淺談心力衰竭伴心律失常的臨床藥物治療

劉斯哲

淺談心力衰竭伴心律失常的臨床藥物治療

劉斯哲

目的探討心力衰竭(心衰)伴心律失常的藥物治療。方法分析50例心力衰竭伴心律失常患者的藥物治療方法。結果治療后, 顯效35例, 有效14例, 無效1例。總有效率98％。結論抗心律失常藥物治療首先應該注意基礎心臟病的治療及病因和誘因的解除。胺碘酮對降低心衰猝死、改善生存有益, 對心臟功能的抑制及促心律失常作用小, 如無禁忌證, 是嚴重心衰患者室性或房性心律失常的可選治療藥物。

心力衰竭；心律失常；藥物治療

心力衰竭時由于心肌結構重塑和電重構致各類心律失常的發生率較高。其中, 臨床上最常見是心衰合并心房顫動(房顫)和室性心動過速(室速)［1］。選取2012年6月～2014年6月收治的心力衰竭伴心律失常患者50例的藥物治療方法,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的心力衰竭伴心律失常患者50例,其中男30例, 女20例, 年齡49～82歲, 平均年齡68歲。病程1個月～16年, 平均病程10年。缺血性心臟病23例, 高血壓性心臟病15例, 風濕性心瓣膜病7例, 擴張型心肌病5例。其中合并房顫8例, 室性早搏5例, 室性早搏并短陣室性心動速1例, 交界性早搏1例, 房性早搏3例, 竇性心動過速1例。

1.2 方法 無癥狀性、非持續性室性和室上性心律失常不主張用抗心律失常藥物治療。持續性室性心動過速、心室顫動、曾經猝死復蘇、室上性心動過速伴快速心室率或血流動力學不穩定者應予以治療, 治療原則與非心力衰竭者相同。任何心力衰竭并發心律失常患者, 均應注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因, 如心力衰竭未控制、心肌缺血、低鉀血癥、低鎂血癥、各種正性肌力藥和血管擴張藥物的致心律失常作用, 可用胺碘酮, 常規劑量為0.2 g,3次/d, 口服5～7 d；然后0.2 g,2次/d,5 d/周口服直至減量為0.2 g, 隔日1次口服。

1.3 療效評價標準 顯效：臨床癥狀全部緩解, 心功能提高Ⅱ級。有效：臨床癥狀體征部分緩解, 心功能改善Ⅰ級。無效：臨床癥狀體征無緩解, 心功能無改善, 心電圖無明顯改變。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100％。

2 結果

治療后, 顯效35例, 有效14例, 無效1例。總有效率98％。

3 討論

對左心室功能不全患者猝死原因的調查發現, 缺血性心肌病心力衰竭的患者, 室性心律失常和室顫作為臨終事件占有一定比例, 這些患者復雜室性異位激動的發生率很高, 半數嚴重心功能不全的患者都有非持續性室性心動過速。頻發和復雜的室性心律失常的增加加重左心室功能的惡化, 也使心源性猝死的發生率增高；緩慢性心律失常和電機械分離作為臨終事件的發生率也亦高, 偶爾, 室上性心律失常可以促使致死性和接近致死性室性心律失常的發生［2］。研究心功能不全患者猝死的危險因素, 發現神經體液因素激活和心力衰竭的嚴重程度遠較心律失常發生的電生理學機制重要, 前兩者與心源性猝死相關性更大。左心室射血分數(LVEF)是最重要的預后因素, 低鈉血癥、肺毛細血管楔嵌壓、肺動脈楔嵌壓和右心房壓也有一定預測價值, 房顫、暈厥史和室性心律失常也是有價值的預后判定因素。

心力衰竭患者抗心律失常藥物治療一直都存在一些問題。①抗心律失常藥物的負性肌力作用導致心功能惡化, 惟一沒有負性肌力作用的藥物是奎尼丁和胺碘酮, 所有Ⅰ類藥物和索他洛爾也都有降低心臟指數、增高心內充盈壓的作用。②致心律失常作用, 使已存在的心律失常惡化或引起新的心律失常。致心律失常作用更常見于左心室功能不全的患者,藥物可促發持續性室速或心室顫動(VF)或使持續性室速惡化, 尤其是當其顯著減慢心臟傳導時。有些抗心律失常藥物有顯著延長QT間期, 促發TDP作用。CAST研究結果表明, Ic類藥物治療心梗后室性期前收縮的患者, 死亡率增加, 由此對有潛在性心臟病的患者不主張用Ic類藥物抗心律失常。β-受體阻滯劑禁用于心功能不全的患者, 因此未廣泛應用。

胺碘酮有許多優點, 包括對心功能無負性肌力作用。有強力抗心律失常作用而不過度減慢傳導, 對心房和心室都有作用, 對心力衰竭患者用胺碘酮表明, 有預防心律失常性死亡的作用, 對有心力衰竭但無持續性室速的患者進行研究,患者服胺碘酮6個月以上有抑制非持續性室速的作用, 其中僅1例猝死, 安慰劑組有4例猝死, 心肌梗死患者服胺碘酮得到了同樣的結果, 由此引起了關于心力衰竭患者胺碘酮預防猝死價值的大規模對照研究［3］。

目前研究已經轉向對心肌梗死后高危因素人群應用胺碘酮預防心源性猝死和惡性心律失常。第一個研究是歐洲心肌梗死胺碘酮試驗(EMIAT)［4］。患心肌梗死5～21 d內, 年齡18～75歲, EF＜40％, 動態心電圖有室性異位激動的患者入選,隨機分成胺碘酮組和安慰劑組, 隨訪終點為總死亡率、心源性死亡率、心律失常性死亡率、猝死經復蘇后心律失常死亡。該項研究的結果已經公布, 兩組總死亡率和心源性死亡率沒有差異, 但在心律失常和猝死復蘇性心律失常有差異。第二項研究是加拿大胺碘酮心肌梗死試驗(CAMIAT)。心肌梗死6～45 d內, 心電圖(ECG)有10個或更多的室性期前收縮或超過3次非持續性室性心動過速者入選, 隨機分成胺碘酮組和安慰劑組, 第一個終點是心律失常死亡率, 第二個終點是總死亡率, 結果發現, 心律失常死亡率下降32％, 心源性死亡率下降27.4％, 總死亡率下降21％, 盡管兩項研究的設計方案不同, 結果都表明心肌梗死后用胺碘酮可降低心律失常死亡率, 猝死的危險性也降低。

選擇性作用于周圍血管和心肌抑制劑的出現, 重新對β-受體阻滯劑在心力衰竭患者治療中的作用發生興趣。心力衰竭患者應用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI制劑)減輕癥狀和改善預后是一大進展, 大量安慰劑-對照研究表明, ACEI治療后猝死率降低；應用依那普利治療, 隨訪3個月,室速發生率降低, 隨訪1～2年, 出現新的室速(VT)的發生率也降低。這些資料表明ACEI可能有直接抗心律失常作用,然而證明這個假設目前十分困難。

［1］羅仙亮, 白懷生.胺碘酮治療充血性心力衰竭合并室性心律失常116例.陜西醫學雜志,2008,37(3):372.

［2］王鳳樓.胺碘酮治療充血性心力衰竭并發室性心律失常72例臨床觀察.疑難病雜志,2007,6(5):290.

［3］趙貴鋒, 葛德元, 胡桃紅.胺碘酮治療心力衰竭伴快速房顫的短時療效觀察.中國全科醫學,2007,10(2):113.

［4］蔣文平.室性心律失常機制和防治.中華內科雜志,2000,39(4):284.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.099

2014-11-05］

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