喻嘉言《寓意草》現代研究擷英*

江西中醫藥大學（江西，330006） 徐春娟

·文獻綜述·

喻嘉言《寓意草》現代研究擷英*

江西中醫藥大學（江西，330006） 徐春娟

喻嘉言是我國清初三大名醫之一。其代表作《寓意草》是醫文并茂、卓有影響的醫案珍品，現代研究者趨之若鶩，論文繁富。今擷其要，從創“議病式”、法遵《傷寒》、治重脾胃、善治急癥、力挽誤治、特色治法、用藥特點、文采流芳八個方面對其全面剖析，基本可窺其全豹，旨在使古代名醫經驗古為今用，薪火相轉。

喻嘉言寓意草醫案現代研究述評

喻昌（1585-1664年），字嘉言，江西南昌新建縣人，江西古代十大名醫之一，與張璐、吳謙并稱為我國清初三大名醫，融儒、佛、醫文化于一爐。所著《醫門法律》、《寓意草》、《尚病論》稱為“喻氏醫學三書”，在中國醫學史上具有重要影響。《寓意草》四卷初刊于明崇禎十六年（1643年），為醫案專著。《清史稿》高度評價該書：“所載治驗，反復推論，務闡審證用藥之所以然，異于諸家醫案但泛言某病用某藥愈者，并為世所取法。”［1］該書問世至今，各種版本約在70種左右［2］。眾多的版本足以證明喻嘉言醫案的影響，以致現代研究者趨之若鶩，論文繁富。新中國成立后對該書的研究文獻多達百余篇。今擷其要，以饗讀者。

創“議病式”

《寓意草》開篇是《先議病后用藥》和《與門人定議病式》二節。篇中強調：“故治病必先識病，識病然后議藥。”“某年某月，某地某人，年紀若干……以何湯名為加減和合，其效驗定于何時？一一詳明，務令纖毫不爽，起眾信從，允為醫門矜式。”龍氏［3］認為：“‘議病式’內容包括病人一般情況、病人病情的總體表現、病程、主要癥狀、判斷疾病的性質、治療原則、治療藥物及預后等，已具備現代病歷的框架，具有標準化、規范化的特征，體現喻昌嚴密的辨證思維。”龍氏等［4］又指出：“該書對醫案內容的書寫要求作了詳細規定，試圖建立規范化的病案格式……它是早期中醫病案書寫進行標準化的嘗試，是中醫辨證理論體系的歸納與總結……臨證辨證和中醫病案書寫的雛形，是中醫基礎理論的提煉。‘議病式’是中醫歷史上醫案書寫的典范，更體現著中醫整體觀念和辨證論治的基本法則。”焦氏［5］也提出：“‘議病式’是對醫案格式以及‘議病’的內容進行了規定，有助于中醫醫案的規程化……對后世醫案辨證部分的撰寫有啟發和示范作用。”龐氏［6］也認為此為病案書寫進行標準化的早期嘗試：“這個格式已有了現代病歷的框架，也將中醫基礎理論與臨床治療結合起來。因此，喻昌提出的這個病案書寫標準化的格式，是很難得的。”

難能可貴的是，龍氏［3］指出“議病式”還體現出現代醫學中循證醫學的思想：“喻昌‘議病式’中循證醫學思想的體現，正是反映出喻昌思考問題的邏輯性和完整性。這與他嚴謹規范的治學態度是分不開的。”童氏［7］通過對循證實踐過程和喻嘉言所論之議病式的對比分析，也認為：“將喻嘉言議病式概括為：議病、識證、施藥，其思想方法是應用議病、識證，獲取最佳臨床證據，應用‘藥物驗者’，減少甚至消除無效的、不恰當的和可能有害的臨床實踐活動，是循證醫學思想的體現。”

