結構化電子病歷在臨床管理中的應用

朱彥斌

陜西省延安市人民醫院網絡管理科，陜西延安716000

結構化電子病歷在臨床管理中的應用

朱彥斌

陜西省延安市人民醫院網絡管理科，陜西延安716000

結構化電子病歷已成為醫療活動信息的主要承載體，可作為醫療、教學、科研的第一手資料，更是成為醫療質量、技術水平、管理水平等方面綜合評價的參考，對醫院信息系統有著非常積極的推動作用。該系統將在規范醫師病歷書寫、完善病歷內容、避免缺項或漏項、提高病案質量等處發揮潛在作用，并且其對于醫院日后的醫學培訓、科研數據的提取及分析等帶來較大益處。結構化電子病歷存在的問題主要為靈活性降低、結構化模板的制作過程專業性強工作量大、后續工作的不確定性。

電子病歷；結構化；臨床管理；應用研究

隨著社會的進步及不斷發展，人們對醫療服務的需求項目越來越多，對其相應的質量標準也有了更高層面的要求。信息技術的適宜應用，能夠顯著地提升醫療服務的質量及效率，保障患者醫療的安全［1-3］。電子病歷是臨床信息系統的核心，在當今現代化的醫院管理理念中，結構化電子病歷已成為醫療活動信息的主要承載體，可作為醫療、教學、科研的第一手資料，更是成為醫療質量、技術水平、管理水平等方面綜合評價的參考，對醫院信息系統有著非常積極的推動作用。本文對結構化電子病歷在臨床管理中的應用進行總結，旨在為提高臨床管理監控的科學化、規范化。

1　電子病歷的發展階段

電子病歷在我國的發展已經有十余年，主要經歷了以下3個階段：包括紙質病歷電子化、表格化電子病歷、初級結構化階段。第一階段的紙質病歷電子化是電子病歷發展的開始，其主要特征是讓醫生使用文本處理器，如Word來直接手動打字輸入病歷以替代傳統的手寫病歷，此階段為電子病歷的初級階段。第二階段的表格化電子病歷，是依據病歷的規范制訂相關表格，設置對應的欄目內容，以便醫護人員進行填寫，此內容主要包括一些如體重、身高、血壓、心率、脈搏等較常規規且固定的項目，部分疾病還可增加藥物療法及醫學決策的相關備注內容等［4-5］。必要時還需手寫加入患者之前的病史、檢查報告、早期處方用藥等情況，較第一階段的形式有所改進，相對便捷。第三階段主要是初級的結構化階段，即半結構化階段，此階段也是大部分醫院或醫療機構目前正經歷的階段，其特點是利用已有的固定且標準的輸入數據表單的界面來選擇諸如HTML表單、Windows窗體中的錄入文本，此方式對于數據的輸入和存儲十分便捷，同時還可在其相應界面對其進行數據分析初級的結構化階段是電子病歷本質的集中體現，能夠將紙質病歷中的文本信息直接或間接地轉化為計算機系統可以識別并“讀懂”的結構化數據加以利用［6-10］。2012年4月，原衛生部正式實施《電子病歷基本規范（試行）》，其對電子病歷系統的功能設置給出了明確且較為詳細的說明，并將其作為醫療改革的一項重要內容，為更好地改善醫療環境、提高醫療安全性及效率提供基礎。

報道顯示，美國、日本、瑞典等國也加大了成立各種政府的和民間的標準化機構下的電子病歷的標準制訂工作，政府部門也積極參與［11-13］。早在20世紀60年代初期美國醫療服務部門在臨床醫學信息學領域已開始使用電子病歷，通過此種方式來獲取患者的治療評價及醫學研究的最新報道，提高臨床決策效率，降低醫療事故的發生率。20世紀90年早期，日本已開展關于電子病歷的構造及設施數據交換的標準化、使用醫學用語的標準化、診療的標準化技術及相關領域的安全技術等方面的研究，目前已在電子病歷術語標準化、互操作性和隱私權保護方面獲得了較大的收獲。在瑞典，已有超過85%的臨床醫生已利用電子病歷為患者進行診治。

2　結構化電子病歷的產生背景及特點

電子病歷是臨床信息系統的核心主體。我國早期的電子病歷，即“非結構化的電子病歷”，其編輯器是自由文本處理，雖然能很大程度地使患者病歷自由描述的內容滿足醫生對疾病診治的要求，利用相應的病歷模板來提高書寫效率。但其往往會因為過度的復制粘貼使得大量雷同病歷出現，對病歷內容的質控效率降低，病歷質量水平出現下降。另外，非結構化的電子病歷對于標準化程度要求較高的科研檢索或查詢也存在一定的缺陷［14-15］。于是，結構化電子病歷應運而生。

