全喉切除術與喉部分切除術治療喉癌的效果比較

張 敏 王永良遼寧阜新礦業集團有限責任公司總醫院耳鼻喉科，遼寧阜新 123000

全喉切除術與喉部分切除術治療喉癌的效果比較

張 敏 王永良
遼寧阜新礦業集團有限責任公司總醫院耳鼻喉科，遼寧阜新 123000

目的觀察喉癌保留喉功能手術治療方法及臨床效果。方法選擇2000年5月～2008年5月遼寧阜新礦業集團有限責任公司總醫院行聲門上型喉癌保留喉功能手術患者82例的臨床資料，根據不同手術方式，將患者分為喉部分切除術組（42例）和全喉切除術組（40例），術后對全部患者進行常規隨訪，采用Kaplan-Meier計算術后生存率、腫瘤復發率并評估喉功能恢復的情況。結果全喉切除術組患者3、5年生存率分別為75.00%、60.00%，喉部分切除術組3、5年生存率分別為83.33%、71.43%，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。喉部分切除術組的拔管率（76.19%）與全喉切除術組拔管率（70.00%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；全部患者術后均能發音。喉部分切除術組3、5年腫瘤復發率分別為11.90%、16.67%，全喉切除術組3、5年腫瘤復發率分別為10.00%、15.00%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。喉部分切除術組患者術后并發癥發生率明顯低于喉部分切除術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論實施喉功能保留手術治療喉癌患者是可行的，且能明顯提高喉癌患者的生存質量。

喉癌；喉功能保留手術；腫瘤復發率；生存率

全喉切除術作為最有效的喉癌治療方法，自1873年實施以來被臨床廣泛應用[1]，雖然喉全切除術成功率很高，但是由于術后不能發聲講話而終身殘疾，近年由于喉部分切除術和喉功能重建術的普遍開展，可以恢復患者發聲功能，但因該手術方法適應證廣泛，故仍是一種治療喉癌的常規手術[2]。在不影響生存率的前提下保留喉的結構與功能，提高患者的生存質量，是醫務人員在選擇合適的手術方法治療喉癌患者首先考慮的。本研究收集遼寧阜新礦業集團有限責任公司總醫院（以下簡稱“我院”）收治的喉癌患者臨床資料，比較全喉切除術與喉部分切除術的不同治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2000年 5月～2008年 5月我院收治的82例喉癌患者的臨床資料，其中男65例，女17例，年齡30～72歲，平均（52.5±13.4）歲；均為中學及以上文化程度；病程3個月～3年，平均（1.4±0.6）年。所有患者術前均經病理證實為鱗狀細胞癌，術前未行放射治療及化學治療，根據國際抗癌聯盟（UICC）分期標準[3]，Ⅰ期（T1N0）3例，Ⅱ期（T2N0）13例，Ⅲ期（T2N1、T3N0、T3N1）38例，Ⅳ期（T2N2、T3N2、T3N3、T4N0、T4N1、T4N2、T4N3）28例。根據不同手術方式，將患者分為喉部分切除術組42例和全喉切除術組40例。所有患者既往和目前均無精神疾病和意識障礙。所有患者均簽署知情同意書，并且通過醫院倫理委員會批準。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 喉部分切除術組 患者均行喉部分切除術：①垂直部分喉切除術：聲門癌累及一側聲帶，聲帶活動正常或者稍微受限，已侵犯同側室帶或向下侵及聲門不超過5 mm，手術切除范圍包括部分環狀軟骨弓，主要利用頸前肌皮瓣、胸骨舌骨肌修復缺損。②水平部分喉切除術：適合早期會厭癌，或累及室帶和杓會厭皺襞者，切除范圍包括會厭、會厭谷、會厭前間隙、會厭咽皺襞、部分舌根、雙側杓會厭皺襞、室帶、喉室。③聲門下切除術：聲門下區定義為聲帶游離緣以下5 mm與環狀軟骨下緣之間的區域，原發于此區域的癌較少見，占喉癌的1%～4%。手術切除范圍為：限于聲門下區的T1和T2病變，切除后需將氣管斷緣與聲門區斷緣行對位吻合。術中切緣不能確保干凈時，以快速冷凍切片病理檢查結果來決定安全邊界。

