帶T管的膽總管殘石的臨床治療分析

吳克 張浩民

帶T管的膽總管殘石的臨床治療分析

吳克 張浩民

目的探討帶T管的膽總管殘石患者臨床治療。方法對帶T管的膽總管殘石15例患者的臨床治療資料進行分析。結果15例患者均獲得治療成功, 取出大小結石30枚。結論若不能自然排出, 可先試用非手術療法, 無效時, 再行手術治療。

帶T管的膽總管殘石；非手術治療；手術治療

有些患者已行膽囊切除, 術后發(fā)現(xiàn)膽總管結石；有些患者術前未能診斷出膽總管結石, 而行膽囊切除術時, 發(fā)現(xiàn)膽總管內有結石；有些患者已行膽囊切除術和膽總管探查術,術后發(fā)現(xiàn)膽總管有殘石。帶T管的膽總管殘石, 臨床比較常見, 其發(fā)生率各家報告不一［1］。即使術中膽道造影和術中膽道鏡應用之后, 仍有殘石發(fā)生。選取2011年1月～2013年12月收治的帶T管的膽總管殘石15例的臨床治療資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的帶T管的膽總管殘石患者15例,其中男5例, 女10例, 年齡38～68歲, 平均年齡49歲。B超和經(jīng)T字管膽道造影術, 結石大小10～35 mm, 未拔除T字管就發(fā)現(xiàn)有殘留結石7例,拔除T字管1周內發(fā)現(xiàn)有殘留結石8例。其中殘留結石1塊13例,2塊2例。

1.2 方法

1.2.1 排石 對結石＜15 mm, 且位于膽總管下端者, 先給予膽道括約肌松弛藥。如蛙皮素、氨茶堿和普魯苯辛之后,膽道內快速灌注生理鹽水或肝素鹽水, 可排除膽管殘石, 排石時出現(xiàn)一過性膽絞痛。采用氨茶堿松弛括約肌后, 自T管持續(xù)滴入含有5000 U肝素生理鹽水1000 ml, 在24 h內滴完。如結石未排出, 而患者無不適主訴, 可重復加速滴注1000 ml,在6～12 h內滴完。

1.2.2 溶石 分口服溶石和灌注溶石二種?？诜Z去氧膽酸和熊去氧膽酸, 因為沒有膽囊, 藥物沒有被濃縮, 在膽總管內的濃度低, 達不到溶石的效果。因此, 膽道殘石的溶石多用局部灌注法。有經(jīng)T管、鼻膽管(NBC)和PTCD導管等途徑, 以經(jīng)T管最容易進行。溶石藥對膽固醇類結石較好的有復方辛酸甘油單酯(GMOC), 含90％單辛烷素、0.9％膽酸鈉和10％依地酸(EDTA), 甲基叔丁醚(MTBE)、乙基叔丁醚(ETBE)和D-芋烯, 其中以MTBE應用最普遍。MTBE的沸點為55℃, 是一種很強的膽固醇溶劑, 其溶石速度比GMOC快50倍。在膽總管末端置入一小氣囊, 以阻止藥物流入腸道,可減少不良反應。將MTBE和體外沖擊波碎石(ESWL)聯(lián)合應用, 可使溶石效果大大提高。當膽道有梗阻或伴有膽管炎時, 溶石治療是不妥當?shù)? 需行手術或內鏡介入治療。

1.2.3 取石 分經(jīng)T管竇道直接取石和經(jīng)膽道鏡取石兩種。手術后6～8周, T管竇道成熟, 在麻醉后拔除T管。并于X線透視或電視屏監(jiān)測下, 由導絲引導向膽總管插入導管, 拔除導絲, 經(jīng)導管放入Burhenne或Dormia取石籃網(wǎng), 套住結石后收籃, 與導管一并慢慢退出, 如有多枚結石, 可重復上述操作。膽道鏡取石可經(jīng)T管竇道或經(jīng)皮經(jīng)肝來完成。

