經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血11例臨床分析

崔承志

經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血11例臨床分析

崔承志

目的探討經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效。方法回顧分析11例高血壓基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫患者在急性期接受經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果術(shù)后即刻復(fù)查CT顯示9例血腫基本清除,2例清除70％以上。術(shù)后3個(gè)月按照ADL分級對患者預(yù)后進(jìn)行評估：Ⅰ級2例,Ⅱ級6例,Ⅲ級2例,Ⅳ級1例,無Ⅴ級及死亡者。結(jié)論經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有微創(chuàng)的特點(diǎn), 能有效清除腦內(nèi)血腫, 并減少了顳葉皮層及血管的損傷, 有益于改善患者的預(yù)后。

外側(cè)裂入路；腦出血；基底節(jié)區(qū)；顯微外科

高血壓腦出血占腦血管疾病的30％～40％,病死率及致殘率均較高［1］。部分高血壓腦出血患者需要手術(shù)治療, 臨床上手術(shù)方式多種多樣。經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科微創(chuàng)血腫清除術(shù), 對腦組織損傷小, 幾乎不損傷重要血管, 血腫清除徹底,安全性高, 療效確切, 止血效果好。現(xiàn)選取本院2013年1月～2014年8月,11例采取經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血病例, 分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月～2014年8月收治的11例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者, 其中男7例, 女4例, 年齡41～78歲, 平均年齡61.3歲；所有患者均采取經(jīng)外側(cè)裂入路顯微外科手術(shù)治療。術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評分9～12分者9例, GCS評分≤8分者2例。臨床表現(xiàn)為昏睡、淺昏迷10例,深昏迷1例。所有患者高血壓病史明確。采用多田公式根據(jù)CT片估算出血量30～80 ml, 平均出血量(45±11)ml。

1.2 方法 全身麻醉下采取患側(cè)翼點(diǎn)或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路, 去骨瓣開顱, 充分暴露外側(cè)裂。在顳部硬膜處進(jìn)行切口, 切口完成后立即滴注甘露醇［2］。顯微鏡下切開外側(cè)裂頂部蛛網(wǎng)膜,開放側(cè)裂池后吸引器緩慢釋放腦脊液降低顱內(nèi)壓力。以棉片保護(hù)側(cè)裂血管及腦組織, 以避免側(cè)裂血管及腦組織損傷, 操作時(shí)動(dòng)作輕柔避免撕扯。沿著額-顳間隙逐步分離到達(dá)島葉皮質(zhì), 選取島葉表面無血管區(qū)域切開暴露血腫腔, 在顯微鏡下采用低負(fù)壓吸引緩慢吸出血塊, 盡量消除血腫。采用小功率電凝對活動(dòng)性出血進(jìn)行止血, 注意保護(hù)周圍正常腦組織盡量減少傷害, 血腫腔內(nèi)常規(guī)放置硅膠管引流。

1.3 療效評價(jià) ①術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT, 與術(shù)前CT片對比計(jì)算血腫清除率, 評估血腫清除情況。②術(shù)后3個(gè)月根據(jù)ADL日常生活能力分級法［3］評價(jià)療效；完全恢復(fù)社會和家庭日常生活能力為Ⅰ級；獨(dú)立完成日常生活并恢復(fù)部分社會生活能力為Ⅱ級；日常生活需人幫助、扶拐行走為Ⅲ級；臥床但保留意識、日常生活需人幫助為Ⅳ級；植物生存為Ⅴ級。

2 結(jié)果

本組基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者11例,在手術(shù)后24 h對患者復(fù)查頭顱CT。與術(shù)前CT片對比計(jì)算血腫清除率:患者血腫清除率90％以上者9例；血腫清除率70％以上者2例。術(shù)后3個(gè)月按照ADL分級對患者預(yù)后進(jìn)行評估：Ⅰ級2例,Ⅱ級6例,Ⅲ級2例,Ⅳ級1例,無Ⅴ級及死亡者。

3 討論

高血壓腦出血是臨床較常見的出血性腦卒中, 出血部位以基底節(jié)區(qū)較多, 約占70％, 常為丘紋動(dòng)脈出血［4］。高血壓腦出血多為豆紋動(dòng)脈血管硬化, 在高血壓情況下破裂出血。手術(shù)方式主要有小骨窗開顱、鉆孔血腫碎吸引流、常規(guī)開顱血腫清除等。作者通過總結(jié)認(rèn)為, 外側(cè)裂入路顯微外科微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)主要有：①該手術(shù)入路是通過頂-顳兩個(gè)腦葉之間的正常間隙到達(dá)血腫部位, 最大限度的減少對于腦組織的損傷；②該手術(shù)對于血管損傷較小, 幾乎不損傷皮質(zhì)表面血管, 對腦組織血流影響小；③該手術(shù)術(shù)中視野好, 術(shù)中可完整看到整個(gè)血腫腔, 血腫清除更徹底, 止血更充分。手術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn): ①分離外側(cè)裂時(shí)應(yīng)耐心、仔細(xì)注意保護(hù)周圍腦組織, 尤其注意大腦中動(dòng)脈及分支并注意保護(hù)靜脈, 在分離時(shí)以棉片保護(hù)周圍組織；②在血腫暴露后使用低負(fù)壓緩慢吸引血腫, 特別是對于附著于血腫內(nèi)壁的小血塊不必強(qiáng)行完全去除, 以免強(qiáng)行吸除后出血進(jìn)而損傷重要腦組織；③清除血腫過程中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn), 以低功率電凝予以止血；④控制血壓對于預(yù)防術(shù)中及術(shù)后再次出血非常重要, 應(yīng)使患者血壓控制略低于基礎(chǔ)血壓水平。

高血壓腦出血手術(shù)術(shù)式應(yīng)選擇能迅速清除血腫, 手術(shù)操作簡便, 又可以最大程度的減少腦組織損害的術(shù)式, 以降低病死率及致殘率。對于深及島葉的出血, 特別是位于優(yōu)勢大腦半球者, 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路可避免損傷額顳葉及周圍重要結(jié)構(gòu)［5］, 是一種好的術(shù)式選擇。本組病例資料顯示,外側(cè)裂入路顯微外科微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血能有效清除血腫和止血,而且術(shù)后患者恢復(fù)良好。由此可見外側(cè)裂入路顯微手術(shù), 能夠有效治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血且血腫去除徹底, 手術(shù)操作簡單適合推廣開展。

［1］王忠誠. 王忠誠神經(jīng)外科學(xué). 武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:864-866.

［2］董偉, 蔡可勝, 朱守明, 等. 經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血32例. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2012,17(7):428.

［3］孫旭, 楊東波, 蔣傳路. 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床療效分析. 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,47(2):17.

［4］Türe U, Yasargil MG, Al-mefty O, et al. Arteries of the insula. J Neurosurg,2000,92(4):676-687.

［5］孫虎, 單濤, 豐育功. 大腦淺靜脈吻合靜脈的顯微解剖及臨床應(yīng)用. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,43(4):319-321.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.020

2014-12-02］

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