法遵《傷寒》

喻氏對《傷寒論》有深刻造詣，其《尚論張仲景（傷寒論）三百九十七法》（簡稱《尚論篇》）就是著名的研究傷寒的專著。《寓意草》所載醫案均為喻昌親手治療內科雜病或傷寒等疑難病證的案例。《寓意草》有方藥的計30余案中，其中傷寒案11則，運用《傷寒論》方藥者有25案，可見分量之重。韓氏［8］指出喻氏：“長于運用仲景思想，又多有創新……《寓意草》諸案中多援引仲景條文分析病情病機，善用經方，巧于加減變通，又不拘泥于仲景言論，處方立法多有創新之處。”張氏等［9］認為：喻氏“對《傷寒論》等書融會貫通，表現出對經典文獻的高度嫻熟與深刻理解。如‘辨黃長人傷寒疑難危癥治驗并詳誨門人’案中對《傷寒論》條文的理解與辨析……這類將臨床實例與經典理論結合而論的‘議病’內容，在《寓意草》中占了很多篇幅。”張氏［10］指出：“《寓意草》傷寒諸案多為危急重癥，病證錯綜復雜，往往寒熱虛實并見，給辨證處方帶來很大困難。然喻氏能夠從復雜的癥狀中抓住診斷要點，明辨真假，果斷處方。”張氏［11］指出該書：“臨證能夠通權達變，真正將張仲景思想融會貫通，巧妙化裁，而不僅僅拘泥于張仲景言論……對于《傷寒論》中并無論述，或僅有脈證、而無方治的疾病，喻昌亦能大膽創新，補張仲景所未備。”

治重脾胃

喻嘉言在疾病治療中，特別注重調治脾胃。他強調指出：“理脾則百病不至，不理脾則諸疾續起。”又提出：“脾氣者，人身健運之陽氣，如天之有日也。如若脾中之陽氣旺，是天晴日明，而龍雷潛伏也；胸中窒塞之陰氣，如太空不留纖翳也，飲食運化精微，復生不竭之陰血也。”閻氏等［12］提出：“喻嘉言提出了‘甘藥建中’的論點，認為‘中氣不足者，非甘溫不可，陰陽俱虛者，必調以甘藥。’”凌氏等［13］也提及喻氏認為脾胃各有特點，當分體用而論之。指出：“脾之土，體陰而用則陽；胃之土，體陽而用則陰。兩者和同，則不剛不柔，胃納谷食，脾行谷氣，通調水道，灌注百脈，相得益彰，其用大矣。”即脾胃土體不同，一為陰土，一為陽土。喻氏對許多病證的論治莫不重視調理脾胃，并提出：“‘木、金、水、火四臟病氣，必歸并于中土耶’之論，其重視脾胃的學術思想可窺一斑。”楊氏等［14］則認為：“喻氏承古創新，可謂善用理脾者。如用培養招納法治單腹脹脾虛將絕候，用逆流挽舟法治危重下痢，用連理湯塞源遏流治胃酸過多等，確是別具匠心。”李氏等［15］指出喻昌還獨創性地提出“痰隨脾氣往返論”：“人之食飲太過，而結為痰涎者，每隨脾之健運，而滲灌于經隧，其間往返之機，如海潮然，脾氣行則潮去，脾氣止則潮回。”張氏提及：“喻嘉言在臨床辨治方面十分注重脾陽，多次以格物的方法，以之與天之日相類比，說明其在人體中的地位以及在治療中的重要意義。”指出喻氏的解釋是：“天包地外，地處天中，以生以長，以收以藏，玄穹不尸其功，而功歸后土，故土膏一動，百草莫不蕃茂，土氣一收，萬物莫不歸根。”

善治急癥

《寓意草》雖然不少篇幅談及老年病、癲疾、消渴、痹癥、痰飲等慢性病的治療，而對急癥的治療亦顯示出他的獨到之處。所載醫案60余篇，多屬內科雜病，但其中危急重癥驗案卻近30則。所以李氏［16］談及《寓意草》所記醫案，大多是危急重病：“醫意貫通，議病精詳，用藥獨特，膽識過人，服藥善變，獨具匠心，是其治療危急重病癥的特點。”吳氏［17］認為：“喻嘉言在診治危急重癥時，果斷大膽，特別是在群醫爭執不休，憑借其淵博的學識和豐富的臨證經驗，力排眾議，堅持己見，多能力挽狂瀾，化險為夷。”喻嘉言于危重急證之治十分重視陽虛的辨證。唐氏［18］提到：“重危急證的病理，臨床都是以元氣衰竭為歸宿，所以喻嘉言特別重視元氣的救脫，把真陽分為上脫、下脫、上下俱脫等類。”茅氏［19］也力贊喻嘉言危重急證重視陽虛辨證，指出：“而在治療上善遵仲景之方，善用人參、附子、干姜等溫陽益氣之品，因其辨證準確，立法果斷，遣方用藥通常達變，故能屢起沉疴。”