臨床管理中所用到的結構化病歷是由每個具體的結構化點所組成，并將提取的最小單位的數據定義為一個結構化點，能夠利用專業化的模板設計滿足臨床的需求，盡可能避免遺漏，促進病歷書寫的規范性，提高病歷的整體質量水平，目前已成為臨床信息化的核心［16-18］。另外，結構化電子病歷可以能夠為科研所利用，服務于科研，提供其精確的資料；為醫院管理提供真實、客觀、準確、詳盡的數據及分析，為科學的臨床決策給予參考。

3　結構化電子病歷在臨床管理中的應用

從臨床管理的角度出發，建立結構化病歷系統的運行機制主要體現在：首先，能夠為醫務部門指引方向，以臨床需求為主；還可根據臨床病種進行詳細的分析，并非所有的病種都要給予大而全的結構化，應按需設置，如入院記錄、手術記錄、首程治療等可以根據需要部分結構化［19］。其次，醫務部門對結構化病歷給予實施的整體規劃，并與臨床路徑、跟蹤、隨訪等結合，建立一套快速高效的審批流程。還有，能夠促進并加強各醫療部門間的有效溝通；臨床信息部門間通過統一規范的表述方式來規范并約束結構化電子病歷，減少因理解上的偏差所帶來的醫療難題。

3.1結構化電子病歷在慢性病隨訪管理中的應用

結構化電子病歷作為健康檔案及慢性病隨訪管理的一項延伸參考，其還兼顧社區患者人群的長期隨訪及跟蹤，對于實現慢性病患者的強化管理有促進作用，同時能夠給予患者疾病的有效預防［20-22］。本著科學、合理、可行等全科醫學特色，關于慢性病的結構化電子病歷系統的建設也在不斷發展，相應的醫政文件，如《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法和標準（試行）》等也不斷實施，據此，結構化電子病歷也在相關?？撇∈分袑颊叩慕】到逃?、心理測評等內容進行補充，同時將臨床醫療、健康檔案、社區隨訪、慢病管理等結合，最終是服務于臨床、科研及公共衛生。同時根據國際疾病分類（ICD）編碼對疾病的名稱進行統一的設置。每項子菜單下均可自由選擇適宜的結構化模塊，可將部分信息與慢性病管理系統關聯，有效實現資源信息的共享［23-25］。有研究顯示，利用結構化電子病歷對糖尿病患者的社區管理現狀進行調查，糖尿病全科門診結構化電子病歷系統需要專業的Asp、Net、Java、html語言（前臺）及C#編程語言（后臺）［26］。采用B/S三層架構設計，業務模塊開發流程標準化，結果醫療質量、慢性病管理水平、醫患滿意度等均得到較為明顯的改善［27］。另外，結構化電子病歷系統從病史、醫療水平上使病歷的書寫更加規范化，杜絕了字跡潦草、隨意涂改等不良現象，整個病史率和合格病史率及病史質量得到很大提升；其還在一定程度上使得門診診療路徑得到了規范，對于臨床體格、實驗室檢查，診斷、治療信息等數據的采集較為全面，提高了醫療服務質量的內涵，為更好地制定診療干預策略提供了較好的參考。同時，對于慢性病電子病歷系統所規范的診療過程，患者是直接的受益者。應用該系統，醫生人均接診時間相應延長，醫生對患者的病情、服藥方法、注意事項等均能較為詳細地解釋給患者，對于疾病的健康宣教也有很大程度的改善，患者滿意度提升明顯。

3.2結構化電子病歷在具體體格檢查中的應用

以皮膚科為例，結構化電子病歷主要是模版+結構化錄入，其中模板是病歷基礎。傳統的臨床護理管理系統流程要求責任護士中發現高?；颊吆蟮谝粫r間上報護士長，然后由護士長進行壓瘡信息的錄入及管理，但在實際的臨床護理過程中，護士長經常由于工作繁忙、時間緊張等未能錄入及時或個別漏報，使得醫療效率大大下降。而結構化電子病歷操作的便捷性使得病歷的書寫效率較高，速度得到很大的提高［28-29］。它能將所有需要填寫的項目進行了結構化，由責任護士利用鼠標直接點擊即可操作，同時針對高危患者能夠給予及時有效的措施，當患者轉科或其他需要給予相應的交接班、繼續記錄時，接班護士可通過護理部的相關制度統一執行，既能保證患者病歷記錄的完整性，又在一定程度上提高了護士主動干預的責任心。結構化電子病歷除對病歷完整性、完成時限給予行質控外，也能夠通過建立基于診斷學和內外科學教材內容的結構化模板，來達到對部分病歷的質控目的。醫生可根據結構化模板分別對皮膚位置、病變數量、大小、顏色、類型等單個項目進行一一選擇，避免漏掉，這也能偶簡介質控醫生的查體（醫療行為）。

