從《醫學衷中參西錄》探討“大氣下陷”的辨治要點

天津中醫藥大學（天津，300073） 崔盈盈　臧力學

從《醫學衷中參西錄》探討“大氣下陷”的辨治要點

天津中醫藥大學（天津，300073） 崔盈盈臧力學1

“大氣學說”由張錫純首創，大氣下陷是臨床重癥、危證。筆者就《醫學衷中參西錄》所載的52首醫案，進行深入分析探討。總結其辨證要點，探索其用藥規律。

張錫純醫學衷中參西錄大氣下陷升陷湯

張錫純是中西匯通學派的代表人物，其“大氣論”發前人之未發，乃是《醫學衷中參西錄》［1］之精華學說。“大氣”即《內經》所言之“宗氣”，《說文解字》［2］“宗，尊祖廟也”，凡尊者謂之宗。為何獨胸中之氣稱為大氣，“誠以其能支撐全身，為諸氣之綱領”。

張氏認為，人身之氣分先后天，先天之氣藏于臍下，外當氣海穴；后天之氣即大氣，積于胸中。“大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養料，以胸中之氣為宅窟者也。”元氣在先天，得母蔭育，來源有自，以生全身；在后天，來源既息，握百年性命之根，坐鎮中宮（氣海），功用在于斂。至于后天之氣化，賴于“大氣”。

《醫學衷中參西錄》“治大氣下陷方”、“大氣詮”、“氣病門”、“溫病門”、“原書第五期八卷”共記載“大氣下陷”案52則，包括張錫純醫案38則，門人高如璧醫案2則，他人口述或來函12則。

大氣下陷的病因

52則醫案中詳論病因者26則，其中因勞累用力過度者17則：或素氣虛者（如喘者，教員）小任重；或年輕盛壯者枵腹力作；或婦人產時過力；或小便不利，便時過努；或教員登堂宣講而傷氣。因情志所傷者7則：一則因悲，悲傷肺，悲則氣消；一則因恐，恐則氣下，大氣亦隨之下陷；二則因怒，怒則肝膽之氣上逆，排擠胸中大氣下陷；三則因郁因憂，肝郁、憂慮者思慮過重，思則氣結，納谷必少，大氣暗受其傷而氣陷；因下痢月余氣虛氣陷者1則；因溫病醫者用破氣藥太過，邪隨氣陷者1則。

大氣根于元氣，雖可藉天氣之精氣以呼吸養之，所得者甚少，故又兼資谷氣以補助之，半日不食而氣衰，一日不食則氣少。張錫純雖未明言飲食是大氣下陷的病因，但從拉車人“未暇吃飯，猶枵腹奔走七八里”，年輕人“勤于稼穡，感冒懶食，猶枵腹力作”兩案病因的闡述上可推而知之，飲食過少必是大氣下陷的病因之一。且大氣下陷者多兼食少，脾失其運化，水谷精微不能上達為宗氣，如此循環氣虛愈甚，大氣更加下陷。

綜上，勞則氣耗，勞累用力過度是大氣下陷的主要病因。飲食、情志、破氣藥太過為次要病因，大氣下陷常是稟賦虛弱之人，由多種病因雜合而至，醫家不識大氣下陷，常投破氣藥，加重氣陷。

大氣下陷的主癥

1.呼吸不利

大氣包舉肺外，司肺之呼吸，為內氣，呼吸之氣，為外氣。大氣虛而陷者，不能緊緊包舉肺外，病人常有內氣與外氣不得續接的感覺。52案中有46案病人有此主訴。輕者訴“短氣”、“胸悶”，“咽喉發悶”，較重者訴“喘息”、“氣喘”、“氣不上達，善太息”，重者“喘不能臥”、“口不能言”，危者“不能喘息，張口呼氣外出”、“呼吸將停”。大氣下陷努力呼吸以自救，氣促而喘，張錫純反復強調此氣喘非喘癥，喘癥氣逆，難于吸，其劇者必肩息。而大氣下陷者難于呼，必不肩息，由此可鑒。胸中滿悶，亦非真滿悶，實為短氣；或胸中真空，大氣下陷，諸氣失攝，外氣來排擠，胸中逼窄而滿悶。因治療完全相反，必當細審細辨。