1.2.2 全喉切除術組 患者均行全喉切除術：氣管切開，全身麻醉。平環甲膜或第1、2氣管環間沿皮紋做橫行或弧形切口，于頸闊肌深面游離皮瓣，正中切開帶狀肌，暴露舌骨、喉頭及頸段氣管，切斷甲狀腺峽部。舌骨下切斷帶狀肌，向兩側暴露甲狀軟骨后緣，切斷甲狀軟骨上角及咽縮肌，分離梨狀窩，在環狀軟骨下緣橫斷氣管，向上切通咽腔，將喉體完全取下。插鼻胃管，縫合咽腔。

所有病例均于手術切除術后結合放射治療。所有患者術后均進行3年和5年的隨訪。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者術后的拔管率，根據Kaplan-Meier法計算3、5年生存率與腫瘤復發率，比較兩組患者術后并發癥情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同手術方式生存率、喉功能保留及恢復情況、腫瘤復發率比較

全部患者術后均能發音。兩組患者3、5年生存率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組拔管率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組3、5年腫瘤復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較

喉部分切除術組患者術后出現傷口感染1例，全喉切除術組患者術后出現傷口感染患者2例，咽瘺1例，均經保守治愈。喉部分切除術組患者術后并發癥發生率明顯低于喉部分切除術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤之一，長期攝取酒精和吸煙是喉癌的最主要的風險因素[4]，吸煙者比起非吸煙者的死亡率高20倍[5]。男性和年齡大于55歲的人士患喉癌的機率較大[6]。頭部癌癥和頸部癌癥康復者患喉癌的機率比正常人高25%。其主要原因為呼吸及消化道、肺部的上皮組織長期暴露在致癌的酒精和香煙[7-8]。在這個情況下，上皮組織開始出現異常增生，使其轉為惡性的機會增加。戒煙和酒可以降低上述風險。具體治療方法取決于腫瘤的位置、類型和期數。目前臨床上應用較多的喉癌治療方法有手術、放療、化療、免疫治療、內分泌治療等,可以單獨或組合使用[9-10]，但手術治療仍是目前喉癌治療的主要治療手段。

喉癌的手術治療原則是在徹底切除腫瘤的基礎上盡可能保存喉的功能，當腫瘤范圍大，不將喉部全切除不足以切除腫瘤的話，則應做全喉切除，而同時做或以后做發音重建術。在組織胚胎學上，喉的左、右兩側獨立發育，聲門上、聲門及聲門下是來自不同的原基；左右淋巴引流互不相通，聲門上、聲門和聲門下淋巴引流各自獨立，為喉的手術治療尤其是部分切除術提供了依據[11-13]。根據癌腫部位的不同，可采用不同的術式：①支撐喉鏡下切除術適用于喉原位癌或較輕的浸潤性病變。目前喉激光手術和等離子手術開展逐漸推廣，具有微創、出血少、腫瘤播散率低、保留發聲功能良好等優點[14]。②喉部分切除術，主要根據聲門癌侵犯范圍選擇。③聲門上喉切除術適用于聲門上癌。④全喉切除術適用于晚期喉癌。喉部分切除術是根據腫瘤的原發部位、擴展范圍及生物學特性采用適當的手術徹底切除腫瘤，將喉的正常部分準確安全地保留下來[15-16]。有學者提出采用喉功能保留手術有4個要點：①重視局部控制；②準確評估腫瘤侵犯范圍；③保護好環杓關節是保持喉功能的關鍵；④保留足夠安全緣，保存患者呼吸、吞咽功能。

目前喉部分切除術存在的主要問題是如何提高拔管率，而術后拔管困難是提高患者的生存質量的關鍵因素[17-18]。究其原因主要與病變大小、切除范圍、術者的操作熟練度及經驗等方面有關。全喉切除術適用于較晚期的喉癌患者，因腫瘤的范圍廣泛，而不適合做喉部分切除術，這一類患者由于切除了整個喉部，術后喪失喉部功能，需要重建發音功能，以便使患者能夠重新回到工作及社會交往：①呼吸功能。正常情況下，由于鼻腔及咽部對吸入空氣有加熱、加濕、除塵、滅菌的作用，氣管及支氣管內是沒有細菌感染的。喉手術后，因頸部氣管造瘺，外界空氣直接進入氣管，感染氣管黏膜，使呼吸道分泌物增多。處理上應注意保持居室內空氣溫暖濕潤。部分喉切除術后大部分患者除暫時用氣管套管呼吸外，功能基本保留。但在戴套管呼吸的時候，也有氣管與外界直接交通的問題。全喉切除術后將氣管在頸部永久造口，口鼻不再呼吸，空氣是由頸部造瘺口進出。消化道和呼吸道不再相通，保證了吞咽時不會嗆咳，但同時也失去了發音功能。全喉手術后患者在頸部留有永久性氣管造瘺口，除非經醫生確認可以不必再帶氣管套管，否則不能自行長時間拔除氣管套管，以防造瘺口的瘢痕收縮引起狹窄。無論帶氣管套管與否，都應注意保持造瘺口的清潔衛生，防止痰痂阻塞造瘺口，引起呼吸困難。②語言功能恢復。部分喉手術后，患者可以照常說話，只有不同程度音啞。全喉切除后的患者不能發聲。③吞咽及保護功能。人在進食時，喉聲門關閉，防止食物進入呼吸道。全喉手術后，呼吸和進食分離，沒有進食誤咽問題。只有在部分喉手術后，由于手術改變了原有的生理結構，患者要經過一段時間的練習，才能適應新環境，習慣于在新的解剖條件下進食。主要是通過每日多次、少量進食，開始時難以避免嗆咳，但是通過耐心地、堅持不懈地努力和練習，絕大多數患者可以恢復正常飲食。④心理康復。這需要全社會的幫助和患者自身的努力，需要同事和家屬對患者的理解和配合，需要患者能理解并積極配合醫生的治療，需要患者有戰勝和克服術后不適的信心。

