Wolf同位反應與同位不反應

來學民 李鐵男 劉巖

Wolf同位反應與同位不反應

來學民 李鐵男 劉巖

臨床上經常觀察到少數皮膚病治愈后，經數天或數年，在同一部位出現一些與原皮膚病無關的其他皮膚病的現象，有時會誤認為同形反應或原皮膚病復發。實際上這種現象被稱為“同位反應”。同位反應在臨床上并不少見，只是一直被忽略或報道不足。還有學者報道一種同位不反應現象，即在原有皮膚病治愈的基礎上，同一部位對新出現的、與原有疾病無關的另一種疾病無反應的現象，臨床上少見。

一、Wolf同位反應的命名及文獻回顧

同位反應是指一種新的皮膚病（繼發疾病）發生在另一種已經痊愈且無關的皮膚病（原發疾病）相同位置上［1］。1955年，Wyburn-Mason在某些皮膚腫瘤患者中首先描述了此現象［2］。1985年Wolf用“等位反應”來命名此現象［3］，1995年，Wolf將其修改為“同位反應”［1］，為了方便文獻檢索，它最終被Ruocco等［4］修改為Wolf同位反應（Wolf′s isotopic response），并被收錄于 Stedman′s Illustrated Dictionary of Dermatology Eponyms［5］。雖然繼發病和原發病在形態學上是不同的，但是原發病可能是繼發病的誘因，因為已經治愈的原發病在最初的損傷后，其微觀及生理上的變化是長期的［6］，這些變化可能促使了第二種病的發生，故二者并不是完全不相關的。Mahajan等［7］認為“同位反應”定義中的“已經治愈”應修改為“表面上看似已經治愈”。1995年Wolf等［1］也提出了這個問題，他認為“已經治愈”指的是沒有病理活動，確切的說是臨床上看似正常或僅殘余少數瘢痕。故繼發病若出現在皰疹愈合后的瘢痕上即認為是Wolf同位反應，而腫瘤若發生在尋常狼瘡瘢痕部位、輻射部位、扁平苔蘚黏膜潰瘍處則不認為是Wolf同位反應［8］。

2011年，Wolf等［8］對Wolf同位反應的相關臨床病例進行了綜述，共176例，其中初發疾病帶狀皰疹156例，單純皰疹20例，繼發的同位反應中最多的是肉芽腫性疾病（56例），其中32例為環狀肉芽腫，其次為惡性腫瘤、白血病浸潤、淋巴瘤、扁平苔蘚、局限性硬皮病、反應性穿通性膠原病、感染以及其他皮膚病等。

2014年，Mahajan等［7］對Wolf同位反應近10年的臨床病例進行了綜述，共57例，原發病為帶狀皰疹48例，單純皰疹1例，皮膚結核2例，皮膚癬菌病2例，皮膚利什曼原蟲病1例，膨脹紋1例，燙傷1例，疫苗接種1例。繼發病有肉芽腫樣反應、扁平苔蘚、硬皮病、反應性穿通性膠原病、移植物抗宿主病、離心性環形紅斑、結節性癢疹、蕁麻疹、盤狀紅斑狼瘡、結節病、線狀IgA皮病、皮膚感染等。

2010年，李曉慶等［9］對帶狀皰疹同位反應及相關皮膚病進行綜述，他總結了帶狀皰疹同位反應相關的皮膚病，包括：慢性蕁麻疹、扁平苔蘚、環狀肉芽腫、銀屑病、結節性癢疹、結節病、限局性硬皮病、多發性表皮樣囊腫等。黃海艷等［10-13］報道了帶狀皰疹同位反應。

2015年，Gurel等［14］首次報道帶狀皰疹愈合部位發生大皰性類天皰瘡。Levy等［15］檢索文獻發現共有32例帶狀皰疹愈后出現環狀肉芽腫，他們報道1例帶狀皰疹愈合部位4年后出現環狀肉芽腫，但皮損后來波及全身，也認為是同位反應。

同位反應報道的原發病最多的是帶狀皰疹，其次是單純皰疹，可能與這兩種病的發病部位局限且發病率高有關。

二、Wolf同位反應的發病機制

Wolf同位反應的發生機制目前尚不清楚。多數學者認為，同位反應是由于病毒感染改變局部皮膚的免疫狀態，引起局部的免疫高反應性而形成肉芽腫、假淋巴瘤、血管炎、濕疹等損害或者引起局部免疫抑制而引發細菌、真菌、病毒的感染及皮膚腫瘤等［16］。Ruocco等［4］認為，病毒、免疫、神經及血管源性因素均參與同位反應的發生機制。病毒首先損傷皮膚神經纖維，導致神經肽分泌，隨后產生免疫功能損傷，通過影響T淋巴細胞、單核細胞、內皮細胞、肥大細胞的功能，致使局部免疫功能發生改變及促進血管生成的反應，從而形成炎癥性或肉芽腫性皮膚反應。