2.脈多微弱、多遲

52案中43案記錄脈象。從脈形看，脈沉細微弱無力。或“脈細如絲”，或“微弱欲無”、“微弱不起”，或“指下不覺其動”，或“六脈不全”，嚴重者“左右皆無”。因大氣下陷實乃里證、虛證，氣虛不能鼓脈作起伏之勢。從脈至數上看則多遲。遲非寒象，乃大氣下陷本脈，但若合并心肺陽虛或寒飲結胸，脈象更遲，間有數脈，乃兼證之脈，或因陰分虛損，或兼外感之熱，或為熱藥所傷。從脈律上看或叁伍不調，或“雀啄”，病危者“脈乍有乍無，動而再止”。從脈象部位上看，大氣包舉肺外，于肺關系密切，肺之脈診在右部，又大氣據胸中，位上焦，上焦脈診在寸部，其脈“關前微弱不起”，或“脈細如絲，右部尤甚”。左脈或即更形微弱，乃因其人肝腎素虛，或服破肝氣藥太過。

大氣下陷兼癥

張氏云：“升陷湯，……其兼證，或寒熱往來，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀誠難悉數。”

1.食少不化，或消谷善饑

筆者統計52則醫案中的兼癥，出現最多的是“食少”，共9則，因大氣下陷，脾胃運化之力減弱所致；飲食不化者3則，心肺陽虛，無以腐熟水谷所致；多食善饑者2則，因大氣下陷，胃氣亦隨之下陷甚速，或兼伏氣化熱入胃所致。另有1則忽飲食甚多，一時又覺饑不欲食，是因上述兩種病機同時存在所致。

2.心中怔忡，大汗多汗

心中怔忡者8則。心肺同居胸中，受大氣之包舉，大氣下陷，心無所附依，故見怔忡。大汗多汗者7則。胸中大氣下陷，致衛外之氣無統攝，而自汗出，甚者見“大汗如洗”。合并產后陰分暴脫，不能維系陽分，“大汗淋漓，數日不止，形勢危急，氣息奄奄”。

3.肢體酸懶無力，精神昏憒，或不寐

精神錯昏者6則。大氣下陷，全身無所統攝，水谷精微不能敷布全身，不能上達于腦，故見精神昏憒，重者神昏不醒。不能四散于體，故見四肢酸懶無力肢體痿廢不用者1則。不寐者3則。大氣既陷，神魂無所依，故見夜不能寐。

4.往來寒熱

往來寒熱者6則。大氣即上焦陽氣，大氣初陷時，陽氣陷于下，無以溫煦，而作寒；大氣既陷，陽氣拂郁，欲得宣通，而作熱。大氣下陷后復有升者，復有陷者，故見往來寒熱，甚者“仲夏嚴裹厚被，身熱如炙”。或訴心涼身冷，因兼上焦陽虛，或訴心中發熱，因兼伏氣化熱，或肝膽急火，此非大氣下陷本病之證。

5.小便不利或不禁

小便不利或不禁者3則。“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，小便賴之三焦氣化，大氣統攝全身之氣，大氣既陷，上焦不能如霧，下焦不能如瀆，故見小便不利。若兼伏氣化熱，可見小便短赤。若脾氣虛極下陷，樞機不旺，不待上達而下輸，小便不禁。

