛根善治頭項強痛，黃連善治濕熱瀉痢，黃芩善治肺熱咳嗽，牡丹皮善治無汗骨蒸，地骨皮善治有汗骨蒸，土茯苓善治梅毒濕瘡，魚腥草善治肺癰，大血藤、敗醬草善治腸癰，大黃善治胃火牙痛，半夏善治臟腑濕痰病證等，均為主治特征，尤當特別關注。

此外，注意歸納能治肺熱咳喘的藥物有黃芩、魚腥草、石膏、知母等；能治胃火牙痛的藥物還有有黃連、石膏、牛膝等。

3.應用特征

主要指中藥在具體應用時，對其用法用量、使用注意的一些特殊要求，否則會影響臨床用藥的安全性和有效性。

（1）特殊用法 如柴胡，生用兼能解表，醋制能增強止痛功效；大黃瀉下生用開水泡服，入湯劑不宜久煎；雷丸含蛋白酶不耐熱，故宜入丸散等。

（2）特殊用量 依據有的藥物特性和用藥目的，部分藥物劑量特殊變化內容當關注，如檳榔驅絳蟲、苦楝皮驅蛔蟲的成人1日劑量；成人內服麝香、冰片的用量，馬錢子的內服劑量等。

（3）特殊使用注意 朱砂、細辛、輕粉、斑蝥等藥的使用注意。關注“十八反”、“十九畏”具體藥物的配伍禁忌。

（四）常用藥對的配伍意義

特殊藥對在臨床用藥過程中具有特殊的配伍意義。關注麻黃配桂枝，麻黃配石膏，桂枝配白芍，石膏配知母、柴胡配黃芩，黃連配木香，附子配干姜，橘皮配半夏，薤白配瓜蔞，黃芪配柴胡、升麻，當歸配黃芪等藥對的配伍意義。

綜上，除教與學注重前述幾大要素外，教與學過程中，以多媒體教學為基礎手段，結合中藥飲片初步辨識、PBL[6]或模擬藥房等多種教學方式，以激發學生的學習興趣，鍛煉學習能力，為培養社會需求的中藥學人才服務。

[1] 王建,張冰.臨床中藥學[M].北京:人民衛生出版社,2012.06

[2] 王奇君,王春暉,于海食,等.《臨床中藥學》教學方法初探[J].黑龍江醫藥,2011(4):583.

[3] 周鵬,田栓磊,金華,等.臨床中藥學教學改革的幾點思考[J].中醫教育,2010,(5):47.

[4] 黃芳.臨床中藥學的教學體會[J].中國中醫藥現代遠程教育,2010,(4): 66.

[5] 楊敏,張廷模,陳勇,等 .以功效為核心的《臨床中藥學》教學法[J].光明中醫,2010,(12): 199.

[6] 方玲,金華,周鵬. 基于PBL的臨床中藥學實訓教學改革探討[J].長春中醫藥大學學報,2011,(3):176.

（責任編輯：蔣淼）

G642.41, R28

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四川省2011年度“ 高等教育質量工程”改革課題(2011-659)；成都中醫藥大學“中藥學專業綜合改革”課題

成都中醫藥大學藥學院 四川省中藥資源系統研究與開發利用重點實驗室—省部共建國家重點實驗室培育基地，四川 成都 611137

王建，教授，博士生導師，從事中藥理論與應用研究 Email:jianwang08@163.com

2014-10-28