本研究結果顯示：喉部分切除術3、5年生存率分別為 83.33%、71.43%，明顯高于全喉切除術（75.00%、60.00%），差異有統計學意義（P＜0.05），與相關研究[19]結果相符，證明了喉部分切除術可提高患者的生存率，這可能與喉部分切除術過程中準確評估腫瘤侵犯范圍與保留足夠的安全緣，使患者術后恢復呼吸、吞咽功能等因素有關。喉部分切除術組的拔管率（76.19%）與全喉切除術組拔管率（70.00%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明喉部分切除患者生存質量高于喉全切除患者，因此在徹底切除喉癌組織的同時盡量保留喉功能，對提高患者的生存質量有重要意義。本研究中喉部分切除術組3、5年腫瘤復發率分別為11.90%、16.67%，與國外學者報道喉部分切除術后腫瘤復發率在11%～19%相一致，大部分是與腫瘤切除不徹底、術式選擇不當及切除范圍過小有關[20-25]。表明采用全喉切除術與喉部分切除術治療喉癌術后均有一定比例的腫瘤復發癥狀，應該及時采取避免措施。

綜上所述，手術治療仍是喉癌的主要治療手段，由于手術治療技術的不斷改進和發展，手術方法的日臻完善，輔之以術前或術后放射治療，使喉癌患者的治療效果日趨滿意，不僅大大提高了患者3、5年生存率，而且還保證了患者的生存質量。實施喉功能保留手術治療喉癌患者是可行的，且能明顯提高喉癌患者的生存質量。

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Effect comparison of total laryngectomy and partial layngectomy in the treatment of laryngeal carcinoma

ZHANG Min WANG Yongliang
Department of Ear-Nose-Throat,General Hospital of Fuxin Mining Industry Group Co.,LTD.,Liaoning Province,Fuxin 123000,China

ObjectiveTo explore the surgical methods of laryngeal cancer and clinical effects of larygectomty.Methods The clinical data of 82 patients with laryngeal cancer,in General Hospital of Fuxin Mining Industry Group Co., LTD.，from May 2000 to May 2008,were selected and divided into laryngeal function retained surgery group(42 cases) and total laryngectomy group(40 cases),according to the different operation method.All the patients were given regular follow-up,survival rates after the surgery and tumor recurrence rates and laryngeal function evaluation were calculated by Kaplan-Meier method.Results The 3 and 5 years survival rates of total laryngectomy group were 75.00%,60.00%, and the rates of laryngeal function retained surgery group were 83.33%,71.43%,the differences were statistically significant(P＜0.05).The decannulation rate of laryngeal function retained surgery group was 76.19%,and that of the total laryngectomy group was 70%,the difference was statistically significant (P＜0.05).3,5 years tumor recurrence rates of laryngeal function retained surgery group were 11.90%and 16.67%,that of the total laryngectomy group were 10%and 15%,but there was no significant difference(P＞0.05).Conclusion It is feasible that the patients with laryngeal cancer have been treated with laryngeal function retained surgery,and can significantly improve the quality of the survival of patients with laryngeal cancer.

Larynx cancer;Laryngeal function retained surgery;Tumor recurrence;Survival rate

R739.65

A

1673-7210（2015）03（c）-0118-04

2014-11-08本文編輯：蘇 暢）