內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的臨床研究

劉福超

內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的臨床研究

劉福超

目的探討內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的療效。方法58例行內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的垂體瘤患者作為研究對象, 觀察其治療效果。結果手術時間1～2.5 h, 平均手術時間1.6 h, 絕大多數患者2周內治愈, 術后閉經、泌乳、頭痛、視力障礙等癥狀明顯緩解, 平均住院時間8～12 d。術后隨訪8～18個月,1例復發, 余未見顱內感染、視神經損傷、顱內出血以及垂體功能低下等癥狀發生。結論 內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術療效可靠, 值得臨床推廣。

內鏡下；蝶竇；垂體瘤

垂體瘤是神經外科常見的良性腫瘤, 約占顱內腫瘤的10％, 且有逐步增多趨勢, 近些年隨著內鏡技術的發展, 使得內鏡下治療垂體瘤成為可能, 其治療優點在于美觀, 取瘤方便, 損傷小, 病死率低, 恢復快。本院2010年2月～2013年8月應用神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術58例, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年2月～2013年8月, 選取本院58例行內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的垂體瘤患者, 其中男22例,女36例, 年齡16～64歲, 中位年齡34.4歲, 病程3個月～4.5年, 臨床表現內分泌功能紊亂、視力障礙以及頭痛等。生長激素瘤14例, 泌乳素瘤32例, 促腎上腺皮質激素腺瘤8例,無功能腺瘤4例。微腺瘤(＜1 cm)0例, 小腺瘤(1～2 cm)28例,中腺瘤(2～3 cm)21例, 大腺瘤(＞3 cm)9例。全部患者均行術后病理檢查確診。

1.2 治療方法 術前患者均行催乳素(PRL)、促甲狀腺素(TSH)、促腎上腺皮質激素(ACTH)以及生長激素(GH)檢查；術前3～5 d2次/d行雙鼻腔沖洗；術前3～4 d每日頓服強的松20 mg；視力視野檢查。手術方法：取仰臥位, 全身麻醉顯效后根據影像學檢查示蝶鞍和蝶竇以及前鼻鏡檢查后鼻腔的情況選擇手術的側別, 在術側鼻腔放置垂體撐開器顯露蝶竇前壁, 咬骨鉗擴大蝶竇開口, 咬除蝶骨鷹咀蝶竇中隔, 露出鞍底, 在鞍底開出約1.5 cm×1.5 cm的骨窗, 穿刺數個點,在硬腦膜上作“+”字形電凝, 用刀切開, 使鞍內垂體瘤突出,用刮匙、吸引器和腫瘤鉗刮除腫瘤, 明膠海綿填塞鞍內,5 min后取出, 止血, 蝶竇及殘腔填塞明膠海綿, 鼻腔留置碘紡紗條。術后頭部抬高30°, 臥床休息5 d, 抗生素預防感染, 記錄好液體出入量。

2 結果

手術時間1～2.5 h, 平均手術時間1.6 h, 絕大多數患者2周內治愈, 術后閉經、泌乳、頭痛、視力障礙等癥狀明顯緩解,平均住院8～12 d。術后隨訪8～18個月,1例復發, 余未見顱內感染、視神經損傷、顱內出血以及垂體功能低下等癥狀發生。

