青光眼白內障聯合手術的療效觀察

沙英虹 郭濤

青光眼白內障聯合手術的療效觀察

沙英虹 郭濤

目的分析總結青光眼白內障聯合手術治療急性閉角型青光眼合并白內障患者方法及療效。方法對30例(30眼)急性閉角型青光眼合并白內障患者行晶狀體超聲乳化吸出、人工晶狀體植入聯合小梁切除術, 觀察術后反應、視力、眼壓情況。結果術后平均眼壓1個月、6個月、1年分別為(13.1±1.3)、(12.6±0.6)、(11.4±0.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 均較術前明顯降低(P＜0.01), 且術后1年的隨訪中, 均未再應用任何降眼壓藥物。30例(30眼)術后最佳矯正視力0.6~0.8者17例, 0.4~0.5者10例, 0.1~0.3者3例。結論青光眼白內障聯合手術療效確切, 術前積極控制眼壓, 術后及時處理并發癥, 可獲得良好療效。

青光眼；白內障；聯合手術

白內障和青光眼同時發生在老年患者中, 經常兩種疾病一起存在, 所以同時患白內障和青光眼者并不少見。參照2008年中華醫學會眼科學分會青光眼學組關于《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識》中提出“濾過性手術聯合白內障手術的手術指征是符合濾過性手術指征的白內障患者,白內障手術指征參照白內障手術適應證”標準［1］。選取本院2012年5月~2013年12月30例(30眼)急性閉角型青光眼合并白內障患者行晶狀體超聲乳化吸出、人工晶狀體植入聯合小梁切除術, 觀察術后反應、視力、眼壓情況, 取得了令人滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年5月~2013年12月30例(30眼)急性閉角型青光眼合并白內障患者, 其中男18例, 女12例, 平均年齡59.3歲。臨床病例選擇符合以下標準：① 符合急性閉角型青光眼的診斷標準；②2種以上抗青光眼藥物治療控制眼壓在正常或臨界；③房角粘連關閉≥50%但視乳頭青光眼杯樣改變明顯；④合并白內障, 晶體核硬度Ⅰ~Ⅲ級核。術前視力光感~0.1者6例, 0.1~0.3者10例, 0.4~0.5者14例。眼壓35~60 mm Hg 20例, >60 mm Hg 10例, 用藥后眼壓(19.2±2.4)mm Hg。

1.2 手術方法 術前予20%甘露醇250 ml靜脈滴注, 30 min內滴完。術前30 min復方托品酰胺滴眼劑散瞳。常規消毒鋪巾, 開瞼器開瞼, 麻醉采用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉及上方球結膜下2%利多卡因局部浸潤麻醉, 以穹隆為基底的結膜瓣, 鞏膜表面充分止血, 作3 mm×4 mm鞏膜瓣, 約1/2鞏膜厚度, 角膜緣后1 mm 12點作板層切開, 于透明角膜2 mm處入前房, 11點處透明角膜穿刺前房, 前房注入粘彈劑, 連續環形撕囊, 水分離, 超聲乳化吸出晶狀體核, 注吸干凈皮質, 囊袋內植入人工晶狀體, 前房內注入縮瞳劑, 瞳孔縮小后依次行小梁切除及虹膜根切術, 10-0線縫合鞏膜瓣、結膜瓣, 見前房形成良好。結膜下注射慶大霉素2萬U、地塞米松2.5 mg。

1.3 術后處理 術后每天換藥, 裂隙燈下觀察角膜、前房反應、人工晶體位置, 測量眼壓；術后術眼局部滴用抗菌素和皮質類固醇滴眼劑；若纖維素滲出明顯則結膜下注射地塞米松2.5 mg及慶大霉素2萬U聯合短效散瞳眼液點眼；視眼壓情況決定是否使用降眼壓眼液點眼。術后觀察3~5 d出院。術后觀察患者眼壓、視力及并發癥情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 眼壓 術后1個月平均眼壓(13.1±1.3)mm Hg, 術后6個月平均眼壓(12.6±0.6)mm Hg, 術后1年平均眼壓(11.4±0.6)mm Hg,與術前比較均明顯降低, 差異有統計學意義(P＜0.01), 且術后1個月到1年的隨訪中, 均未再應用任何降眼壓藥物。

2.2 視力 30例(30眼)術后最佳矯正視力0.6~0.8者17例, 0.4~0.5者10例, 0.1~0.3者3例。

2.3 并發癥 術中2眼發生后囊破裂, 1眼發生懸韌帶斷裂, 但均順利植入人工晶狀體, 2例植入囊袋內, 1例裝于睫狀溝。術后第1天共9只眼出現不同程度的角膜水腫及后彈力層皺褶, 經對癥治療, 于術后2 d~1周內恢復正常。3眼術后第1天出現虹膜纖維素性滲出反應及晶狀體前膜, 復方托品酰胺滴眼劑散瞳, 結膜下注射地塞米松、慶大霉素3 d后,滲出消退, 房水清澈。1眼術后眼壓偏高, 在裂隙燈下壓迫穿刺口后唇排放少量粘稠房水, 降低眼壓, 術后3 d眼壓正常。無其他引起視力不可逆下降的嚴重并發癥。