6.咽干作渴，舌干

咽干作渴者5則。大氣下陷，津液不能隨氣上潮，故咽干作渴。舌干無苔者1則，見此癥不可認為熱盛陰傷而投大劑滋補之品，否則易使滋膩之藥填塞胸中，則大氣更難上達。

7.咳嗽，脅下疼

咳嗽者有3則。咳嗽因大氣下陷，肺失所養，而勞嗽不已，甚者損傷絡脈，吐血或痰中夾血。脅下疼3則。脅為肝之部位，多因肝氣虛而郁結不暢，或肝膽火盛，肝氣橫恣。

8.其他兼證

有頭昏目眩者，頭痛者，失音咽潰者，有女子經水不行者，下血不止者，有經水逆行者，臨床遇見應結合脈證分析。

氣陷的重要佐證

1.氣陷明證

張錫純在升陷湯下明言：“至若少腹下墜或更作疼，其人之大氣直陷至九淵，必需升麻之大力者以提升之。”52則醫案中，有2案肛門突出，5案少腹下墜感或兼作疼，1案臍下左邊一癥瘕，沉沉下墜作疼，1案疝氣墜痛，此皆氣陷之明證。

2.理氣后癥狀加重

大氣下陷在臨床上癥狀繁多，病情復雜者，易與其他疾病相混淆。有張錫純醫案2則，張氏“籌思再三，莫知其端緒”，少投理氣之藥，癥狀加重，反之推敲，始悟大氣內陷。故用理氣藥后癥狀加重，或孿生新癥也是診斷大氣內陷的重要佐證。

治療

張氏創升陷湯、回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯四方來治療大氣下陷。其中升陷湯為主方，后三首則為大氣下陷之兼證所處。筆者統計的52則醫案中，張錫純醫案共38則，治療大氣下陷共處方58首。分析如下。

1.補氣藥

補氣藥是治療大氣下陷的主藥，58首處方中均用到補氣藥，單用生黃芪47次，單用人參（野臺黨參）5次，人參、黃芪同用5次，白術、黃芪同用3次。生黃芪既可補氣又可升氣，其質輕松，與胸中大氣同氣相求，又可固表止汗，是升陷湯的君藥，多用6錢，病情危急用至1兩。張錫純認為人參可參贊人身之氣化而后名實相符，故陰陽俱備，較之黃芪，可生津，溫病兼大氣下陷時，寒溫之余，最易傷津，宜用人參。人參可培氣之本，若氣分之根底兼傷，表現為“左關叁伍不調”，宜用人參。用人參者多病重，單用至1兩，與黃芪合用量可減至三四錢。張氏認為黃芪、白術同用，若氣分有郁結，則易致脹滿；但白術健脾胃，燥濕痰，若純氣虛證，或因中氣下陷，泄瀉日久，轉致大氣下陷者，則芪術可同用。

2.升提藥

升提藥輔助補氣藥，可引大氣上升。張氏在治療大氣下陷時用到的升提藥共有升麻、柴胡、桔梗、桂枝尖四種。58方中除了婦人年二十余大氣下陷兼自汗一案，因升柴辛散發泄，不利于斂汗而單用生黃芪1兩外，余57首方均輔以升提藥。

升麻為陽明之藥，引大氣自右而升，為四藥中升提力量最強者。58方中共處32次，多用1錢，大氣下陷之劇者用至1.5錢或2錢，且中病即止，二診癥狀減輕，大氣得復即減升麻，或去之。柴胡為少陽之藥，引大氣自左而升，又可疏肝調氣，兼氣郁者亦宜用之。58方中共處41次，多用1.5錢，病重或單用柴胡可用至3錢或2錢，二診癥減可減至1錢。桔梗為舟楫之藥，引藥至胸中。升提力量不強，多用1.5錢，汗多不宜用升柴時可單用桔梗至2錢，共處27次。桂枝共處16次。其性條達，可升臟腑之真氣，又可降逆氣（如桂枝加桂湯治療奔豚），亦可補助心中之陽，回陽升陷湯用桂枝尖3錢即取此意。一人年四十八素有喘癥，兼大氣下陷一案，升柴桔升提與氣逆而喘有礙，用桂枝尖3錢。《醫學衷中參西錄》“桂枝解”后附案：一婦人因怒肝膽之火上逆排擠胸中大氣下陷，而發喘逆，呼吸頓停，單用桂枝尖4錢而愈，因其兼可升陷降逆之故，理郁升陷湯亦取此意。