力挽誤治

自古醫家多報喜不報憂，記載成功醫案，少見誤診失診之例。《寓意草》則不然，書中60余例疑難病案中，誤診誤治的病案居然多達36例，這是喻氏獨到過人之處。對于誤診失診病例，譚氏［20］認為：“喻氏能針對不同的對象、不同的情況，采取各種方式予以對待處理。”譚氏［21］又指出：“喻氏通過查求病因、考究體質等手段，重視辨證，且辨之準確，屢起沉疴……其書中所載挽治誤診誤治的病案較多，方法多善抓主證，認證準確，挽狂瀾于既倒。”書中此類病例頗為多見，如《論吳吉長乃室及王氏婦誤藥之治驗》、《辨袁仲卿小男死癥再生奇驗并詳誨門人》等。劉氏［22］提到喻氏針對痰飲：“為了避免在臨床中出現誤診誤治的現象，喻嘉言將常見的痰飲誤治案例進行歸納，創律三條……旨在告誡后人治痰不犯‘虛虛實實’之戒，溫化更當注重疏導和治病必求于本。”

特色治法

《寓意草》創造性地提出一些特色療法，至今還活躍在現代臨床。主要有：（1）逆流挽舟法。該法為治療痢疾變法，是針對外邪內陷導致的痢疾而采用的一種提邪出表的治法。代表方劑為活人敗毒散。于氏［23］提到：“喻氏在治療熱、暑、濕三氣雜病時，主張必從外而出，用汗法先解其外，后調其內……在這一思想的啟發下，后世醫家不僅運用逆流挽舟法治療痢疾、腹瀉，而且廣泛用于多種疾病的治療。如運用逆流挽舟法治療腎炎、腎病。”（2）畜魚置介法。該法是喻嘉言提出的治療真陽上脫的一種治法。于氏［23］認為：“實際體現了以陰陽為一體，補陽補陰相結合，于陰中求陽的思想。魚雖潛物，其性樂動，屬陽；介類沉重，下伏不動，屬陰。故置介類于魚池之中，可使陰陽既濟。作為治則寓有溫補陽氣時又需滋生陰分之意，特別是在溫補下元時，不能過于溫燥剛猛，從而悟出‘同氣相求’的原理。”（3）崇土伏火法。該法是指溫補脾陽以治療虛火內盛的病癥。周氏［24］提到：“此法并非喻嘉言首先提出和應用……但喻在《寓意草·答門人對州守錢希聲先生吐血治法》中對此進行了尤為明確詳細的論述。”（4）乘機利導法。這一治法是喻嘉言在《寓意草·論聞君求血證兼痰證治法》中提出。周氏［24］認為：“患者有失血之疾，且痰嗽上氣，喘促脹悶，辨證屬陰血不足而致。須滋養陰血，從而‘將浮游之氣，攝入不息之途’，乃為良。”