1.2.4 碎石 碎石分機械碎石、超聲碎石、激光碎石、液電碎石、體內、體外沖擊波碎石等各種碎石方法。機械碎石是在經(jīng)T管竇道取石術中, 用碎石鉗將較大的結石夾碎, 以利結石取出或沖洗排出。超聲碎石一般僅限于T管竇道短而直的病例, 無法進入較深的部位, 臨床應用受到限制。臨床報告應用多的方法是激光碎石、液電碎石和體外沖擊波碎石。治療困難的膽總管結石, 結石一般＞20 mm, 或很硬, 或嵌頓。體外沖擊波碎石(ESWL)是利用沖擊波在媒介體的界面發(fā)生反射與折射的原理, 最終集中在靶石上, 將靶石擊碎。第二代碎石機有很大改進, 如結石定位系統(tǒng)以超聲波代替X線；沖擊波傳導系統(tǒng)以水囊傳導代替水槽傳導；沖擊波發(fā)生器也多樣化, 有液電式、電磁式、壓電式。第三代碎石機自動化控制的程度更高。ESWL治療膽囊結石病例較多, 并已積累了不少經(jīng)驗。ESWL也可經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)口內鏡下操作, 提高碎石效果。

1.2.5 內鏡 內鏡治療的適應證包括：膽囊切除術后帶T管的膽總管殘石者；膽囊切除術后, 后來發(fā)現(xiàn)膽總管結石,而手術危險性很大者；膽囊結石合并膽管結石, 膽總管探查手術風險很大者；膽源性胰腺炎。內鏡治療膽總管殘石包括Oddi括約肌切開術(EST)和結石取出術。將EST和體內碎石術結合起來, 尤其應用母子膽道鏡時, 可提高治療效果［2］。此外, 對伴有食管狹窄、幽門狹窄或做過胃切除術、BillrothⅡ式吻合者, 內鏡治療則不可能。對于合并伴有門脈高壓和凝血異常者, EST亦是比較危險的, 但比手術的風險要小, 并發(fā)癥亦少。

1.2.6 手術 對于巨大的結石；或同時合并需要外科切除的膽管病變, 解除狹窄的情況；或EST治療失敗的病例, 則需要手術治療。一些醫(yī)療單位不具備EST時, 不得不采取手術探查。一般手術時機在首次手術后8～10周, 若有阻黃或膽管炎不易控制時, 亦可提前進行。絕大多數(shù)患者探查后安放T管引流則可。

2 結果

15例患者均獲得治療成功, 取出大小結石30枚。取石后在竇道內放引流管,2～3 d后做膽道造影, 確診無殘留結石后方可拔管。

3 討論

如果臨床有排石過程或有黃疸、膽源性胰腺炎或肝功能有改變, 或AKP、γ－GT、血膽紅素增加, 不論膽囊是否切除,都應懷疑到膽總管結石。黃疸和胰腺炎提示膽管結石。患者＜70歲, GGT升高伴膽管擴張?zhí)崾灸懣偣芙Y石。行B超檢查, 若發(fā)現(xiàn)膽總管增寬, 膽囊內有小結石者, 均提示膽總管結石可能。95％的可信度診斷膽總管結石有三條標準是ALP＞300 U/L, ALT＞40 U/L,超聲膽總管直徑＞8 mm。B超可以看到膽總管結石, 可以確定診斷。逆行性膽胰管造影(ERCP)對確定診斷最有幫助。B超懷疑膽總管結石和ERCP發(fā)現(xiàn)結石間有明顯的相關關系。帶T管的膽總管殘石的診斷比較容易, 行T管造影即可明確診斷。

對于膽總管結石或殘石的患者, 理想的治療方法取決于對多種因素的分析, 如全身和局部因素。全身因素中年齡是一個重要因素。因為隨著年齡的增長, 患者合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病, 腎臟病、糖尿病等的發(fā)病率增加, 這些并發(fā)病增加了膽管結石的危險性。許多研究表明, 黃疸、膽管炎、急性胰腺炎、肝硬化對治療均有不利影響。局部因素也是非常重要的, 若做過胃切除術, BillrothⅡ式吻合, 內鏡乳頭肌切開術則變得幾乎不可能。

［1］吳在德, 鄭樹. 外科學. 第5版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:615.

［2］胡立華,陳鵬,田琳,等.103例膽總管結石誤診漏診原因分析.臨床肝膽病雜志,2011,27(9):925-926.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.113

2014-11-10］

162100 黑龍江省甘南縣人民醫(yī)院 (吳克)；齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 (張浩民)