腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)臨床效果的Meta分析

凡 磊 楊嗣星

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)臨床效果的Meta分析

凡 磊 楊嗣星

武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢430060

目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)的臨床作用。方法檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Cochrane圖書館、EMbase 1990年～2014年10月中關(guān)于腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)篩檢納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)和資料提取，對(duì)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的研究使用RevMan5.1進(jìn)行Meta分析。結(jié)果共納入12篇文獻(xiàn)，共1704例患者。腹腔鏡腎癌根治術(shù)組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥時(shí)間均少于開放腎癌根治術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD= -26.53，95%CI：-29.17～23.89，P＜0.000 01；MD=-139.70，95%CI：-145.30～-134.10，P＜0.000 01；MD=-3.57，95% CI：-3.85～-3.28，P＜0.000 01；OR=0.39，95%CI：0.26～0.57，P＜0.000 01）。結(jié)論腹腔鏡腎癌根治術(shù)可以使腎癌手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥時(shí)間得到改善，可以作為治療腎癌的首選方法。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)；開放腎癌根治術(shù)；療效；Meta分析

腎癌占所有惡性腫瘤的2%～3%，發(fā)生率為5.8/ 100 000[1]。據(jù)報(bào)道在過去的20年里，全世界腎癌發(fā)病率以每年2%的速度增長(zhǎng)[2]。手術(shù)摘除是其治療局部腎癌的有效方式，特別是對(duì)于T3期腎癌患者也是一個(gè)積極的治療手段[3]。1991年世界上第1例腹腔鏡腎切除術(shù)是由Clayman和他的同事完成的[4]。目前的研究一再表明腹腔鏡腎癌根治術(shù)（LRN）的可行性和有效性[5-7]，LRN已成為治療腎癌的常用方法。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡的應(yīng)用范圍也逐步擴(kuò)大。Meta分析常通過收集多個(gè)類似的文獻(xiàn)，增加樣本量，減少隨機(jī)誤差，避免假陽(yáng)性結(jié)果。筆者進(jìn)行了一項(xiàng)LRN與開放腎癌根治術(shù)（ORN）臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而對(duì)LRN的應(yīng)用范圍做出一項(xiàng)循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型納入比較LRN與ORN臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.1.2 研究對(duì)象經(jīng)B超、CT或MRI明確診斷為腎腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為腎細(xì)胞癌的各種亞類型，TNM分期為T1～3a期，未侵犯腎靜脈及腔靜脈或癌栓形成，未侵犯腎上腺，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.1.3 干預(yù)措施兩組根據(jù)病情均給予術(shù)前支持治療，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行LRN，對(duì)照組予以傳統(tǒng)的ORN治療。

1.1.4 研究指標(biāo)首要結(jié)局指標(biāo)為術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后拔管引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后止痛藥物用量、住院費(fèi)用、住院總天數(shù)、術(shù)后腸功能恢復(fù)情況、術(shù)后隨訪時(shí)間、5年生存率等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床病例討論；②只有摘要而缺乏全文且聯(lián)系作者未回復(fù)者；③研究指標(biāo)報(bào)道不全且聯(lián)系作者未回復(fù)者；④同一個(gè)研究?jī)?nèi)容，不同的文章來源，納入質(zhì)量更好或信息更全面的報(bào)道。

1.2 檢索策略

以“腹腔鏡腎癌根治術(shù)、開放腎癌根治術(shù)”檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。以“l(fā)aparoscopic radical nephrectomy、openradicalnephrectomy”檢索PubMed、Cochrane圖書館、EMbase。檢索時(shí)間為1990年～2014年10月。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的檢索采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)檢索策略，其他檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定并用Google Scholar、Medical、Martix等搜索引擎在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

對(duì)所獲得文獻(xiàn)進(jìn)行初步的篩選，所有數(shù)據(jù)按照預(yù)先設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)表格形式進(jìn)行獨(dú)立提取。從各篇文獻(xiàn)提取的數(shù)據(jù)資料包括：第一作者發(fā)表年份、試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)分、患者隨訪情況等。另提取樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量、抽樣和分組方法及過程、研究對(duì)象基本資料、研究場(chǎng)所、干預(yù)內(nèi)容頻率強(qiáng)度、隨訪期限、病例流失率和流失原因（所有失訪患者或退出試驗(yàn)患者均算作死亡患者類別）、結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差等（如果原文中未報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)Cochrane Handbook方法將所提供的可信區(qū)間和t值轉(zhuǎn)換為標(biāo)準(zhǔn)差值）。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法用統(tǒng)一的質(zhì)量評(píng)價(jià)表對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。其評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括采用隨機(jī)的方法、分配隱藏的方法、是否采用盲法、是否具有完整性報(bào)告結(jié)果、有無選擇性報(bào)道結(jié)果以及其他的一些偏倚。若完全滿足6條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則該研究存在偏倚的可能性最小為A級(jí)；若部分滿足或不清楚其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則該研究存在偏倚的可能性中度為B級(jí)；若完全不滿足其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則該研究存在偏倚的可能性高度為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用ReviewManager（RevMan）5.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）對(duì)二分類資料進(jìn)行評(píng)估，用計(jì)算加權(quán)均數(shù)差值（weighted mean difference，WMD）95%可信區(qū)間（CI）對(duì)單位相同的連續(xù)性變量進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)I2檢驗(yàn)P＜0.05，I2＞50%表示有異質(zhì)性，此時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型；無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及納入研究基本特征