3.涼潤藥

58方中知母共處方32次。升陷湯中加知母三錢涼潤濟之，制黃芪之熱。未有明顯熱像多用3錢，若訴咽干作渴甚、胸中煩熱，或兼溫熱伏邪，加大知母劑量至6錢或8錢以養陰清熱，或加玄參、麥冬、天冬等藥。產后忌涼藥（除了石膏、玄參），產時用力過度，后大氣下陷，需用知母者，用玄參代之。兼陽虛者則去知母。

4.收斂藥

山茱萸味酸，可斂肝，固澀滑脫，可治療肝虛自汗。氣陷甚者，可加之以防氣之渙散。58方中山茱萸共處8次，用2錢或3錢，兼救元氣脫或大汗陰傷可用4～5錢。生龍骨、生牡蠣為收澀之品，58方中共處7次，表虛不固者以其斂汗；吐血者以其攝血之本源，防血隨氣升，監制升麻；脅下脹痛者以其斂戢肝火。質沉重，用至5～6錢。

5.其他藥物

干姜辛溫，兼心肺陽虛者可用3錢至6錢，或配炙甘草1錢以調干姜之辣，逗留其熱力，使其綿長。乳香、沒藥宣通臟腑，流通經絡，但不至于耗傷氣血，兼肝氣郁結可用3～4錢。龍眼肉、酸棗仁養心安神，又可補脾益肺，心悸怔忡者可用之。其他審證求因，隨證加減，在此不一一贅述。

若下元充實，大氣既陷后猶可自升。如張錫純友人趙厚庵丁外艱時，哀毀過甚，大氣下陷，仆于地，氣息全無，后大氣漸復，呼吸復常。另有某兄弟二人因冬日取暖，傷于炭氣，后同因醫誤投破氣藥，其兄竟至不起，其弟癥劇但猶可支撐，因弟較兄年輕盛壯，下元充實，大氣陷后猶可小升部分。

《靈樞·五色篇》黃帝曰：“大氣入于臟腑者，不病而猝死。”肺與心受大氣包舉同懸胸中，心為君主之官，肺為相傅之官，君相受損則國亂，大氣既陷，則氣機升降出入無攝，甚則呼吸停息。可見大氣下陷是臨床重癥、危證。醫者若不明此證，則容易漏診、誤診，筆者統計52案中有12案明確記載投理氣藥后病癥加重，3案不治而死。

結語

大氣下陷多有過勞、情志等傷氣耗氣之病因。其癥狀繁多，主癥表現為呼吸不利，輕者氣短、胸悶，重者呼吸將停、不能言，典型脈象沉遲微弱不起，常表現在寸脈、右側，重者脈象叁伍不調，乍有乍無。少腹下墜作疼、肛門脫出等癥是氣陷的明證，而服用破氣藥無效亦是氣陷的佐證。雖病癥繁多，容易誤診，但抓呼吸、脈象等主癥，并結合病因及佐證則可確診大部分。若下元充實，大氣下陷后尤可自復。治療上以升陷湯為主方，隨癥加減。

［1］張錫純.醫學衷中參西錄［M］.太原：山西科學技術出版社，2009：82-84，202，203，205，210，211，231，232，280-284. 431，436，438-440，442，465-468，505，506.

［2］東漢·許慎.說文解字（注音版）［M］.長沙：岳麓書社，2006：151.

Discussion on Treatment and Diagnosis of Da Qi Subsidence from Medical Records of Intergrating Chinese and Western Medicine

CUI Ying-ying1，ZANG Li-xue2

（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China 2.First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300073，China）

Da Qi Theory is pioneered by ZHANG Xi-chun，Da Qi Subsidence refers to severe symptoms，dangerous patterns.The author analyzed 52 medical records ofIntergrating Chinese and Western Medicinewith summaries on points for symdrome differentiation and exploration of the medicinal disciplines.

ZHANG Xi-chun；Intergrating Chinese and Western Medicine；Da Qi Subsidence；Shengxian Decoration

R242

A

1006-4737（2015）06-0013-04

2015-09-22）

天津中醫藥大學第一附屬醫院（天津，300073），通訊作者