腰大池置管引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血

周開明 周菊蘭 楊麗玲

腰大池置管引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血

周開明 周菊蘭 楊麗玲

目的觀察腰大池穿刺置管引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效。方法選擇38例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者為研究對(duì)象, 根據(jù)患者的病情、發(fā)病時(shí)間、出血的部位及出血量的多少等, 在常規(guī)止血、脫水及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上輔助腰大池穿刺置管引流術(shù), 間斷引流出蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液。觀察其臨床效果。結(jié)果38例患者中治愈出院36例, 死亡2例, 治愈率94.7%。結(jié)論應(yīng)用腰大池穿刺置管引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效顯著, 可提高治愈率, 值得臨床積極推廣應(yīng)用。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；腰大池置管引流術(shù)；療效

蛛網(wǎng)膜下腔出血為神經(jīng)科的常見多發(fā)病, 也是危重病之一, 其病死率極高。部分存活的患者會(huì)遺留多種后遺癥, 個(gè)別患者可能會(huì)出現(xiàn)交通性腦積水, 嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。及時(shí)、有效、徹底地清除顱內(nèi)出血可明顯降低患者的病死率及致殘率。作者2006年6月~2014年7月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔助腰大池穿刺置管引流術(shù), 間斷引流出蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液治療此類患者38例, 收到顯著效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中, 男21例, 女17例, 年齡32~84歲, 平均年齡66歲, 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血34例, 外傷后合并蛛網(wǎng)膜下腔出血4例。出血部位位于基底部11例, 外側(cè)裂池16例, 環(huán)池7例, 腦外傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血4例, 所有病例都經(jīng)頭顱CT或MRI掃描確診。其中神志清楚33例, 淺昏迷3例, 深昏迷2例。所有患者均出現(xiàn)頸部抵抗或頸項(xiàng)強(qiáng)直, 神志清楚者都主訴頭痛, 部分患者出現(xiàn)嘔吐及煩躁。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①發(fā)病6 h以上, 顱內(nèi)無活動(dòng)性出血；②頭顱CT或MRI掃描確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血；③主要生命體征平穩(wěn)或基本平穩(wěn)；④腰椎穿刺放出均勻血性腦脊液, 并且壓力較高；⑤患者未發(fā)生腦疝的情況；⑥排除凝血功能障礙等禁忌證；⑦無嚴(yán)重脊柱損傷或脊柱骨折；⑧患者和(或)家屬同意手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)器械 一次性硬膜外麻醉包一個(gè)。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療 所有患者入院后, 行相關(guān)輔助檢查并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作, 重點(diǎn)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、神志、瞳孔及血氧飽和度等項(xiàng)目的變化, 及時(shí)將高血壓患者的血壓控制在安全的范圍內(nèi)。給予常規(guī)降壓、脫水、止血、必要時(shí)鎮(zhèn)靜等治療, 術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療, 以防止顱內(nèi)及肺部感染的發(fā)生。

1.4.2 止血治療 患者入院后, 立即給予血凝酶1 kU肌內(nèi)注射、1 kU靜脈注射, 5%葡萄糖液250 ml+酚磺乙胺2 g+止血芳酸300 mg靜脈滴注, 清醒患者給予云南白藥粉或云南白藥膠囊口服。昏迷患者給予奧美拉唑或蘭索拉唑針靜脈滴注, 以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1.4.3 手術(shù)方法 ①術(shù)前常規(guī)治療室或病房消毒, 準(zhǔn)備必需物品和器材, 并向患者及家屬交代相關(guān)注意事項(xiàng), 取得患者及家屬的配合。②患者取左側(cè)或右側(cè)臥位, 清醒患者囑其低頭、彎腰、屈髖、屈膝, 并雙手抱膝, 盡量增加腰椎間隙的寬度, 以便于穿刺及提高穿刺的成功率；昏迷患者由助手或家屬協(xié)助擺出相應(yīng)的體位, 以方便術(shù)者的操作。③一般選擇腰3~4椎間隙為穿刺點(diǎn), 并做好標(biāo)記。常規(guī)碘酊、酒精消毒術(shù)區(qū)皮膚, 2%利多卡因5 ml局部逐層浸潤麻醉, 用一次性硬膜外穿刺針垂直刺破皮膚、韌帶, 直至針尖進(jìn)入到腰大池中。進(jìn)針時(shí)針尖斜面必須朝向頭部方向, 以利于麻醉導(dǎo)管的順利置入及固定。確認(rèn)針尖進(jìn)入到腰大池中后, 拔出針芯,可見有均勻血性的腦脊液流出, 順著穿刺針放入一次性麻醉導(dǎo)管至腰大池中, 置入長度10~20 cm, 緩慢拔出穿刺針, 牢固固定引流導(dǎo)管于患者腰部。麻醉導(dǎo)管連接引流裝置及引流袋,根據(jù)患者病情行持續(xù)或間斷緩慢引流。

1.4.4 引流量的調(diào)控 根據(jù)患者的神志狀態(tài)、出血量的多少、顱內(nèi)壓的高低及引流液顏色的深淺等因素來確定引流的速度及引流量的多少。一般采取間斷引流的方法, 在持續(xù)引流2 h后, 關(guān)閉2 h, 之后再引流2 h, 再關(guān)閉。每天的引流時(shí)間大約為12 h。引流速度過快, 引流量過多, 容易導(dǎo)致再次出血、低顱壓綜合征及腦疝的發(fā)生；引流速度過慢, 引流量過少, 則達(dá)不到治療的目的。因此24 h的引流量應(yīng)控制在200~400 ml, 這樣既能達(dá)到治療效果又相對(duì)安全。