初檢出662篇文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入26篇，閱讀文題及摘要排除敘述性研究后，納入18篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入12篇[1,8-18]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共1704例患者，其中6篇[13-18]中文文獻(xiàn)，6篇[1,8-12]英文文獻(xiàn)。納入文獻(xiàn)結(jié)果見表1、2。

2.2 腹腔鏡腎癌根治術(shù)與開放腎癌根治術(shù)臨床效果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間的臨床效果8項(xiàng)研究[9,11,13-18]統(tǒng)計(jì)了手術(shù)時(shí)間結(jié)果，共納入616例患者，研究間（I2=96%，P＜0.0001）具有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組手術(shù)時(shí)間小于開放腎癌根治術(shù)組（MD=-26.53，95%CI：-29.17～-23.89，P＜0.000 01）（圖1）。

2.2.2 術(shù)中出血量的臨床效果8項(xiàng)研究[1,11,13-18]統(tǒng)計(jì)了BNP結(jié)果。研究間（I2=86%，P＜0.000 01）具有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組術(shù)中出血量小于開放腎癌根治術(shù)組（MD=-139.70，95%CI：-145.30～-134.10，P＜0.000 01）（圖2）。

2.2.3 住院時(shí)間的臨床效果7項(xiàng)研究[8,13-18]計(jì)了住院時(shí)間的結(jié)果。研究間（I2=93%，P＜0.000 01）具有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組住院時(shí)間小于開放腎癌根治術(shù)組（MD=-3.57，95%CI：-3.85～-3.28，P＜0.000 01）（圖3）。

2.2.4 術(shù)后并發(fā)癥的臨床效果8項(xiàng)研究[6-9,11-13,16]統(tǒng)計(jì)了術(shù)后并發(fā)癥的結(jié)果。研究間（I2=52%，P=0.04）具有異質(zhì)性，使用隨機(jī)效應(yīng)模型，Meta分析結(jié)果顯示，在治療終點(diǎn)時(shí)使用腹腔鏡腎癌根治術(shù)組住院時(shí)間小于開放腎癌根治術(shù)組（OR=0.39，95%CI：0.26～0.57，P＜0.000 01）（圖4）。

2.2.5 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析同時(shí)對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥Meta分析結(jié)果行發(fā)表偏倚的漏斗圖分析，都提示無明顯發(fā)表性偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的特點(diǎn)及局限性

本次納入的12項(xiàng)[1,8-18]研究，6篇為英文，6篇為中文，納入樣本數(shù)量為1704例，為回顧性分析，同時(shí)各研究的基線資料沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），由于各研究指標(biāo)的不同，無法進(jìn)行多項(xiàng)指標(biāo)研究，同時(shí)所研究的部分指標(biāo)具有一定的異質(zhì)性，可能是由于所研究的目的和統(tǒng)計(jì)學(xué)之間的差異所造成的。

3.2 本研究對(duì)臨床的指導(dǎo)意義

自腹腔鏡腎癌根治術(shù)提出以來，其治療腎癌的療效顯著。開腹腎癌根治術(shù)具有臨床效果明確、手術(shù)簡(jiǎn)單、直接的特點(diǎn)。同時(shí)也伴隨著開腹腎癌根治術(shù)極易損傷血管而導(dǎo)致大出血，損傷胸膜、造成術(shù)后感染等并發(fā)癥，同時(shí)存在術(shù)中需要切斷患者較多層肌肉、創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。相對(duì)于開腹腎癌根治術(shù)，腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有非常明顯的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡腎癌根治術(shù)的治療效果與開腹腎癌根治術(shù)是類似的，避免了手術(shù)過程中的對(duì)血管的損傷、對(duì)胸膜的損傷，且不易感染，而且具有非常低的術(shù)后并發(fā)癥。

本系統(tǒng)研究對(duì)LRN與ORN臨床效果進(jìn)行系統(tǒng)分析，主要選取了腹腔鏡腎癌根治術(shù)組和開放腎癌根治術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥四個(gè)指標(biāo)進(jìn)行研究，研究表明采用LRN進(jìn)行手術(shù)后，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥優(yōu)于ORN（P＜0.01）。綜上所述LRN可以安全有效地切除腎腫瘤，其可以獲得與ORN相同的臨床效果，在并發(fā)癥方面優(yōu)于ORN。