三、Wolf同位反應和K?ebner同形反應的異同

1872年，HeinrichK?ebner首先報道了同形反應（isomorphic response），同形反應用于描述與已存在的疾病形態相同，但發生部位不同的皮損，如，銀屑病、白癜風等患者的正常皮膚因外傷、搔抓、炎癥或感染等各種刺激后，在外傷或刺激部位出現與原疾病性質相同的皮損［17］。Wolf同位反應近期才被命名，名字看似相同，實則完全不同。同形反應是相同疾病在不同部位的表現，而Wolf同位反應則是同一部位出現又一新的皮膚病表現。“同形反應”強調的是同樣的形態，“同位反應”強調的是同一部位，但二者有時有重疊［8］。

Wolf同位反應強調新的疾病出現在已經治愈、且表面健康的皮膚上，而同形反應則發生在外傷或炎癥等受損傷的皮膚上。但是已經治愈的皮膚并不是絕對的正常，疾病發生的數月或數年后皮膚仍然有微小的損傷［6］。Wolf同位反應認為兩種病是不相關的，第二種病是新出現的，而同形反應指的是兩種疾病是相同的，但對于一些全身性疾病不好界定是同位反應還是同形反應。發生在皰疹愈合部位的系統性疾病，如，淋巴瘤、Kaposi肉瘤、皮膚轉移灶、藥疹、病毒疹等，Wolf等［18］認為若患者既往無上述病史，而新的疾病僅限于皰疹愈合部位，則認為是同位反應。Tenea等［19］另外提到了1例中年男性左下肢患銀屑病，10年前左下肢曾患帶狀皰疹，故認為這是典型的同位反應，如果該患者在其他部位也出現了銀屑病皮損，則認為是同形反應。

四、同位不反應（反同位反應）

Katayama等［20］在1990年首先報道了此現象，1995年Wolf等［4］首次對該現象命名，但關于此現象的報道甚少。它是指在原有皮膚病治愈的基礎上，同一部位對新出現的與原有疾病無關的另一種疾病無反應的現象。

目前學者對該定義的理解模糊不清。國外報道的病例中，只有2例真正符合同位不反應的定義，該2例原發病均是帶狀皰疹，繼發病1例是Stevens-Johnson綜合征［19］，另1例是多形紅斑［21］，2例均在帶狀皰疹愈合后，發生新的皮膚病，而這種皮膚病未累及原來帶狀皰疹愈合的部位。

另外，Mansur和Ayding?z［22］報道1例蟲咬皮炎患者，3 d后發生大皰性接觸性皮炎，在蟲咬皮炎皮損及其周圍未出現水皰。Katayama等［20］報道1例帶狀皰疹合并細菌感染的患者，局部外用抗生素藥膏后發生接觸性皮炎，但這種過敏反應只出現在潰瘍周圍，而潰瘍處及其臨界處皮膚未受累。以上兩個作者均認為他們的病例是同位不反應。但這2個病例前后兩種病同時發生，原發病未痊愈，故不應稱為同位不反應，可能更符合Renb?k現象［23］。另外Twersky和Nordlund［24］報道1例皮膚T細胞淋巴瘤5年的男性患者，于T8皮區發生帶狀皰疹，待帶狀皰疹痊愈后，該患者淋巴瘤波及全身，但原來患帶狀皰疹的部位未受累。由于皮膚T細胞淋巴瘤并不是新出現的疾病，而是原來就存在的疾病，故該病例也不能稱為同位不反應，更傾向于同形不反應。同形不反應指的是創傷的部位皮損消退的現象［25］。

同位不反應的發病機制不明，可能是由于兩種疾病發病機制的不同，一種疾病的發生機制抑制了另一種疾病的發生。Tenea［19］認為，免疫異常及藥物代謝導致了該現象的發生。Twersky和Nordlund［24］認為，病毒感染導致Langerhans細胞缺乏，而這種細胞在許多皮膚病如，藥疹、多形紅斑、接觸性皮炎、皮膚T細胞淋巴瘤等發病中起到很大作用，故某部位該細胞的缺乏導致這些部位不發病。Katayama等［20］認為角質形成細胞功能的改變導致這種現象的發生。Park等［21］認為，角質形成細胞的抗原提呈功能干擾了MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ的正常調節及細胞黏附分子1的表達，導致該現象的發生。

五、結語

Wolf同位反應在臨床上并不少見，只是一直被忽略或報道不足，但同位不反應少見。研究Wolf同位反應和同位不反應有助于研究疾病之間的發病關系。

［1］Wolf R,Brenner S,Ruocco V,et al.Isotopic response［J］.Int J Dermatol,1995,34（5）:341-348.

