伴有性索樣分化的內膜間質腫瘤病例分析

于晶功 姜丹 宋光耀

伴有性索樣分化的內膜間質腫瘤病例分析

于晶功 姜丹 宋光耀

目的探討伴有性索樣分化的子宮內膜間質腫瘤(ESTs)臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、免疫表型及預后。方法對 3例伴有性索樣分化的ESTs患者進行臨床、病理學觀察、預后等問題進行探討。結果組織學顯示腫瘤中有典型的ESTs成分, 類似增生期子宮內膜間質細胞, 螺旋小動脈可見, 部分區域腫瘤細胞由良狀、條索狀或支持細胞樣小管構成。免疫組化: 經典 EST 區域 CD10、Vimentin 彌漫陽性, SMA 及 desmin 陰性；性索樣分化區免疫表型不確定, 可以有卵巢性索間質腫瘤標記物inhibin、CR、CD99陽性。結論伴性索樣分化的內膜間質腫瘤是一種極少見的現象, 其診斷依賴于組織學、免疫組化等綜合分析。

性索樣分化；內膜間質腫瘤；免疫組化

伴有性索樣成分的ESTs是罕見的子宮體腫瘤, 是ESTs的變異型。本院分別于2012年診治1例, 2014年診治2例,現對其臨床病理特點、免疫組化及鑒別診斷, 進行討論, 以期提高病理醫師診斷水平、開擴診斷思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例伴有性索樣分化的ESTs患者, 平均年齡35歲。多以子宮肌瘤就診, 超聲診斷宮內回聲異常或子宮肌瘤, 1例為門診刮宮術, 1例為手術經宮腔鏡核除肌瘤, 1例為全子宮切除術, 術后均送病理。

1.2 方法 所有標本經10%中性福爾馬林固定, 常規取材,脫水, 石蠟包埋, 4 μm常規切片、 HE染色、免疫組化染色。組化采用 EnVison 兩步法, 光鏡觀察結果。 所用組化抗體均購自邁新公司, 所有抗體均為工作濃度。

2 結果

2.1 肉眼 均見腫物, 大小不等, 直徑<10 cm, 切面灰白灰黃色, 質韌, 局部質地偏軟, 缺乏編織狀改變, 表面似有假包膜, 邊界大部分無法判斷, 其中1例全子宮切除術見腫物與肌層局灶呈彌漫性浸潤。

2.2 鏡下 腫瘤細胞似增生期子宮內膜間質細胞, 核卵圓形、圓形為主, 胞漿稀少, 異型性不明顯, 核分裂象少, 其內見較多厚壁小血管, 類似子宮螺旋小動脈, 部分區域見腫瘤細胞排列呈小管狀、條索狀結構, 腫瘤細胞核大小一致, 排列密集, 局部見核溝。

2.3 免疫組化 腫瘤細胞ER、PR強陽性、Ki-67陽性<5%, 大部分腫瘤細胞Vimentin、CD10彌漫陽性, 肌源性標記物SMA、desmin、H-Caldesmon陰性, 條索狀排列的腫瘤細胞區域inhibin、CR、CD99陰性, 僅有1例CD99部分區域弱陽性。

2.4 診斷 經2名主治以上病理醫生診斷, 刮宮標本診斷結果顯示結合免疫組化考慮為子宮內膜間質腫瘤伴性索樣分化, 建議腫瘤完全切除后明確腫瘤邊界情況進一步診斷。另2例診斷：低級別子宮內膜間質肉瘤伴性索樣分化。

3 討論

ESTs是由形態學類似正常增殖期子宮內膜間質細胞構成的腫瘤, 均勻一致小細胞構成, 胞質稀少, 核卵圓形到梭形不等, 排列通常不規則。2014 年 WHO 女性生殖器官腫瘤分類［1］中將子宮內膜間質相關腫瘤分為子宮內膜間質結節(ESN)、低度惡性子宮內膜間質肉瘤(LGESS)、高度惡性子宮內膜間質肉瘤(HGESS)、未分化子宮內膜肉瘤(UES)、類似卵巢性索腫瘤的子宮腫瘤(UTORSCT)。1976年有關學者首先報道了一組鏡下類似卵巢性索樣結構的ESTs, 將腫瘤分為兩型, Ⅰ型子宮內膜間質腫瘤伴有局部的性索樣分化, Ⅱ型性索樣分化的腫瘤細胞占有絕對優勢, 后被2014年WHO女性生殖器官腫瘤分類中獨立命名為UTORSCT［2］。伴有性索樣分化的內膜間質腫瘤(ESTSCLE)是指ESN或子宮內膜間質肉瘤(ESS)中出現局灶性索樣分化, 類似卵巢性索腫瘤中的性索樣成分, 子宮內膜間質腫瘤成分肯定, 僅在腫瘤中出現部分區域的性索樣分化, 本次病例分析3例均屬于Ⅰ型［3］。