由于腎部分切除術(shù)、消融術(shù)和冷凍術(shù)的發(fā)展，LRN在治療小腎癌和微小腎癌的應(yīng)用逐漸變少[19]。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，LRN的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。同時(shí)對(duì)于較大的腎腫瘤，也為L(zhǎng)RN的應(yīng)用提出了技術(shù)和腫瘤方面的難題。腫瘤組織的增加會(huì)減少手術(shù)的空間，使相應(yīng)的淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)癌癥破裂出血的可能性以及手術(shù)的操作導(dǎo)致腫瘤侵犯別的器官的概率增加[20]。由于這些原因使得開放腎癌根治術(shù)對(duì)于較大的腫瘤治療是一個(gè)技術(shù)上的挑戰(zhàn)。但是LRN具有操作空間充足、解剖標(biāo)志定位清楚、技術(shù)比較成熟的優(yōu)點(diǎn)。理論上對(duì)于較大腫瘤的治療是比較明智的選擇。對(duì)于應(yīng)用LRN的腫瘤大小應(yīng)該有個(gè)明確的范圍。Dunn等[21]報(bào)道腫瘤＜10 cm是可以選擇LRN的。Hemal等[22]報(bào)道腫瘤大小適合范圍在7～10 cm。然而腫瘤大小的范圍并不是一個(gè)決定LRN使用的因素，腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷增加有助于改善LRN應(yīng)用于較大腎癌的不利因素。本薈萃分析顯示借助腹腔鏡技術(shù)，操作簡(jiǎn)單易行，從而減少手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、使得住院時(shí)間減少，再加上對(duì)組織的破壞較少，使得術(shù)后并發(fā)癥減少，同時(shí)說明開放腎癌根治術(shù)組較行腹腔鏡腎癌根治術(shù)組在處理＜7 cm的腎腫瘤方面并無很大優(yōu)勢(shì)，同時(shí)隨著腹腔鏡下操作技術(shù)的熟練和腹腔鏡器械的改進(jìn)，對(duì)于腫瘤（直徑＜10 cm）也可以采用LRN[23]。

綜上所述，LRN可以安全有效地切除腎腫瘤，其可以獲得與ORN相同的臨床效果，在并發(fā)癥方面優(yōu)于ORN。

Meta分析是基于現(xiàn)有的文獻(xiàn)進(jìn)行分析，屬于二次分析，因此文獻(xiàn)的質(zhì)量會(huì)影響分析的準(zhǔn)確性和客觀性，本薈萃分析有以下不足：①腎癌手術(shù)是鑒于患者的基本情況所采取的手術(shù)方式，沒有采取隨機(jī)以及雙盲的方法，然而兩組間的基線水平是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)生的手術(shù)水平會(huì)引起一定的質(zhì)量偏倚。②研究的時(shí)間長(zhǎng)短不一，特別是沒有長(zhǎng)期生存率的研究，部分結(jié)果影響了分析的準(zhǔn)確性，數(shù)據(jù)為回顧性的分析。③本次Meta分析無法從其他可能混雜因素進(jìn)行進(jìn)一步分層分析，本研究結(jié)論還需要更多更詳實(shí)的數(shù)據(jù)證實(shí)。④Meta分析不是一種實(shí)驗(yàn)研究，研究過程中可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)表偏倚現(xiàn)象，這是Meta分析固有的局限性。因此為了能得到更科學(xué)的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，依然需要大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，以獲得高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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Meta analysis of efficacy on laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma

FAN LeiYANG Sixing
Department of Urology Surgery,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

ObjectiveTo review the efficacy of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma.MethodsThe documents of randomized controlled trials(RCT)which related to the efficacy of laparoscopic radical nephrectomy and open radical nephrectomy for renal cell carcinoma were retrieved from the databases of CNKI,CBM,VIP,PubMed,Cochrane,EMbase from 1990 to October 2014 and the reference of these RCT were retrieved by hands at the same time.The documents were screened,extracted and evaluated according to inclusion and exclusion criteria,and then given a Meta-analysis by using RevMan5.1 software.ResultsThere were totally 12 RCTs (1704 patients)included.The results of Meta-analysis showed as followed:the time of operation,the amount of bleeding, the length of stay in hospital and postoperative complications in laparoscopic radical nephrectomy group were shorter than those of open radical nephrectomy group(MD=-26.53,95%CI:-29.17--23.89,P＜0.000 01;MD=-139.70, 95%CI:-145.30--134.10,P＜0.000 01;MD=-3.57,95%CI:-3.85--3.28,P＜0.000 01;OR=0.39,95%CI: 0.26-0.57,P＜0.000 01).ConclusionLaparoscopic radical nephrectomy can improve the time of operation,intraoperative blood loss,the length of stay in hospital and postoperative complications,which can be as a first choice of treating renal carcinoma.

Laparoscopic radical nephrectomy;Open radical nephrectomy;Efficacy;Meta-analysis

R737.11

A

1673-7210（2015）04（b）-0105-05

2014-11-18本文編輯：張瑜杰）

凡磊（1980.10-），男，碩士，主要從事泌尿系腫瘤研究。

楊嗣星（1962.1-），男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事泌尿外科以及相應(yīng)腫瘤的研究。