參與心血管科藥學服務對提高患者用藥依從性的影響

趙淑娟 趙紅衛 杜松 秦玉花

參與心血管科藥學服務對提高患者用藥依從性的影響

趙淑娟 趙紅衛 杜松 秦玉花

目的探討臨床藥師對心血管疾病患者實施藥學服務后對患者依從性的影響效果。方法通過臨床治療實踐和案例分析, 總結臨床藥師為心血管內科疾病患者提供藥學教育及用藥指導的工作體會及經驗。結果影響心血管內科患者用藥依從性的因素較多, 如疾病、藥物、生活習慣等, 臨床藥師利用藥學信息利器為患者提供藥學服務, 保證患者用藥方案安全、有效執行。結論通過為患者提供全程化、更為專業的藥學服務, 增加了患者的用藥依從性, 發揮了藥物治療的最佳效應, 為今后更好地開展臨床藥學工作提供了有力的證據。

臨床藥師；藥學服務；依從性

心血管疾病患者在住院期間、出院后往往需長期服用多種藥物, 由于患者自身疾病限制以及對病情了解不夠, 常用藥依從性差［1］, 因此對心血管疾病患者實施合理的臨床藥學服務(clinical pharmacy service, CPS), 對提高患者藥物治療的依從性、改善藥物治療效果具有不可替代的作用, 現將作者在臨床中解決患者用藥問題的具體實踐總結如下。

1 患者對自身疾病及服用藥物了解不全面, 評“感覺”停用藥物, 通過藥患溝通, 尋找患者的藥學服務切入點

患者, 男,45歲, 經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)術后第2次入院, 合并高血壓病。患者2年前活動后出現胸骨后疼痛, 呈壓迫感, 伴氣喘, 較劇烈, 就診于當地醫院, 行冠狀動脈造影確診為“冠心病心絞痛”, 于左前降支植入藥物洗脫支架(drug-eluting stents, DES)一枚, 術后胸痛消失；1年前活動后再次出現胸骨后疼痛, 呈燒灼樣, 伴出汗、氣促, 遂以“冠心病PCI術后不穩定型心絞痛”收入本院。入院復查冠狀動脈造影提示左前降支近段原支架內再狹窄, 狹窄程度95％, TIMI血流分級1級,遂于原部位再次植入藥物洗脫支架一枚, 術后患者病情穩定,胸痛緩解。

經詢問患者用藥史得知, 患者2年前PCI術后曾規律服用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋片、阿托伐他汀鈣片、貝那普利、美托洛爾, 氯吡格雷服用1年后停用, 期間復查血脂后自行停用阿托伐他汀鈣。藥師在與患者溝通中發現, 患者了解他汀類藥物有調脂作用, 但患者服藥1年后,復查血脂水平在檢驗單的參考值范圍內, 遂認為血脂達標,因此自行停用調脂藥。

縱觀該患者疾病發展始終, 患者原部位二次支架植入,雖不能完全排除臨床因素, 但自行停用他汀類藥物對疾病的進展也起到一定的作用。因此針對該患者, 要告知他該類藥物除調脂作用外新的作用機理和用途以及他汀類藥物在PCI術后二級預防的重要性。

患者服用的他汀類藥物是冠心病治療管理中最重要的藥物, 對冠狀動脈粥樣硬化來源的血栓治療獲益最大, 其不僅可以降脂, 還可起到獨立于降脂作用外的“多效性作用”：如抗炎、抗氧化、保護血管內皮、穩定斑塊、抗血小板聚集、抗凝等作用, 基于此國內外指南一致提出［2,3］, 無論基礎血脂水平如何, 除非存在禁忌, 所有冠心病治療的患者均推薦使用他汀類藥物作為一線治療, 他汀類藥物具有減少心血管危險的類效應, 是冠心病治療的核心藥物, 可以改善預后,降低終點事件。

動脈粥樣硬化是一個系統性疾病, 低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterin, LDL-C)是斑塊形成的始動因子, 不穩定斑塊的破裂導致心血管事件。檢驗單上LDL-C的參考值范圍針對的是沒有冠心病的正常患者而言, 對于像患者這樣的冠心病極高危人群, LDL-C應達到＜2.07 mmol/L,進一步降至＜1.82 mmol/L, 可獲得更大的臨床益處［2］。

由于膽固醇70％是內源性合成的, 其合成是個持續不斷的過程。他汀類藥物通過抑制膽固醇合成的限速酶-3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶的活性, 使膽固醇合成減少。LDL-C降至正常后, 如果停用他汀, 該酶的活性將不受抑制, 膽固醇的內源性合成又將恢復至治療前水平。因此即便LDL-C達標后, 仍應繼續應用他汀類藥物治療, 長期維持治療可降低急性心血管事件, 有利于冠心病的二級預防。