1.4.5 合并腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血者, 若出血量多且達(dá)到手術(shù)指征者, 可先行頭部軟通道微創(chuàng)介入治療術(shù)［1］。先穿刺、引流出腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫, 再行腰大池穿刺置管引流術(shù)引流蛛網(wǎng)膜下腔的出血。或者兩種方法同時(shí)進(jìn)行, 待顱內(nèi)置管成功后, 再行腰大池置管, 可取得更好的治療效果, 并且能明顯縮短患者的住院時(shí)間及降低住院費(fèi)用。

1.4.6 護(hù)理管理 ①加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理, 嚴(yán)密觀察并如實(shí)記錄患者的主要生命體征變化, 尤其是意識(shí)及瞳孔的變化情況；準(zhǔn)確記錄24 h的液體出入量, 為補(bǔ)液治療提供可靠依據(jù)。②由于創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血及頭痛等因素的影響, 部分患者會(huì)出現(xiàn)驚恐、煩躁、情緒低落甚至不配合治療的情況, 這就要求護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的溝通, 配合心理治療, 有效消除患者的各種負(fù)面情緒, 增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。③加強(qiáng)飲食護(hù)理, 昏迷患者必須留置胃管, 給予鼻飼流質(zhì)飲食；清醒患者由于需要臥床休息, 因而進(jìn)食習(xí)慣也會(huì)隨之發(fā)生改變。護(hù)理人員要教會(huì)患者臥床進(jìn)食的方法, 同時(shí)應(yīng)注意防止因臥床進(jìn)食易出現(xiàn)嗆咳及誤吸的情況發(fā)生。④引流管護(hù)理, 定期消毒穿刺部位皮膚及更換無菌敷料, 每日更換引流袋并詳細(xì)記錄引流量。牢固固定引流管, 避免折疊、扭曲、受壓等, 防止引流管拔出或脫出。在搬運(yùn)患者時(shí), 必須夾閉引流管, 防止引流液逆流而引起顱內(nèi)感染的發(fā)生。

2 結(jié)果

38例患者中, 36例治愈出院, 2例死亡, 治愈率94.7%。 2例死亡病例都為嚴(yán)重顱腦外傷患者。

3 小結(jié)

腰大池穿刺置管引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷小, 僅相當(dāng)于進(jìn)行一次常規(guī)的腰穿檢查, 患者及家屬樂于接受。②效果明顯, 置管后可長期留置, 采取持續(xù)或間斷引流的方法, 直至完全引流出蛛網(wǎng)膜下腔的積血。其效果優(yōu)于反復(fù)多次腰穿放液及腦脊液置換術(shù), 并且可有效防止因積血凝固堵塞導(dǎo)水管, 從而引起交通性腦積水的發(fā)生。③手術(shù)方法簡單, 所有的麻醉科醫(yī)師及絕大多數(shù)的內(nèi)科醫(yī)師都能熟練操作, 手術(shù)成功率極高。手術(shù)操作安全, 基本無風(fēng)險(xiǎn)。④手術(shù)操作可直接在病床上進(jìn)行, 可避免在搬運(yùn)過程中顱內(nèi)再次出血及其他意外情況的發(fā)生。⑤及時(shí)引流出蛛網(wǎng)膜下腔的積血, 可明顯緩解患者的頭頸部疼痛, 并且隨著顱內(nèi)壓降低, 患者的意識(shí)能盡快恢復(fù)。⑥腰大池置管引流術(shù)可配合頭部腦室引流術(shù)、軟通道微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)［1］同步進(jìn)行。可明顯降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn), 收到滿意的療效。在治療及護(hù)理工作中, 應(yīng)該注意以下幾個(gè)問題：①注意引流速度及引流量的控制, 防止因速度過快, 引流量過多而并發(fā)低顱壓綜合征, 誘發(fā)再次出血及腦疝。②在進(jìn)行腰大池引流的同時(shí)必須注意止血藥及脫水劑的合理使用, 必要時(shí)使用抗生素預(yù)防顱內(nèi)及肺部感染的發(fā)生。③在引流過程中, 必須保證患者處于臥位狀態(tài), 嚴(yán)禁患者處于坐位、甚至是站立位, 以防止患者因體位改變而誘發(fā)腦疝。④由于長期大量引流腦脊液, 容易誘發(fā)肌體內(nèi)環(huán)境的紊亂。在治療過程中, 必須注重維持患者的水、電解質(zhì)、酸堿及營養(yǎng)的平衡。

綜上所述, 應(yīng)用腰大池穿刺置管引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血療效顯著, 可提高治愈率, 值得臨床積極推廣應(yīng)用。

［1］周開明, 楊麗玲.軟通道微創(chuàng)介入治療腦出血.中國醫(yī)藥指南, 2008, 6(22):180.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.121

2015-06-25］

678000 武警云南省總隊(duì)保山醫(yī)院(周開明)；云南省大理州祥云縣中醫(yī)院(周菊蘭)；武警云南省總隊(duì)門診部(楊麗玲)