3 討論

臨床對于合并白內障的原發性急性閉角型青光眼患者手術治療, 是分步做還是聯合做一直存在爭議。有主張青光眼手術與白內障手術分開做, 有主張聯合手術, 也有主張僅行白內障手術, 迄今尚無定論。有文獻表明［2］, 單純青光眼小梁切除術與青白聯合手術相比, 單純小梁切除術術后降眼壓效果更好, 所以一些醫生提倡先行單純的青光眼小梁手術,眼壓穩定后再行白內障手術。但是先行青光眼手術可以加速白內障的發展, 有時甚至短期內迅速使白內障加重而明顯造成患者視力下降。而且青光眼手術后的眼大多存在以下幾種組織結構改變, 使白內障手術并發癥機會增多：①房水流向改變, 晶狀體營養障礙, 使白內障發生時間提前；②虹膜萎縮,虹膜無張力；③瞳孔緣虹膜后粘連, 瞳孔收縮, 散大能力減弱；④前房較淺, 眼壓正常或偏高；⑤上方鞏膜濾過泡形成；⑥晶狀體懸韌帶溶解, 有潛在脫位的危險［3］。如先行白內障手術, 大多數患者仍需小梁切除術, 而人工晶體眼的小梁切除術失敗率可能增加［4］。在臨床工作中, 患者不止注重眼壓的降低, 更注重的是視力的提高, 分次手術患者至少需經二次手術, 視力恢復要等一段時間, 增加患者的治療費用。目前聯合手術應對青光眼合并白內障逐步成為一種趨勢, 聯合手術優點：①只需一次手術, 可提高患者視力, 減少住院時間。②解決青光眼高眼壓問題。③避免再次手術給患者帶來的經濟和精神負擔。④在部分晶狀體膨脹, 淺前房患者可減少術后淺前房和惡性青光眼等術后并發癥。⑤減少或停止術后抗青光眼藥物的應用［5］。

作者針對本院合并白內障的原發性急性閉角型青光眼患者采用晶狀體超聲乳化吸出、人工晶狀體植入聯合小梁切除術, 總結認為需注意以下幾點：①手術適應證的選擇；②術者既要有精湛的青光眼手術技巧還要有嫻熟的超聲乳化技術和能夠熟練處理術中及術后并發癥的能力；③術前良好的眼壓控制；④切口處結膜完整性很重要；⑤術中充分止血；⑥小梁切除和虹膜根切完成后仔細檢查術野有無碎屑；⑦術后并發癥的正確處理。

總之, 隨著手術設備和技術日臻完善, 手術效果不斷提高, 并發癥逐步減少, 青光眼白內障聯合術將有更廣闊空間。

［1］中華醫學會眼科學分會青光眼學組, 中華醫學會中華眼科雜志編輯委員會.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識.中華眼科雜志, 2008(44):862-863.

［2］趙陽, 李樹寧, 王寧利, 等. 青光眼合并白內障患者治療方案中的手術順序探討. 中國實用眼科雜志, 2010, 28(8):811-813.

［3］姚克. 青光眼白內障聯合手術需重視的若干問題. 中華眼科雜志, 2013, 49(5):385.

［4］姚克.微小切口白內障手術學.北京:北京科學技術出版社, 2012: 302.

［5］李筱榮, 袁佳琴. 白內障顯微手術彩色圖譜.北京:科學出版社, 2009:141.

Observation of curative effect of combined surgery for glaucoma and cataract

SHA Ying-hong, GUO Tao. Department of Ophthalmology, Dalian City Central Hospital, Dalian 116033, China

ObjectiveTo analyze and summarize method and curative effect of combined surgery for glaucoma and cataract in the treatment of acute angle-closure glaucoma complicated with cataract patients.MethodsA total of 30 patients (30 eyes) with angle-closure glaucoma and complicated cataract received phacoemulsification, intraocular lens implantation and trabeculectomy in combined surgery. Their postoperative reactions, vision and intraocular pressure were observed.ResultsThe average postoperative intraocular pressure in 1 month, 6 months and 1 year were respectively (13.1±1.3), (12.6±0.6), and (11.4±0.6) mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa). They were all obviously lower than that before operation (P<0.01). Follow-up for 1 year after operation showed no administration of any intraocular pressure-lowering agents. Among the 30 cases (30 eyes), 17 cases of them had the best corrected visual acuity as 0.6~0.8, 10 cases had it as 0.4~0.5, and 3 cases as 0.1~0.3.ConclusionCombined surgery for glaucoma and cataract provides precise effect. Active preoperative control of intraocular pressure and timely postoperative management of complications can provide good curative effect.

Glaucoma; Cataract; Combined surgery

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.007

2015-07-13］

116033 大連市中心醫院眼科