根據上述思路, 藥師對患者著重進行了如下方面的宣教：他汀不僅僅是降低LDL-C的藥物, 還是抗動脈粥樣硬化的基石藥物, 其降膽固醇治療的目的不僅僅是為了降低LDL-C水平, 而是要通過降低LDL-C的水平減少心血管事件。

通過解釋, 患者對疾病和治療原則有了大致認識, 消除了原先錯誤的用藥觀念, 對該類藥物有了新認識, 考慮到對自身疾病治療有益, 表示愿意接受治療, 從主觀上增加了患者的用藥依從性。

2 患者對藥物知識了解不全面, 對患者進行藥物知識宣教,參與臨床個體化給藥方案制定

患者, 男,72歲, 因“間斷胸悶氣短、呼吸困難1個月,加重5 d”入院, 診斷為：心律失常、房顫、心功能不全、NYHAⅡ級。根據2012“ESC房顫治療指南”CHA2DS2-VASc卒中危險評分的建議［4］, 患者存在年齡65～74歲之間、心力衰竭2項卒中危險因素, 為卒中風險高危組, 有使用華法林抗凝的指征, 醫師建議患者應用華法林抗凝治療, 患者拒絕,堅持服用阿司匹林抗凝。

藥師在與患者的交流過程中發現患者高齡, 拒絕服用華法林的原因是擔心華法林可能引起的出血等不良反應, 針對患者的病情和顧慮, 藥師結合心房顫動(房顫)的危害, 對患者進行華法林用藥教育的宣教, 使患者全面了解華法林的藥物知識。

房顫使心臟活動失去協調性, 血液易在心房內瘀滯形成血栓, 研究指出［5］, 房顫導致的缺血性卒中和全身血栓事件可增加2.5倍, 目前公認的觀點是心房顫動造成最大的危害為腦卒中。華法林作為臨床常用的口服抗凝藥, 通過抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成, 對血栓脫落和栓塞的發生也有抑制作用。在不良反應方面, 如果處在合適的國際標準化比值(International Normalized Ratio, INR)范圍, 其輕微出血風險與應用阿司匹林相比并無明顯差別, 且治療過程中引起的顱內出血等致命性高風險的發生更是微乎其微, 這些臨床研究確立了華法林抗凝治療在的慢性房顫治療中的基石地位［4］。

通過與患者交流, 患者對醫師的治療意見有了更清楚的認識, 緩解了患者對華法林出血不良反應的顧慮, 患者表示理解醫師和藥師, 也表示愿意配合醫師, 遵從藥物治療方案, 藥師遂對該患者治療過程進行全程跟蹤, 并建立藥歷, 為患者發放《華法林用藥科普手冊》, 配合用藥手冊分階段對其中的重要項目進行詳細講解。在此過程中, 患者對華法林的認知感逐漸增強, 提高了執行藥物治療方案和監護計劃的主動性。

3 小結

心血管疾病的治療是長期、復雜的過程, 臨床藥師深入臨床, 為患者提供全程化、專業的藥學服務, 對患者疾病的治療和轉歸具有重要意義［6］。由此看出, 藥學服務已成為21世紀藥學實踐的重要使命, 只有重視藥學服務, 患者才能真正獲益。

［1］?ak-Go??b A, Holecki M, Smertka M, et al. Do primary care physicians follow the current recommendations for hypertensive pharmacotherapy? Pol Arch Med Wewn,2013,123(5):206-214.

［2］中華醫學會心血管病學分會, 中華心血管病雜志編輯委員會.非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南. 中華心血管病雜志,2012,40(5):353-367.

［3］Qaseem A, Fihn SD, Williams S, et al. Diagnosis of stable ischemic heart disease: summary of a clinical practice guideline from the American College of Physicians/American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American Association for Thoracic Surgery/Preventive Cardiovascular Nurses Association/Society of Thoracic Surgeons. Ann Intern Med,2012,157(10):729-34.

［4］Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation--developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J,2012,14(10):1385-1413.

［5］Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke . N Engl J Med,2012,366(2):120-129.

［6］Kong ML, Armour C, Lemay K, et al. Information needs of people with asthma. Int J Pharm Pract,2013, DOI:10.1111/ijpp.12057.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.188

2014-11-17］

450003 河南省人民醫院藥學部(趙淑娟 趙紅衛秦玉花)；河南省人民醫院心血管病醫院(杜松)

秦玉花