淺談休克臨床識別與緊急處理

王建國

淺談休克臨床識別與緊急處理

王建國

對臨床發生休克患者臨床緊急處理方法進行分析。治療上應以一般措施, 如補液、糾正酸中毒、給氧等為基礎, 再根據休克的原因和患者具體情況進行綜合治療, 如維持心臟功能、應用血管活性藥物及其他藥物。臨床上要早發現, 早干預, 同時要注意干預的整體性和連續性。

休克；緊急處理；臨床識別

早期識別并進行急救是搶救并避免休克發展到難治期最有效的措施；根據休克類型采取具體措施, 擴充血容量及改善微循環, 恢復及維護患者的正常代謝及臟器功能, 切斷它們之間可能存在的惡性循環, 避免發生不可逆轉的重要器官損害和難治的并發癥, 盡可能處理原發病及誘發因素, 做好較為全面細致的臨床監測。

1 休克的臨床識別

一般以低血壓、微循環灌注不良及交感神經代償性亢進等方面臨床表現為依據, 血壓雖然為休克的重要體征, 但低血壓并不等同于休克。

1.1 臨床表現 成人收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa),兒童低于相應的標準［兒童正常收縮壓=80+(2×年齡)mm Hg］則示低血壓。注意一些健康成人正常狀態下血壓可能＜90 mm Hg；相反, 先前有高血壓的患者在出現休克時血壓可能在正常范圍。如患者的血壓模棱兩可, 且無脊柱損傷,則應立位測量生命體征。脈搏增快是休克早期即可出現的體征,比血壓下降出現早, 因而意義較大。休克時脈搏常＞100次/min,伴搏動無力, 嚴重休克時脈搏常＞120次/min,觸診細弱, 且常常小于心率。心率持續＞160次/min時, 將失去代償作用,此時心搏量減少而心肌耗氧增多［1］。休克時因有效循環血量減少或毒素對呼吸中樞的刺激作用, 呼吸增快, 出現代謝性酸中毒時, 呼吸深而幅度變大。休克晚期呼吸淺而急促甚至呼吸困難, 嚴重者出現急性呼吸衰竭。意識狀態常反映中樞神經系統的血流灌注, 腦供血量逐步減少時, 患者依次出現煩躁、淡漠、嗜睡、昏睡, 最后昏迷。在顱腦外傷、重癥燒傷、重癥胰腺炎以及重癥膽管炎等病例, 有時休克患者在血壓尚未明顯下降時, 即可出現明顯意識障礙, 值得重視。皮膚、黏膜色澤改變反映外周循環灌注, 休克時皮膚血管收縮和血流淤滯, 皮色依次呈現蒼白、青紫、花紋伴皮溫降低,腋溫與肛溫差增大(正常0.5℃), 因交感神經興奮汗腺分泌,皮膚出現濕冷, 部分感染性休克患者出現顏面潮紅, 肢端皮溫不降, 體表不潮濕, 即所謂的“暖休克”。休克時由于血液灌流不足可出現皮下靜脈萎陷或充盈時間延長。

1.2 診斷要點 有典型的臨床表現, 結合收縮壓降低至90 mm Hg以下, 多數在70～80 mm Hg甚至更低, 脈壓＜20 mm Hg即可診斷休克, 但低血壓不一定是休克, 休克必須有微循環和組織灌注不足的表現。

2 休克的緊急處理

2.1 患者取平臥位, 不用枕頭, 腿部提高30°, 以利最大血流量流入腦組織；心力衰竭患者可采用半臥位；注意保暖和安靜。Trendelenburg位即垂頭仰臥位的價值目前尚有爭議。

2.2 供氧 保持呼吸道通暢, 給所有休克患者補充供氧, 采用高流量法給氧。臨床有效的高流量法包括未插管患者的Venturi面罩、非重復呼吸式貯氧面罩與插管患者的呼吸器。隨休克的進展患者常需機械通氣支持增加氧供。休克患者機械通氣指征：①無呼吸或通氣衰竭(急性呼吸性酸中毒)；②用高流量法不能充分氧合；③裝有機械夾板的連枷型胸壁；④作為其他干預的輔助治療。意識狀態的改變也是氣管插管的指征, 重要的晚期體征(發紺、嚴重呼吸急促或過緩、呼吸時需要輔助機呼吸、精神反應遲鈍)常表明此時需要通氣支持治療, 注意一旦有氣管插管指征, 早插管比晚插管好。