［2］Wyburn-Mason R.Malignant change arising in tissues affected by herpes［J］.Br Med J,1955,2（4948）:l106-l109.

［3］Wolf R,Wolf D.Tinea in a site of healed herpes zoster（isoloci response?）［J］.Int J Dermatol,1985,24（8）:539.

［4］Ruocco V,Ruocco E,Ghersetich I,et al.Isotopic response after herpesvirus infection:an update［J］.J Am Acad Dermatol,2002,46（1）:90-94.

［5］Barankin B,Metelitsa A,Lin A.Stedman′s illustrated dictionary of dermatology eponyms［M］.Philadelphia:Lippincott Williams& Wilkins,2005.

［6］Kligman AM.The invisible dermatoses［J］.Arch Dermatol,1991, 127（9）:1375-1382.

［7］Mahajan R,De D,Saikia UN.Wolf′s isotopic response:report of a case and review of literature［J］.Indian J Dermatol,2014,59（3）: 275-282.

［8］Wolf R,Wolf D,Ruocco E.Wolf′s isotopic response［J］.Clin Dermatol,2011,29（2）:237-240.

［9］李曉慶,蔡麗敏.帶狀皰疹同位反應及相關皮膚病［J］.國際皮膚性病學雜志,2010,36（6）:344-347.

［10］黃海艷,臧東杰,周城,等.帶狀皰疹后銀屑病樣同位反應一例［J］.中華皮膚科雜志,2013,46（8）:600-601.

［11］胡曉莉,瞿子偉,范娟.帶狀皰疹愈合部位發生銀屑病-Wolf′s同位反應1例［J］.中國皮膚性病學雜志,2012,26（5）:436-437.

［12］伍洲煒,韓菁,孫越,等.帶狀皰疹同位反應1例［J］.臨床皮膚科雜志,2012,41（4）:240-241.

［13］王濤,劉躍華,鄭和義,等.帶狀皰疹后非特異性肉芽腫性血管周圍炎［J］.臨床皮膚科雜志,2010,39（3）:163-164.

［14］Gurel MS,Savas S,Bilgin F,et al.Zosteriform pemphigoid after zoster:Wolf′s isotopic response［J/OL］.Int Wound J.doi:10.1111/ iwj.12423.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gurel+MS+ Savas+S+Bilgin+F.［published online ahead of print Feb 9,2015］.

［15］Levy J,Barber D,Robertson L.Granuloma annulare as an isotopic responsetoherpeszoster［J］.JCutanMedSurg,2014,18（6）:413-419.

［16］Lee HW,Lee DK,Rhee DY,et al.Erythema annulare centrifugum following herpes zoster infection:Wolf′s isotopic response?［J］.Br J Dermatol,2005,153（6）:1241-1243.

［17］Miller RA.The Koebner phenomenon［J］.Int J Dermatol,1982,21（4）:192-197.

［18］Wolf R,Wolf D,Ruocco V,et al.Wolf′s isotopic response:The first attempt to introduce the concept of vulnerable areas in dermatology［J］.Clin Dermatol,2014,32（5）:557-560.

［19］Tenea D.Carbamazepine-Induced Stevens-Johnson Syndrome Sparing the Skin Previously Affected by Herpes Zoster Infection in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus:A Reverse Isotopic Phenomenon［J］.Case Rep Dermatol,2010,2（2）:140-145.

［20］Katayama H,Karube S,Ueki Y.Contact dermatitis sparing the eruption of herpes zoster and its periphery［J］.Dermatologica, 1990,181（1）:65-67.

［21］Park H,Kang Y,Lee U.Erythema multiforme sparing regressing herpes zoster lesion:"Reverse Isotopic Phenomenon?"［J］.J Am Acad Dermatol,2008,58（Suppl 2）:AB40.

［22］Mansur AT,Ayding?z IE.Reverse isotopic response:a rarely reported phenomenon［J］.Int J Dermatol,2009,48（7）:783-784.

［23］Pakran J.Sparing phenomena in dermatology［J］.Indian J Dermatol Venereol Leprol,2013,79（4）:545-550.

［24］Twersky JM,Nordlund JJ.Cutaneous T-cell lymphoma sparing resolving dermatomal herpes zoster lesions: an unusual phenomenon and implications for pathophysiology［J］.J Am Acad Dermatol,2004,51（1）:123-126.

［25］Weiss G,Shemer A,Trau H.The Koebner phenomenon:review of the literature［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2002,16（3）: 241-248.

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.09.027

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2014-11-28）

（本文編輯：顏艷）