3.1 病理診斷ESTs相對少見, 易發生于中年女性, 子宮體,幼稚子宮內膜間葉細胞［4］, 有些區域可以出現不常見的鏡下特點, 包括伴性索樣分化。常見的臨床表現是盆腔受壓, 子宮出血, 癥狀類似子宮肌瘤, 故常被誤診為子宮肌瘤或腺肌瘤。由于臨床病例少見, 故容易漏診、誤診。主要靠病理醫生鏡下診斷。病理學特點與ESTs類似, 腫瘤行為取決于相應的腫瘤生長方式, ESN具有光滑的非浸潤性邊緣, 多膨脹性生長, ESS具有浸潤性邊界。腫瘤由均勻一致的細胞構成,類似于正常增殖期子宮內膜間質細胞, 胞質稀少, 核卵圓形至圓形大小相對一致, 缺乏明顯的核非典型性和核分裂象,在腫瘤細胞中有較多的厚壁小動脈。由于子宮內膜間質細胞衍生自中胚層, 可多向分化, 腫瘤中出現平滑肌、粗大的膠原纖維束或各種上皮成分。部分區域腫瘤細胞互相吻合, 排列呈條索狀、梁狀、小巢、網狀結構, 有的甚至可以出現支持細胞樣管狀結構, 細胞小而一致、規則, 細胞多形性不明顯, 核仁不清楚, 偶見典型的核溝, 類似卵巢性索間質腫瘤細胞［5］。

3.2 免疫表型 ESTs細胞均表達Vimentin、CD10, 腫瘤細胞可有雌孕激素受體, ER、PR陽性, 不同分化方向的細胞可以出現不同免疫表型, 如平滑肌分化或上皮樣分化, SMA、Desmin、H-Caldesmon或者CK、EMA陽, 性索樣分化的區域腫瘤細胞免疫表型不恒定, 只有少部分腫瘤細胞表達卵巢性索間質腫瘤標志物如inhibin、CR、CD99、Melan-A［6］。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 富于細胞性子宮平滑肌瘤 鏡下豐富的細胞、明顯厚壁肌性血管, 可見裂縫樣結構。免疫組化肌源性標記物SMA、desmin、H-Caldesmon陽性, CD10陰性。

3.3.2 上皮樣平滑肌瘤 鏡下上皮樣平滑肌瘤腫瘤細胞也可呈巢狀排列, 但不會出現多樣的腺管樣結構。免疫組化肌源性標記物SMA、desmin、H-Caldesmon陽性, 可以CD99弱陽性, CD10陰性。

3.3.3 UTORSCT 鏡下腫瘤細胞性索樣成分占絕對優勢的子宮腫瘤, 類似卵巢的性索腫瘤。免疫組化除表達卵巢性索間質標記物inhibin、CR、CD99外還可以表達不同強度的上皮以及激素受體。

3.3.4 子宮內膜樣腺癌伴性索樣分化 鏡下可見典型的子宮內膜樣腺癌成分或鱗化。免疫組化ER、PR明確陽性, CD10陰性, 卵巢性索間質標記物inhibin、CR、CD99陰性。

3.3.5 顆粒細胞瘤 鏡下有特征性的核溝及咖啡豆樣細胞核, 缺乏較多的厚壁小動脈, 卵巢性索間質標記物inhibin、CR、CD99陽性。

腫瘤預后取決于腫瘤的生長方式, 伴性索樣分化不影響腫瘤的生物學行為［7］, 治療多以手術切除為主, 大多數ESN患者行子宮切除, 預后好。ESS患者主要采用全子宮和雙側輸卵管-卵巢切除術, 有子宮外擴散時, 可以局部放療以減少復發。

總之, ESTSCLE早期缺乏特征性的臨床表現, 超聲診斷容易誤診, 病理組織切片中可以確診, 免疫組化表型不特異。本病例討論復習相關文獻對2010年以來發生在本院的確診的 3例伴有性索樣分化的ESTs進行臨床、病理組織學觀察、免疫組化標記、預后等問題進行探討, 以期病理醫生加強對這個疾病的認識, 提高診斷水平。

［1］Lu Z, Chen J. Introduction of WHO classification of tumours of female reproductive organs, fourth edition. Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi, 2014, 43(10):649-650.

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［3］王弘.宮頸原發性子宮內膜間質肉瘤伴性索分化 1 例報告并文獻復習.中國實用醫藥, 2011, 6(13):213-214.

［4］Alcazar JL, Guerriero S, Ajossa S, et al. Extragenital endometrial stromal sarcoma arising in endometriosis. Gynecol Obstet Invest, 2012, 73(4): 265-271.

［5］ 董元煥, 戰忠利, 孫保存. 子宮性索樣腫瘤臨床病理觀察. 診斷病理學雜志, 2012(4):291-293.

［6］ Abid N, Mnif H, Mellouli M, et al. Uterine tumour resembling ovarian sex cord tumours presenting as multiple endometrial and cervical uterine polyps: a case report. Pathologica, 2014, 106(2):73-76.

［7］廖謙和, 胡樹紅, 徐丹, 等. 子宮內膜間質肉瘤伴有性索樣分化1例并文獻復習. 現代婦產科進展, 2015(2):158-159.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.21.141

2015-06-18］

116033 大連市婦幼保健院病理科