3 討論

在顱內腫瘤中, 垂體瘤僅次于腦膜瘤和腦膠質瘤, 約占10％～15％, 治療方法包括藥物治療、放射治療以及手術治療等, 其中手術是治療垂體瘤的根本方法。治療垂體瘤的手術方式多種多樣, 手術入路可分為經顱、經蝶和聯合入路, 手術的目的是減少激素的分泌和行視神經減壓。隨著現代技術的發展, 內鏡技術逐步應用于臨床各科室, 特別是自1992年, Jankowski等鼻內窺鏡應用在經鼻蝶竇垂體瘤切除之后, 內鏡技術在經蝶竇垂體瘤的手術中的應用也開始增多, 在臨床上得到了廣泛的應用。而神經內鏡下單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術是當前先進的手術方法, 同以往的手術方法比較, 該術式優點多, 并發癥少。與顯微鏡下經單鼻孔蝶竇入路比較,神經內鏡具有如下優點［1］：①術中立體感強, 容易辨認解剖位置, 不容易進入周圍的正常間隙；②手術創傷小, 不會損傷到鼻黏膜, 并可以避開鼻中隔；③減少了術后患者的不適,住院時間明顯縮短；④可提供蝶鞍和蝶竇處圖像, 發現侵襲到鞍旁的腫瘤, 精確的控制蝶鞍間隙深部腫瘤的切除范圍大小；⑤可經過鼻中隔后端進入蝶竇, 縮短手術時間, 減少對正常組織的損傷；⑥術中照明好, 視野清晰, 可準確辨別視神經管和頸內動脈, 保證手術的安全和準確, 減少術中和術后發生危險的幾率。當然內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術也存在缺陷, 如：①缺乏立體感；②手術適應證窄, 大腺瘤和微腺瘤不宜在內窺鏡下手術, 鞍底下沉、蝶竇發育好, 特別是鞍底骨質破壞的患者是該術式的最佳適應證［2］；③內窺鏡鏡頭容易受到血液污染, 而出血多時不能進行手術；④內鏡下單手操作, 止血困難。內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術的適應證：①垂體瘤向蝶竇內侵犯；②垂體微腺瘤；③高齡、不能耐受手術者；④垂體瘤向上發展, 不呈啞鈴型；⑤視交叉前置型垂體瘤。垂體瘤的禁忌證：①垂體瘤瘤體大部分在鞍上；②垂體瘤向上擴展, 呈啞鈴型, 影像學檢查示中路質地堅硬；③蝶竇發育不良；④鼻腔內有炎癥未被控制。林良山等［1］認為行內鏡下經垂體瘤切除術需要熟悉蝶鞍、鞍底、鼻腔以及鞍旁組織的結構, 掌握神經內鏡成像的特點, 動作要輕柔, 鞍底骨窗不要過大, 沿中線操作, 避免進入顱底造成腦脊液漏甚至造成腦組織的損傷, 術野要清晰, 進入鼻腔后要格外小心, 不可急于求成, 保證手術方向的準確性, 避免造成頸內動脈、海綿竇和視神經的損傷［3］。另外術中要注意避免并發癥如上唇和上頜牙感覺缺失、嗅覺缺失、視神經損傷、竇內黏膜囊腫、蛛網膜下隙出血、腦脊液鼻漏、血管痙攣、頸內動脈大出血、外展神經、動眼神經以及視神經損傷、電解質紊亂、昏迷、尿崩癥、高熱等的發生。尿崩癥是因為室旁核、垂體后葉、室上核損傷, 抗利尿激素分泌減少造成,有研究認為［4］預防術后尿崩癥發生的關鍵措施是避免垂體后葉組織和垂體柄以及垂體后葉的血供, 術前要仔細分析磁共振, 殘留的正常垂體前葉在T1加權上可以進行識別, 是一薄層強化組織覆蓋在了腫瘤的周圍, 一般在上極。本文研究表明, 多數患者2周內治愈, 術后閉經、泌乳、頭痛、視力障礙等癥狀明顯緩解, 術后隨訪8～18個月,1例復發, 余未見顱內感染、視神經損傷、顱內出血以及垂體功能低下等癥狀發生。內鏡下經蝶竇行垂體瘤切除術的損傷小、路徑短、圖像清晰、照明好、解剖清楚等優點使術野可達到無死角、全景化的理想效果。當然內鏡下經垂體瘤切除術可能會損傷到海綿竇和頸內動脈, 因此術者要經過嚴格的訓練, 具有鼻內鏡的手術經驗, 操作熟悉, 能夠及時有效的處理術中、術后的并發癥, 并嚴格掌握手術的適應證, 熟悉好鞍區的解剖,多數患者可取得滿意的療效。

［1］林良山, 陸四方. 神經內鏡下經蝶竇垂體瘤切除術62例分析.中國現代藥物應用,2009,3(14):53-54.

［2］張秋航, 倪志立.經鼻內窺鏡垂體瘤切除術.中國微侵襲外科雜志,2001,6(2):76-78.

［3］杜宏生, 王金環.內窺鏡下經蝶竇垂體瘤切除術. 解剖與臨床,2003,8(1):55-56.

［4］羅洪海, 漆松濤, 彭玉平, 等. 內鏡下經單鼻孔經蝶竇垂體瘤切除術的并發癥及其防治. 新醫學,2005,36(11):650-652.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.040

2014-11-13］

118002 丹東市中心醫院神經外科