3.3結構化電子病歷在科研檢索中的應用

結構化電子病歷在科研檢索中的應用也較為普遍廣泛，其特點就是查詢條件及結果均可由用戶自主設定，并將查詢結果直接導入SPSS、SAS等統計軟件內，進行統計的綜合分析，方便快捷且較為準確。

4　結構化電子病歷存在的問題

4.1靈活性降低

結構化病歷由于采取的是基于表格模板的一種方式，使得臨床醫生的自主決定的靈活性降低，對部分固定內容的填寫可能無用或者是無效的，但固定模板是不能隨意增加或刪除。再加上點選的環節比較多，個別項下舍棄復制粘貼功能，而錄入自由文本，使得最終主訴通用模板的使用率只有50%上下，醫生錄入效率降低［30］。這是可靈活編輯的結構化電子病歷實施早期必經階段。除個別醫生的科研意識缺乏外，主訴通用模板的專業特異性不高也是使用率不高的原因。

4.2結構化模板的制作過程專業性強工作量大

正是基于上述特點，對臨床專家制定對應病種結構化電子病歷的要求難度加大，不僅需要全面考慮，更需要在特定規則下保證使用的靈活性。如做檢查報告、麻醉或手術、結構化護理等記錄過程的電子病歷操作，需要為患者的每一個檢查部位的每一種病理改變、麻醉或手術方式、護理級別等給予不同的模板設計。另外，醫學術語標準化尚未統一也是一項主要問題，關于醫學術語標準化目前仍缺乏統一的分類體系和公認標準。

4.3后續工作的不確定性

采用表格模板式的電子病歷之后，打印頁無需醫生進行格式轉換，降低了醫生的工作量，也避免了因排版、斷句、格式調整而產生的過多時間。不過鑒于這種打印成本及設備的投入能否在基層醫院更好地推廣和實施需要一定的時間。另外，結構化電子病歷往往是依據癥狀而不是診斷來選擇結構化模板的應用［31］。還有，電子病歷結構化的發展也受到諸如醫療文書書寫模式的限制，電子病歷數據標準化的實現進程在很大程度上受到阻礙，醫療管理機構對病歷內容的利用率降低，因此也有必要對該內容進行改革，在不影響病歷準確表達的前提下來實現電子病歷全結構化的描述。

5　小結與展望

隨著結構化電子病歷系統的深入運行，結構化電子病歷的實施使我院的臨床病歷管理實現了從簡單的Word到結構化電子病歷的飛躍。結構化的電子病歷系統也不再僅僅局限于病歷書寫，而是將X線檢查、CT掃描、超聲成像、內鏡檢查、磁共振、病理報告、手術麻醉、體溫單、護理記錄等許多臨床支持系統產生的數據集成到電子病歷中，數據充分利用，實現了數據的結構化、數據共享，為綜合深入利用臨床數據提供了可靠有效的參考。對于結構化電子病歷而言，醫護人員只需登錄系統就可以了解患者全方位信息，輔助醫生制定醫療方案；患者的檢驗與檢查數據可以直接引用到電子病歷中，提高病歷書寫速度；通過病歷模板可以提示醫生進行必要的檢查，避免遺漏；通過結構化電子病歷，病歷質控可以詳細到病歷語句，極大地提高病歷書寫質量。該系統在規范醫師病歷書寫、完善病歷內容、避免缺項或漏項、提高病案質量等處發揮潛在作用，并且其對于醫院日后的醫學培訓、科研數據的提取及分析等帶來較大益處，且這些數據能夠跨區域共享。需要注意的是，不是所有的病種都需要結構化，即便是需要結構化的病種也不是所有環節都需結構化；實施過程中應采用具體病種的標準醫學術語來制訂電子病歷內容，表達方式及設計滿足按需使用，且應規范化；對于管理部門來講，應多需求引導，及時溝通，提高效率。

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Application of structured electronic medical records in the clinical management

ZHU Yanbin
Network Management Section，Yan'an People's Hospital，Shaanxi Province，Yan'an716000，China

The structured electronic medical records has become the main bearer of the medical activity information，it can be used as medical treatment，teaching and scientific research of first-hand information，but also become the reference in comprehensive evaluation of medical quality，technical level and management level，the hospital information system has a very positive role in promoting.The system plays a potential role in the standard medical records writing，improve the medical record content，to avoid missing items or items，improve the quality of medical record，and has the benefits for its future medical training and scientific research of the hospital data extraction and analysis.The problems has existed the problem such as the structured electronic medical records mainly reduced flexibility，large work volume on the making process of the structural template specialized，the uncertainty of the follow-up work..

Electronic medical records；Structured；Clinical management；Application research

R197.32

A

1673-7210（2015）12（b）-0161-04

2015-07-11本文編輯：蘇暢）