用藥特點

該書《先議病后議藥》中談及：“病既議明，則有是病即有是藥，病千變，藥亦千變。”《寓意草》醫案中用藥每有特色。首先表現在善用經方。在《寓意草》中，所載60余例病案中列處方的共30余案，用《傷寒論》處方的就有25案。對于該書善用經方，靈活化裁，于氏［23］謂其“臨機應變隨癥損益，既有淵源，自又見地獨特”。張氏等［11］亦認為：“喻昌善用經方，有用張仲景原方者，有巧事加減者，亦有與他方合用或繼用者，皆辨治精當，多能立起沉疴，效若桴鼓。”其次表現在善用人參。周氏［24］指出：“人參為治虛勞內傷之第一要藥，功善大補元氣。喻氏在許多危急重證中，均是時醫反對運用人參，或者病家懼怕運用人參，而喻氏力排眾議，妙用人參，使患者轉危為安。”虞氏［25］也指出：“喻氏對人參的運用有其獨特見解，在《寓意草》書中，特立專篇《論治傷寒藥中宜用人參之法以解世俗之惑》詳細論述，可資臨床借鑒。”再次體現在一般藥的運用。通過對喻氏治經閉案的分析，周氏［24］談及：“今楊氏長女經閉大汗化源未竭又無阻隔之證，喻師提出宜用極苦寒之藥，以斂其血入內，而下通于沖脈用了極苦寒的龍薈丸來治療，也可謂別出心裁。”通過喻氏治吳生單腹脹用赤石脂一案，戴氏［26］認識到：“喻氏之用赤石脂，可謂盡其技巧之能事……如治吳生單腹脹用赤石脂，填其膜囊，以塞其大腸空竅，傅使痰濁無復入其案臼，此即‘尋其碑漏緘固之’之意。”

文采流芳

喻氏文學根底扎實，其著作醫文并茂，可讀性強。夏氏［27］指出：“由于該書是作者醫病經歷的真實記錄，再加上作者扎實的文學寫作功底，所以，這部書既是一部中醫學著作，同時也是一部具有筆記文學特征的作品……這些文章中大多都是可供文學欣賞的美文……該書有以下兩大特點：第一，故事性強……第二，引喻譬類，生動形象……《寓意草》的特點還不止這兩點，如結構嚴謹，層次分明，條理清晰，夾敘夾議，論證嚴密，邏輯性強，文章精辟，手法多樣等等，幾乎都能在《寓意草》中找到例證，這也足以說明喻嘉言寫作功底之深厚。”張氏等［9］也認為：“在表達方式上，《寓意草》較多地應用了典故以及比喻的表達方式，既加強了說理性，也增添了可讀性。”喻氏學術給當代及后世帶來影響。當代謝映廬私淑喻嘉言，醫風、文風一脈相承，因而《得心集》、《寓意草》成為旴江醫著中醫文兼茂的并蒂蓮，一時成為佳話［28］。如《得心集醫案·趙序》中記載：“有曰《寓意草》者，蓋亦本乎醫者意之說也，喻子真善言醫者矣。我旴南映廬謝先生……具書于冊，名曰《得心集》，先生之心蓋欲以醫一時者醫天下后世矣，則讀先生之《得心集》，即以為明喻子之《寓意草》也可。”張氏［29］亦謂：“《謝映廬醫案》論病議病，切中肯綮，處方立法，匠心獨運，頗具喻嘉言《寓意草》之遺風。”由此可知喻氏學術流芳，因而能在當代和后世得以薪火相傳。

以上對《寓意草》現代研究文獻作了概括性探討，尚有數量較多的疾病個案證治研究，不能一一贅述。《寓意草》醫理嚴謹，經驗豐富，文采流芳，是我國古代醫案難得的珍品，可讀性、探討性強。希冀廣大學者深入發掘，并發揚光大，以使古代名醫經驗古為今用，福蔭現代。

［1］趙爾巽.清史稿［M］.北京：中華書局，1977：13，868.

［2］謝曉麗，焦振廉.《寓意草》成書及流傳情況述略［J］.陜西中醫，2008，29（2）：247-248.

［3］龍奉璽.基于《喻嘉言醫學三書》探討喻昌學術精神［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2013，34（2）：90-91.

［4］龍奉璽，唐東昕.基于喻昌“議病式”探討早期中醫醫案內容［J］.時珍國醫國藥，2013，24（1）：189-190.

［5］焦振廉.試論《寓意草》與中醫臨證議病的傳統［J］.山西中醫學院學報，2008，19（5）：8-10.

［6］龐宏廣.喻昌的“議病式”與中醫標準化［J］.江西中醫藥，2003，34（2）：5-6.

［7］童延清，任繼學.喻嘉言《寓意草》中的循證醫學思想［J］.上海中醫藥雜志，2005，39（6）：39-40.

