一期前后路聯合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位療效分析

蔡效信

一期前后路聯合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位療效分析

蔡效信

目的探討一期前后路聯合手術治療嚴重下頸椎骨折脫位的臨床療效。方法回顧性分析16例一期前后路聯合手術治療的嚴重下頸椎骨折脫位患者臨床資料, 觀察手術情況, 有無并發癥以及功能恢復情況。結果通過術后隨訪, 定期拍X線片觀察復位情況及功能恢復情況,16例均于術后6個月獲得骨性融合, 根據脊髓損傷Frankel分級進行判斷均有1～2個級別提高。結論一期前后路聯合手術可以有效地使下頸椎骨折脫位獲得良好的復位效果, 充分減壓, 增強脊椎穩定性, 促進骨性融合,脊髓功能恢復良好。

下頸椎骨折;脫位;前后路;內固定

下頸椎骨折脫位的發生率較高, 嚴重者容易致殘甚至造成死亡。單純的前路或后路手術會增加精神血管的損傷, 而前后路聯合治療則更為安全可靠, 可以有效解決單純前、后路手術無法徹底減壓或良好復位等問題。2010年1月～2014年1月期間本院接收并采取一期前后路聯合手術復位、減壓、植骨融合及內固定對嚴重下頸椎骨折脫位患者16例進行臨床治療, 臨床療效良好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2014年1月期間本院收治的嚴重下頸椎骨折脫位患者16例, 其中男10例, 女6例,年齡22～58歲, 平均年齡36.2歲。從受傷至入院就診時間1.5 h～2 d, 平均時間14 h。致傷原因：車禍傷9例, 高處墜落傷5例, 重物壓砸傷2例。損傷節段：C3～4節段1例, C4～5節段6例, C5～6節段8例, C6～7節段1例。根據Allen受傷機制分類：屈曲壓縮型4例, 屈曲牽張型10例, 伸展壓縮型2例。根據脊髓損傷Frankel分級：A級2例, B級5例, C級7例, D級2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 患者入院后常規給予激素、脫水劑藥物預防感染治療, 對于受傷至入院就診時間低于8 h的患者,給予甲基潑尼松龍沖擊, 超過8 h的患者可給予脫水藥物及地塞米松靜脈滴注, 保護胃黏膜, 預防消化道出血。攝X線、MRI片結合患者癥狀體征初步判斷損傷程度, 局部麻醉后行顱骨牽引術, 臨時維持頸椎穩定, 防止進一步脊髓損傷, 牽引重量一般為3～6 kg, 每1小時重新檢查神經體征, 根據患者狀況及X線片適當改變牽引重量。牽引過程中16例患者均未出現神經癥狀加重的情況, 其中12例患者手術時神經癥狀好轉。

1.2.2 手術方法16例患者全身麻醉, 取側臥位, 常規消毒鋪巾。根據X線、MRI片確定損傷位置, 頸后正中縱行切口,將皮膚、皮下組織、深筋膜、沿棘突兩側按次序切開, 將軟組織與棘突、椎板剝離并向兩側牽開, 顯露損傷節段的棘突、椎板和上下關節突, 放松雙側小關節周圍軟組織, 巾鉗夾住上下棘突根部, 向頭端及尾端略牽引, 行撬撥復位, 若撬撥復位困難, 可將妨礙復位的部分小關節突切除, 清理頸髓后方碎骨塊, 用簡單的棘突間絲線或鋼絲固定, 止血。逐層關閉切口, 為防止頸椎扭轉, 需保證頸椎和軀干長軸方向一致。然后患者取仰臥位, 取相應椎體頸前路橫切口, 將皮膚、皮下組織、頸闊肌按次序切開, 由血管鞘與內臟鞘間分離處進入椎前筋膜, 封閉兩側頸長肌, 將椎前筋膜與前縱韌帶切開,顯露骨折脫位椎體, 放置椎體撐開器, 除椎間盤和終板軟骨,根據患者自身, 選擇大小形狀相同的自體髂骨塊植入間隙,用鈦板進行固定, 生理鹽水沖洗切口, 放置引流, 逐層關閉切口。

1.2.3 術后治療 術后給予患者常規抗生素、脫水劑與神經營養藥物治療, 頸部戴頸托制動固定, 根據引流量確定術后約1～2 d取出引流,2周后患者情況穩定可佩戴頸托進行早期康復訓練, 頸托一般需佩戴8～12周。

2 結果

16例患者均順利完成手術, 術后未出現感染情況。術后均獲隨訪6～24個月, 平均隨訪14個月, 定期拍X線片觀察復位情況及功能恢復情況,16例均于術后6個月獲得骨性融合, 根據脊髓損傷Frankel分級進行判斷, 術后A級0例, B級2例, C級5例, D級5例, E級4例, 均有1～2個級別提高,平均提高1.6級。

3 討論

嚴重下頸椎骨折脫位造成頸椎三柱結構被破壞, 引起頸椎序列異常, 損傷階段韌帶斷裂, 頸椎喪失穩定性, 常伴隨不同程度的脊髓損傷, 造成四肢功能障礙甚至癱瘓。傳統的顱骨牽引復位方法臨床治療效果較差。單純前、后路手術可降低手術中對脊髓的進一步損傷, 將脊髓前方的椎間盤突出充分減壓, 融合節段少, 可幫助恢復頸椎間正常序列, 術時短、創傷小。但嚴重下頸椎骨折脫位時, 損傷累及頸椎三柱結構, 頸椎穩定性降低, 不利于植骨融合［1］。若伴有小關節絞鎖, 則復位更加困難, 不能有效解除后方軟組織及附件骨折塊的壓迫。存在著術后發生假關節活動, 植骨不融合, 內固定失敗等風險。

前后路聯合手術則能夠有效解除前后方壓迫, 保證脊髓穩定性, 減少單純前、后路手術中可能存在的風險。既能保證關節與椎體良好復位, 提高頸椎穩定性, 又能保證椎管充分減壓, 有利于脊髓功能恢復。

一期前后路聯合手術由于是同次進行, 減壓徹底、固定及時, 可及時有效的改善血運、穩定脊柱, 使患者避免二次手術, 減少患者痛苦, 住院時間短, 減少并發癥, 術后可使受傷節段及時穩定, 功能恢復快, 治療費用也相對較少。但前后路聯合手術術時較長, 創傷大, 風險也較大。這要求醫生充分掌握手術的技術要點, 術前對患者的各項身體癥狀做好充分了解, 且做好充分的術前準備工作。

手術過程中需注意：擺放體位時頸部伸屈要適當；先后路解除關節突關節絞鎖復位, 椎板切除減壓植骨后再前路減壓內固定；若遇后方關節交鎖, 需先鑿除上關節突或撬撥關節突關節使其復位, 絞鎖的關節突切除要適當, 太少會導致復位困難；髂骨置入位置要準確, 置入過深或過淺, 會導致脊髓或食道壓迫［2］。

綜上所述, 只要做好充足的術前準備, 術中進行嚴格操作, 把握手術指征, 一期前后路聯合手術可以有效治療嚴重下頸椎骨折脫位, 復位效果好, 減壓徹底, 增強脊椎穩定性,促進骨性融合, 脊髓功能恢復良好, 值得臨床推廣應用。

［1］李成祥.前后路聯合手術治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷臨床觀察.中國實用神經疾病雜志,2012,15(4):59-60.

［2］侯曉輝, 黑龍, 丁惠強.下頸椎骨折脫位術式的選擇.寧夏醫科大學學報,2011,33(4):341-344.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.047

2014-11-24］

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