侯建明委員:實現醫改的“中國式突圍”

文圖/《中國醫藥導報》記者 王 霞

侯建明委員:實現醫改的“中國式突圍”

文圖/《中國醫藥導報》記者 王 霞

醫療保障是一項重大的民生工程，醫改更是一項幽及全民的事件，同時也是一個世界性難題，需要聚集全人類的智慧和努力。早在2012年，李克強總理即在《不斷深化醫改推動建立符合國情幽及全民的醫藥衛生體制》一文中指出，“著力建設覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，繼續探索醫改這一世界性難題的中國式解決辦法”。經歷了多年的探索，“中國式辦法”逐漸清晰，其根本就是堅持將基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，政府醫療衛生機構是提供該公眾產品的公益性載體。在此前提下，政府對非基本醫療市場進行必要的監管和調節。但不可否認，即便政府每年都在大幅提高對醫療基金的財政補貼，社會對醫改成效的懷疑始終存在，醫改的任務遠沒有結束。

在今年的全國“兩會”上，全國政協委員、福建省立醫院內分泌科主任侯建明建議：運用“中國式辦法”破解上述難題，探索一條符合中國國情、具有中國特色的醫療改革之路。

建議制定《基本醫療衛生法》

侯建明委員表示，我國人口眾多，尤其近年經濟飛速發展，流動人口逐年增加，而患大病、重病、慢性病的家庭，醫保異地報銷個人負擔重、手續繁瑣、報銷周期長等問題成為很多異鄉人的 “心病”。因此，各地方政府應當完善異地務工人員、非公有制經濟組織從業人員、大學生和困難人員等重點群體的參保工作。健全重特大疾病保障制度，全面開展城鄉醫療救助、異地就醫的“一站式”結算服務。建立完善異地就醫協作管理機制，推進社會保障卡“一卡通”應用，探索異地就醫憑卡結算更為便捷的服務途徑。早日實現醫保報銷的“全國漫游”將是實現大病、重病醫保的堅固基石。

城區大醫院門庭若市、供不應求，基層鄉鎮醫院病患稀少、資源閑置，此類看似矛盾的現象在中國比比皆是。2014年10月9日，國家衛計委已在新聞發布會上提出，分診醫療改革的思路、目標已建立，然而，具體的路徑、可操作的細節仍令人懸懸而望。

侯建明認為，落實分級診療的核心，在于解決醫療資源過度集中的問題。基層醫療資源匱乏，無法保證醫療質量，患者自然都向大醫院集中。因此，“強基層、強人才、強全科”方為解決之道。政府應當進一步強化“小病不出社區”的觀念，并強調大醫院 “收治急危重癥、疑難病癥和人才培養”的定位。在此基礎上，齊全基層機構的藥物資源分配，加強以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設，按人才的層級、能力和貢獻來確定薪酬，提高基層醫療衛生人員收入，積極引導優秀人才到基層服務。要將資源配置、人才輸送、財政投入、政策扶持等方面先向基層傾斜，不僅要讓人才“下得去”，更要“留得住、能發展”。切實完善基層、鄉鎮醫療衛生機構中高級以上醫療人員的配置，真正解決基層資源缺乏的短板，鞏固公共衛生服務和基本醫療的“網底”。

侯建明主任還認為，應構筑醫患信任，讓醫務人員的勞動價值得到合理體現。2013年年底，國家衛計委制定了《加強醫療衛生行風建設“九不準”》；2014年，國家衛計委出臺規定，全國二級以上醫療機構，患者住院24小時內，需由經治醫師和患者溝通簽署不收送紅包協議；但勞動得不到合理體現，再加上人情等原因，是紅包盛行的重要原因，也凸顯了醫患信任的削弱。杜絕紅包還應在根上動刀下猛藥，在重建醫患信任、提高醫生收入的同時，嚴懲收受紅包行為。醫患關系是一種生命健康委托關系，而非簡單的經濟或消費行為，只有讓醫生的經濟收入和社會地位高于其他行業，才能承擔起重大的信任委托。

據此，侯建明委員建議以衛生立法推動體制改革。隨著醫改向“深水區”推進，法律護航作用日益凸顯，制定一部《基本醫療衛生法》鞏固改革成果，并推動、引領和保障醫改向縱深發展，意義重大。科學立法更具引導性，同時提高了醫改舉措實施的可操作性，通過立法探索一條符合中國特色社會主義本質特征的社會事業的改革道路。