［8］韓志強.《寓意草》辨治傷寒案探析［J］.實用中醫內科雜志，2007，21（5）：19-20.

［9］張琳葉，焦振廉.試論《寓意草》的學術特點［J］.江西中醫學院學報，2007，19（6）：12-13.

［10］張蕾，邵軍雁.喻昌《寓意草》治療傷寒經驗探析［J］.中醫藥通報，2007，6（3）：43-44，50.

［11］張蕾，劉更生.喻昌《寓意草》對張仲景思想的運用［J］.遼寧中醫雜志，2007，34（7）：899-890.

［12］閻星詩，劉景超，洪素幸.試述《寓意草》中喻嘉言的建中思想［J］.世界中西醫結合雜志，2009，4（1）：8-9.

［13］凌芳，劉景超.喻昌脾胃學術思想探討［J］.江西中醫學院學報，2008，20（1）：30-31.

［14］楊建平.吳連恩.喻嘉言理脾法應用體會［J］.湖北中醫雜志，1999，21（9）：406-406.

［15］李瑤，潘桂娟.喻昌痰病治則治法初探［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（5）：563-564，575.

［16］李建國.喻嘉言治療危急重癥特點［J］.江西中醫藥，2004，35（10）：5-6.

［17］吳同啟.喻嘉言治療危急重癥學術思想初探［J］.中國中醫急癥，2005，14（12）：1212-1213.

［18］唐學游.喻嘉言治療重危急證的特色［J］.江蘇中醫，1992，15（4）：29-31. ［19］茅曉.喻嘉言危重急癥用溫陽的證治經驗［J］.江西中醫藥，1986，17（1）：7-10.

［20］譚永東.喻嘉言診療誤診誤治疾病學術思想探析［J］.江西中醫藥，2009，40（12）：12-13.

［21］譚永東.喻嘉言挽治誤診方法之運用體會［J］.中國中醫藥信息雜志，2010，17（11）：82-83.

［22］劉曉根.喻昌痰飲病證治特色淺析［J］.中國中醫藥現代遠程教育，2013，11（15）：114-116.

［23］于榮.《寓意草》用藥特點淺析［J］.中醫雜志，2002，43（3）：235-236.

［24］周唯.喻嘉言特色治法及其臨床應用［J］.上海中醫藥雜志，2010，44（2）：26-29.

［25］虞勝清.喻昌論治老年病初探［J］.江西中醫藥，1999，30，（10）：1-2.

［26］戴堅.《寓意草》覽勝［J］.四川中醫，1985，14（9）：10-11.

［27］夏漢寧.喻嘉言《寓意草》的文學解讀［J］.江西社會科學，2000，（12）：47-49.

［28］徐春娟，何曉暉，陳榮，等.旴江醫學文化探源［J］.中醫雜志，2014，55（10）：893-895.

［29］張志敏.謝映廬臨證學術思想探微——《得心集醫案》特色淺析［J］.江西中醫藥，2004，35（8）：7.

Review on Modern Researches ofYu Yi Caoby YU Jia-yan

XU Chun-juan
（Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Jiangxi 330006，China）

YU Jia-yan was one of the three famous Chinese Medicine doctors in the Early Qing Dynasty.Yu Yi Caowas his representative work with illustrations，influence medical classic records.There have been many papers published on this book for modern researcher's high attention.This paper is to give a comprehensive analysis with brief introduction on the pioneer standard procedure（Yi Bing Style），strict abidance toShanghan Lun，treatments focused on spleen and stomach，excellency with severe diseases and misdiagnosed ones，featured methods of treatments，characteristics in medicinal herbs and literature appreciation.This work would be regarded as one way to study the whole book in order to apply experience from ancient famous doctors to modern treatments by inheritance.

YU Jia-yan；Yu Yi Cao；medical cases；modern research；review

R249.2

A

1006-4737（2015）06-0061-04

2015-08-19）

2014年江西省社會科學“十二五”規劃項目（編號：14LS12）；2012年江西中醫藥大學校級科研項目（編號：2012ZX2003）