兩種手術方法治療跟骨骨折的臨床效果

胡林 軒春嶺 張耀 任軍 佘軍新疆維吾爾自治區昌吉市第二人民醫院骨科，新疆昌吉 831100

兩種手術方法治療跟骨骨折的臨床效果

胡林 軒春嶺 張耀 任軍 佘軍▲
新疆維吾爾自治區昌吉市第二人民醫院骨科，新疆昌吉 831100

目的評價閉合撬拔復位克氏針內固定與切開復位接骨板內固定治療跟骨骨折的臨床效果。 方法選擇2008年1月～2012年12月于昌吉市第二人民醫院治療的52例（60足）跟骨骨折患者進行回顧性分析，并將其分為閉合撬拔復位克氏針內固定組（撬拔復位組，28例28足）及切開復位接骨板內固定組（切開復位組，28例32足）。觀察并比較兩組患者術后的并發癥、影像學資料（Bohler角、Gissane角、跟骨外形）及功能恢復的情況。 結果患者均獲隨訪，隨訪時間9～18個月。撬拔復位組患者術后并發創傷性距下關節炎2例，其余患者骨折愈合良好，無切口并發癥發生；切開復位組患者術后2例出現局部皮緣的壞死，1例患者距下關節面塌陷畸形愈合，3例患者并發距下創傷性關節炎。兩組患者術后跟骨Bohler角及Gissane角均恢復良好，兩組差異無統計學意義（P> 0.05）。術后功能恢復，撬撥復位組優良率為93%；切開復位組為88%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。 結論針對患者的跟骨骨折類型，閉合撬拔復位克氏針內固定及切開復位內固定治療跟骨骨折各有優缺點，均可達到滿意的治療效果，可根據患者的病情酌情使用。

跟骨骨折；骨折固定術；臨床效果

跟骨骨折為臨床上足踝部常見的骨折，占跗骨骨折的60%，約75%為關節內骨折，致殘率高達20%～30%。多是由于高處墜落傷導致高能量損傷，足部著地，距骨對跟骨的剪切及垂直暴力引起跟骨的骨折[1-2]。由于嚴重的跟骨骨折屬于關節內骨折，常累及跟距關節，如果未得到及時而有效的處理，常會引起距下的創傷性關節炎、跟骨的畸形愈合等，導致患足的疼痛和運動功能障礙[3-4]；由于跟骨骨折的骨折類型及治療方式不同，雖然文獻報道了很多關于跟骨骨折的治療方法，但治療后的臨床效果及術后關節功能的恢復情況仍存在很大的差異[5]。本研究旨在通過分析近年跟骨骨折采用閉合撬拔復位克氏針內固定及切開復位接骨板內固定治療的臨床效果，探討研究跟骨骨折的有效臨床治療方式，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2012年12月于昌吉市第二人民醫院（以下簡稱“我院”）采用透視下閉合撬拔復位克氏針內固定（撬拔復位組，24例28足）及切開復位接骨板內固定（切開復位組，28例32足）治療的跟骨骨折患者52例60足的病例資料進行回顧性分析，其中雙跟骨折8例。所有患者均經臨床查體、影像學資料確診，既往無踝部外傷病史、跟骨陳舊性骨折且患肢功能正常；排除病理性骨折、開放性骨折及術前雙足踝關節功能無異常。其中男38例，女14例；年齡16～83歲，平均（43.9±0.1）歲。受傷骨折原因多為高空墜落傷、車禍傷及扭傷所致。Sanders骨折分型[6]：Ⅱ型18足，Ⅲ型25足，Ⅳ型17足。兩組患者的性別、年齡、受傷原因及骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究所入選患者均經我院倫理委員會通過并獲得患者的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 所有患者入院后均行術前常規檢查，行跟骨側位、軸位X線、三維CT重建等檢查；給予石膏托外固定制動、消腫治療，待病情穩定及足部皮膚“皺紋”征出現后進行手術治療。所有骨折的跟骨術前經X線及CT檢查測量Bohler角、Gissane角，判斷骨折塊大小、粉碎程度及骨折類型，選擇手術方式。手術時間為入院后3～10 d。所有患者跟骨骨折均由一組醫生完成手術。術前半小時常規預防性使用抗生素。

1.2.2 手術方法 撬撥復位組，采用閉合撬撥復位克氏針內固定。患者取仰臥位，腰麻及硬膜外麻醉滿意后，常規消毒鋪單；跟骨骨折類型選擇進針點；于X線的引導下，行克氏針撬拔跟骨結節部位的骨折塊（針尖未通過骨折線），同時針尾向足底按壓以糾正跟骨結節關節角，恢復坍陷的關節面，直至跟骨外形恢復；對于術前跟骨寬度增加及骨折粉碎嚴重者，雙手掌大魚際分別將跟骨體兩側向中央擠壓恢復跟骨的寬度及恢復跟骨外側壁。X線透視下復位滿意后，給予多枚經皮克氏針固定，并輔以管型石膏外固定。