2.3 靜脈通路 建立靜脈通路并給予500 ml晶體液(生理鹽水或乳酸林格液), 除非患者處于充血性心力衰竭。周圍靜脈萎陷而穿刺有困難時, 可考慮做周圍大靜脈穿刺插管、靜脈切開或中心靜脈置管術。有條件盡快行血流動力學監測以指導治療, 注意低血容量性休克本身不是中心靜脈置管的指征。

2.4 疼痛控制 休克患者常有疼痛, 因而可能驚恐或不安,通常審慎地給予可逆性麻醉劑, 如嗎啡(2～4 mg靜脈注射)極易控制嚴重的疼痛, 但要注意由此所帶來的血流動力學影響。

2.5 容量復蘇 休克時容量復蘇的液體選擇尚有爭議, 可選擇類似于丟失的體液(如出血患者輸血、腹瀉患者補晶體液), 但沒有一致的證據表明何種補液方案比其他方案更有益處, 然而大多數急診醫師愿意首先使用晶體液。對有輸血指征的患者應盡早補充全血, 以利于氧的攜帶和傳送、改善組織缺氧, 維持紅細胞比容在0.35～0.40之間。膠體液的應用因其較昂貴和增加肺水腫的危險性而受到限制。補液量應以設法維持心臟足夠的前負荷為度［2］。一種合理的方法是逐步輸入250～500 ml晶體液直到2000 ml, 避免輸液過量和醫源性充血性心力衰竭。輸液速度根據臨床指標(意識、血壓、呼吸音、尿量)和中心靜脈壓來調整。

在應用機械通氣的患者, 尤其是應用呼吸末正壓通氣時,對容量的補充有更高的要求。在臨床上還要注意, 治療后期循環狀態逐漸平穩后患者常常會出現容量負荷過多, 甚至發生肺水腫(即使限制了容量的繼續補充), 這時適當的利尿和脫水治療是必要的。

2.6 抗休克藥物 腎上腺能受體激動劑, 對縮血管藥物持完全否定的態度是不正確的, 在急診經足量輸液仍持續性低血壓和低心排量患者, 應考慮使用腎上腺能受體激動劑(急診主要為多巴胺、去甲腎上腺素)。應用這類藥物的主要目的是通過正性肌力作用, 增加心排血量以及血管的選擇性收縮作用, 增加生命重要臟器的血流量。但應考慮：①不能使血壓升得太高, 否則可增加心臟負荷和心肌耗氧；以收縮壓110～130 mm Hg, 舒張壓60～80 mm Hg為宜；②應當對生命非重要器官有適當的縮血管作用, 同時避免對生命重要器官的血管收縮［3］。

2.7 病因治療 盡早除去病因對及時中止休克的惡性循環非常重要, 如治療急性心肌梗死、迅速控制心律失常；心包穿刺放液；疏通循環血流通路；徹底控制感染、穩定機體自身炎癥反應；立即停止與過敏原接觸及有效的止痛等。

總之, 治療上應以一般措施, 如補液、糾正酸中毒、給氧等為基礎, 再根據休克的原因和患者具體情況進行綜合治療, 如維持心臟功能、應用血管活性藥物及其他藥物。臨床上要早發現, 早干預, 同時要注意干預的整體性和連續性。

［1］王西蓮, 李芳. 創傷性休克院前急救的體會. 中國醫藥導報,2009,2(6):133-134 .

［2］李文放, 郭曉波, 景炳文, 等. 創傷性休克患者血漿腎上腺髓質素的變化.中國急救醫學,2000(9):56-58.

［3］莫華. 創傷性休克172例急診救治分析. 醫學文選,2002(4):89-91.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.184

2014-11-06］

150000 哈爾濱市120急救中心