落實醫師多點執業政策

侯建明委員認為，“多點執業”是醫療模式轉變的必然規律，它不僅能夠方便老百姓就醫，還能讓醫生獲得合理報酬，從而穩定醫師隊伍。

他介紹說，今年福建省衛計委網站上發布的《醫師多點執業問卷調查》顯示，九成醫生選擇了愿意到其他醫療機構開展診療服務。近期國家衛計委等五部委聯合印發的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》中，對于醫師多點執業作了更為詳盡的規定。《意見》明確表示，多點執業的醫師應當獲得第一執業地點醫療機構的同意，取消了征求意見稿中“醫師申請多點執業，應當征得其第一執業地點醫療機構‘書面’同意”的內容；還提出第一執業地點醫療機構應當支持醫師多點執業并完善內部管理，不能因醫師多點執業而影響其職稱晉升、學術地位等。在醫療風險防范等方面，《意見》支持醫療機構和醫師個人購買醫療責任保險等醫療執業保險。這都意味著醫師多點執業門檻降低，未來更多醫師將從公立醫院中獲得“解放”。

侯建明委員介紹說，目前，醫師的多點執業政策才剛拉開序幕，雖然相關政策都在逐步放寬，但實施起來依然存在諸多困難：首先，多點執業雖然無需單位書面同意，但需要第一執業單位的知情、“同意”，這在給醫師靈活性的同時，也給了院方很大的彈性。作為醫療機構，醫院要給醫生發工資，醫院要生存，則需要醫生給醫院帶來收入。很多病人都是奔著醫生而來，但醫生的多點執業，勢必造成病人的分流，極有可能對第一執業地點的醫院造成損失。從此來看，院方不一定輕易放人，醫師想多點執業也很困難。其次，在醫療行業，品牌醫院才能造就品牌醫生，平臺的重要性遠勝于個人。大型醫院才可以享受到的重點科研項目、職稱等，一旦申請多點執業，是否可能招致醫院的質疑或反感、使獲得這類資源的機會大為減少，仍是許多觀望多點執業政策的醫師心中的疑惑。第三，目前許多大醫院的醫師都在超負荷工作，時間、精力都十分有限。其實，縱使歐美國家允許醫師自由執業，也實行了嚴格限制。英國的醫師一般實行“四加一”模式，即一周之內，醫師在本院工作四天，剩下一天可以到其他醫院執業，總工作時長依然是五天，對醫師體力不會有太大考驗。而我國目前尚無類似政策，多點執業的展開或因利益驅動，致醫師需花費工作日以外的時間進行而過度疲勞。第四，《意見》鼓勵醫師到基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區和其他有需求的醫療機構多點執業，可是沒有說怎么引導。第五，多點執業之后，醫師在聘用醫院一旦出現醫療事故，誰來擔責難以劃定。醫生擔心增加醫療風險責任，一定程度上影響了多點執業的積極性。

方向雖好可執行不易，使得多點執業這一政策“叫好難叫座”。針對這一現狀，侯建明主任表示：多點執業的根本為 “自由執業”。目前，自由執業已經成為國際主流模式，而我國的醫生大部分卻還束縛在單位的“籠子”里。世界上絕大多數國家的醫師都是自由執業者。醫師作為一種衛生醫療資源，不應僅是某一個醫院的專屬，應逐步改變醫師與醫院的依附關系，讓醫師回歸自由執業的本性。允許醫師多點執業，實質上是將醫師推向市場，更考驗醫師的醫德和技術。市場這只無形的手，更能盤活醫師資源，醫師也會得到更合理分配。

侯建明委員認為，政府應當出臺多點執業的準入制度和考核制度，要求申請多點執業的醫生進行注冊、備案，對其資質嚴格把控。同時限制多點執業的范圍，保障多點執業醫師身份的合法性，使其醫療行為處于監管之下。在執業保障方面，建議在允許醫師多點執業的同時，提升醫務人員法律意識，建立相對完善的醫療與保險制度。醫師如出現醫療事故，其責任由雇傭醫院和醫師共同承擔。醫院應該給醫師辦崗位責任險，發生醫療事故后，由保險公司賠付。同時，政府還應該加大對醫療的投入，解除醫院、醫師的后顧之憂；如果醫生的工資是國家來發，那么醫院沒有效益這方面的顧慮，才能保證醫生能夠走得開，走得遠。此外，政府應當給予基層、鄉鎮衛生機構、公益醫療機構經濟支持，對公共衛生服務、藥品、設備等資源提供適當補助。對到上述地區多點執業的醫師給予補助和適當鼓勵，以引導更多優秀醫務人員前往基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區和其他有需求的醫療機構多點執業。

侯建明主任總結說，盡管政府放寬了醫師多點執業的限制，但當政策具體到醫師的時間分配、權責明晰以及醫療機構的利益方面時，仍有大量工作要做。他呼喚更富操作性、針對性，更為明確、具體的細則出臺，這樣才能共同保障醫院、醫師和患者三方的利益。