切開復位組，采用切開復位接骨板內固定。患者取仰臥位，腰麻及硬膜外麻醉滿意后，常規消毒鋪單；于跟骨外側取“L”形切口，翻起皮膚及腱鞘，保護神經，剝離、暴露跟骨外側壁，探查跟距關節，用骨膜剝離器撬撥復位塌陷的后關節面，塌陷明顯者給予植入人工或自提髂骨。同時跟骨結節處牽引，側方擠壓增寬的跟骨，恢復跟骨的寬度及外形；行解剖復位并給予克氏針臨時固定。X線透視下確認跟距關節面恢復平整，關節間隙均勻，Bohler角、Gissane角、跟骨寬度及外形恢復正常。選擇合適的跟骨解剖鎖定板行內固定。術中注意保護血管及神經。切口皮膚給予Donati-Allgower（DA）縫合法進行縫合，傷口常規留置穿刺型負壓引流管一根。術后密切觀察皮緣愈合情況。

1.2.3 術后處理 兩組患者術后均行患肢抬高并給予藥物促消腫治療，對于軟組織腫脹明顯及跟骨粉碎嚴重者給予下肢石膏托固定制動。撬撥復位組患者管型石膏固定6周，根據隨訪情況適當調整石膏的松緊度、拆除石膏時間及功能鍛煉、下地時間；切開復位組患者術后引流量小于30 mL時給予拔除引流管。術后第3天疼痛耐受者早起行足趾及踝關節主動功能活動鍛煉，2～4周后切口愈合佳者給予拆除縫線，6～8周開始扶雙拐足底部分負重鍛煉，2～3個月后根據骨折愈合情況決定是否完全負重下地活動。

1.3 觀察指標

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間平均1年以上；其觀察指標包括術后并發癥（皮緣壞死、感染，距下關節的創傷性關節炎、畸形愈合）；綜合3個月及1年術后的影像學資料（跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨外形）及術后功能恢復情況（按照Maryland足功能評分標準[11]：90～100分為優，75～＜90分為良，50～＜75分為中，＜50分為差）。對比分析兩組患者跟骨骨折治療后的臨床效果。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 18.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

52例患者均獲隨訪，時間9～18個月，平均（12.2± 0.1）個月。兩組患者術后患足的Bohler角及Gissane角均得到了良好的恢復，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后Maryland評分撬撥復位組優良率93%；切開復位組優良率為88%，兩組差異無統計學意義（P>0.05）。撬撥復位組骨折端愈合良好，無感染及皮緣壞死病例的出現，2例并發創傷性距下關節炎；切開復位組2例患足出現局部皮膚壞死，1例骨折部位的畸形愈合，3例發生創傷性距下關節炎，患足疼痛伴有跛行。見表2、圖1。

3 討論

跟骨骨折是臨床常見的足部損傷，以青壯年傷者為主，多系高處墜落傷足跟著地所致。跟骨周圍解剖結構復雜，嚴重的跟骨骨折，跟骰關節和距下關節常受到損傷，骨折后若不能及時有效地復位常易引發創傷性關節炎；跟骨周圍軟組織少，處理方式不當，常導致嚴重的后遺癥甚至殘疾。

3.1 跟骨骨折的治療原則

由于跟骨骨折后常可使足縱弓塌陷，結節角改變或消失，并大部分屬于關節內骨折，骨折后影響足的整體外形和力學穩定性，容易發生骨折的畸形愈合、創傷性關節炎及皮緣壞死、感染，致殘率高，給患者帶來嚴重的不良后果。因此基于生物力學和臨床的研究，跟骨骨折的復位固定及治療應滿足以下要求：準確復位，對涉及關節面的骨折應達到良好解剖復位，合并關節面塌陷者需給予植骨填充；恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數；恢復距下關節面的平整和三個關節面之間的正常解剖關系；恢復Gissane角、Bohler角和后足的負重軸線[1]；維持正常的足弓高度計負重關系，為功能恢復提供條件。

3.2 兩種手術方法的比較

目前跟骨骨折的治療方法很多，對SandersⅠ型骨折多采用保守治療；而對于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多傾向于手術治療。隨著影像學技術的進步及內固定材料的發展，切開復位內固定治療跟骨骨折取得了良好的效果，已成為治療移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。其可達到解剖復位，堅強的固定及早期的功能鍛煉，恢復正常的行走功能。楊啟光[12]研究提出，切開復位內固定較經皮撬拔復位具有明顯的固定牢靠、早期鍛煉、功能恢復良好等優點。回顧性臨床研究證明，切開復位內固定的優良率可達75%，比保守治療好[13-14]。切開復位內固定適用于絕大多數有移位的跟骨骨折，特別是跟骨關節內骨折。但其存在的缺點即為術中軟組織剝離范圍廣泛，損傷大，切口邊緣壞死、感染、后關節面骨折塊壞死以及損傷腓腸神經導致的感覺障礙等并發癥較高，而本次隨訪的2例皮緣并發癥考慮為手術時機選擇欠佳，術中操作粗暴及術后對癥處理欠佳，目前文獻報道切開復位術后切口不愈合率高達5%～27%[15-16]。1例患者跟骨出現畸形愈合，術后1年影像學資料與術后近期比較，考慮植骨復位骨折位置丟失，為術后晚期并發癥，多由復查不及時所致。但本組的臨床回顧研究表明，如果做到術前仔細地規劃，術中仔細操作及給予跟距關節面的解剖復位，且術后及時地復查及隨訪，患者均可以獲得較好的功能恢復和滿意度。

閉合復位克氏針內固定避免了切開復位跟骨手術中大范圍的剝離軟組織，保護了局部組織血液循環，大大降低了皮瓣壞死、傷口裂開及感染率。骨折完全愈合后，克氏針的取出極為簡單，創傷也極小。其具有微創、操作簡單、無需特殊處理、恢復快、并發癥極少等優點。撬拔復位對跟骨骨折具有良好的療效，但撬撥復位不能在直視下有效地恢復已塌陷的關節面和給予塌陷部位植骨治療，且有時因克氏針固定骨折復位位置的丟失而繼續畸形愈合，尤其對Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折具有一定的局限性[16-20]。本研究中，撬拔復位組1年患足出現距下創傷性關節炎，考慮為術后恢復的關節面位置丟失所致。但整體上，在術后的足部功能評分中，無明顯差異，表明了撬拔復位克氏針內固定對于跟骨骨折亦較有良好的療效。

筆者認為，影響跟骨骨折手術及預后的因素不僅包括跟骨骨折的類型，還包括患者的體征、軟組織情況及手術對骨折復位的質量。因此在本次回顧研究中，強調根據骨折類型和病例特征嚴格篩選手術病例。本次切開復位和撬撥復位兩種方式治療跟骨骨折的臨床效果研究結果顯示，兩種手術方式術后對患足跟骨Gissane角和Bohler角均可得到良好的恢復，差異無統計學意義（P>0.05）；Maryland評分結果顯示，兩組優良率比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。研究結果表明閉合撬拔復位克氏針內固定及切開復位接骨板內固定對于治療跟骨骨折臨床效果相當。

綜上所述，對于跟骨骨折的治療二者各有優劣。切開復位內固定治療穩定性好，且能進行早期的功能恢復鍛煉，然而一定程度上軟組織的損害較嚴重，且費用也相對較高。閉合復位治療的優點在于患者傷害較小、恢復快、并發癥較少，缺點為對于復雜的跟骨骨折治療效果不佳。因此臨床上對于跟骨骨折應根據患者的具體病情、骨折移位的實際情況、局部的軟組織條件采用合適而有針對性的治療措施。

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Clinical effect of two surgical methods for treating calcaneal fracture

HU Lin XUAN Chunling ZHANG Yao REN Jun SHE Jun▲
Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Changji City,Xinjiang Uygur Autonomous Region, Changji 831100,China

ObjectiveTo assess the clinical effect of the close pry pull reduction osseous pin external fixation and the open reduction and plate internal fixation in treatment of calcaneal fractures.Methods From January 2008 to Decem‐ber 2012,in the Second People's Hospital of Changji City,52 patients(60 feet)with calcaneal fracture were selected and divided into close pry pull reduction osseous pin external fixation group (28 cases,28 feet)and open reduction, plate internal fixation group(28 cases,32 feet).The complications,imaging data(Bohler angle,Gissane angle,calcaneal shape)and functional outcome of two groups were observed and compared.Results All the patients were followed-up, ranged from 9 to 18 months.In close pry pull reduction osseous pin external fixation group,2 cases occured traumatic subtalar arthritis,the other patients were well healed;in open reduction and plate internal fixation group,2 cases oc‐cured local skin flap necrosis,1 case occured subtalar joint surface subsidence and 3 cases occured traumatic subtalar arthritis.The Bohler angle,Gissane angle of calcaneus after operation of the two groups was well recovered,there was no significant difference between two groups(P>0.05).The good rate of postoperative functional recovery in close pry pull reduction osseous pin external fixation group was 93%,which of open reduction and plate internal fixation group was 88%,the difference was not statistically significant(P>0.05).Conclusion The close pry pull reductionosseous pin external fixation and open reduction and plate internal fixation can achieve satisfactory therapeutic effect and they can be used for the calcaneal fracture,it should be chosen rational treatment based on the patients'condition and fracture type.

Calcaneal facturep;Facture fixation;Clinical effect

R687.3

A

1673-7210（2015）03（c）-0098-04

2014-12-24本文編輯：蘇 暢）

▲通訊作者