唐紅治療糖尿病神經源性膀胱經驗拾零

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 蘇云婷 唐 紅

唐紅治療糖尿病神經源性膀胱經驗拾零

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院（上海，200032） 蘇云婷 唐 紅1

總結唐紅主任醫(yī)師治療糖尿病神經源性膀胱的臨床經驗，唐師歸納糖尿病膀胱病的病因病機為腎陽不足，脾腎虧虛，血瘀水停。確立溫補腎陽，健脾益氣，佐以活血利水為主的治療大法。

糖尿病神經源性膀胱 癃閉 遺溺 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經驗

糖尿病神經源性膀胱(以下簡稱糖尿病膀胱病)是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，其主要癥狀表現為尿失禁、排尿障礙、尿潴留、尿路感染等[1]。在治療方面，西醫(yī)主要運用神經修復、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經等治療，但效果不理想，而中醫(yī)在治療糖尿病膀胱病方面有一定的優(yōu)勢。

吾師唐紅教授是上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院內分泌代謝科主任，擅長中西醫(yī)結合治療內分泌和代謝疾病，對糖尿病及其并發(fā)癥的診治積累了豐富的經驗。筆者現將其治療糖尿病膀胱病的經驗總結如下。

病因病機

1.脾腎陽虛，氣化失常

本病主癥尿潴留應是中醫(yī)學中的“癃閉”，尿頻、尿失禁則屬“淋證”、“遺溺”范疇，故認為該病屬于“消渴”日久后并發(fā)“癃閉”、“淋證”、“遺溺”?！端貑枴ば魑鍤狻份d∶“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”《素問·五常政大論》載∶“其病癃閉，邪傷腎也。”《素問·本輸》載∶“三焦，實則閉癃，虛則遺溺?！薄端貑枴れ`蘭秘典論篇》載∶“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”中醫(yī)認為正常排尿有賴于膀胱與三焦的氣化功能，而膀胱和三焦的氣化又有賴于腎陽的溫煦氣化功能?！妒備洝分赋觥谩跋嗜站?，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰竭，氣化失常，開闔不利?！比艋颊呔貌∠?，陰損及陽，命門火衰，陽不化氣，膀胱開闔失司，則病發(fā)癃閉、遺溺。由此可見消渴日久失治，腎氣受損是本病的內因[2]。

除腎陽虧虛以致膀胱、三焦氣化失司外，唐紅教授認為本病患者脾氣不足常與腎陽虧虛相伴。脾胃居中州，為氣機升降之樞紐，脾胃強健，則清陽上升，濁陰下降，而糖尿病患者又多脾胃虛弱。《靈樞·本臟》曰∶“脾脆，善病消癉。”即明確指出脾氣虧虛是發(fā)生消癉的重要病因?！鹅`樞·口問》曰∶“中氣不足，溲便為之變。”可見脾虛不能履行其“蒸津液，化其精微”之功，以致氣機津液升降乖戾，清陽不升，濁陰不降，故見小便不利，或癃或閉；脾氣虧虛，氣虛下陷，不能固攝，又可出現小便遺溺[3]。

2.血瘀水停，內阻膀胱

唐師從中醫(yī)“久病入絡，血滯成瘀”理論指出本病的成因還與脈絡瘀阻有關。認為消渴病久，腎陽虛衰，氣不足以致無力推動血液運行，久則形成血瘀，瘀濁內停，氣化被阻，也可致癃閉或遺溺。《景岳全書》載∶“凡癃閉之癥……或槁血阻塞水道而不通也。”即指出經脈瘀阻，血行不利，可導致膀胱脈絡失養(yǎng)，血瘀水停于下焦而出現一系列排尿異常，是癃閉的另一種病因[4]。糖尿病患者脾腎陽虛，日久瘀血內阻；脾虛不能升提，腎陽虛氣化無力，瘀血內阻則氣機升降受阻，導致水液蒸騰氣化障礙，停聚于膀胱導致尿頻、尿失禁及小便不利甚則不通。

總體來看，脾腎兩虛是糖尿病膀胱病的發(fā)病之本，氣機失調是本病致病的重要環(huán)節(jié)，瘀血既是病理產物，反過來又是新的致病因素，加重脾腎陽虛，阻滯氣機，往復循環(huán)，互為因果，使疾病更加纏綿難愈。所以，標本并存、虛實夾雜為本病之病機特點。

治療方法

1.辨證論治

基于上述理論基礎，唐師將糖尿病膀胱病分為三型。

腎陽不足，溫化不利 主癥可見小便排出無力，淋瀝不暢或點滴不出，或尿失禁，遺尿量少而頻。兼有畏寒肢冷，四末不溫，遇寒尤甚，神疲無力，面色●白，腰膝酸軟，或頭暈耳鳴，或下肢水腫，大便溏泄。舌淡苔薄白，脈沉細或無力。本證多見于糖尿病及其并發(fā)癥的晚期，陰損及陽，導致腎陽虧虛，人體本元耗傷，正氣進一步衰減，整體機能下降且邪氣相對偏實，可見小腹脹滿不得溺等癥。治療以溫補腎陽，通陽利水為主，方擬金匱腎氣丸加減。

脾氣虧虛，膀胱失權 主癥可見小便不利，小便時用力排之尿量亦少，小腹墜脹或窘迫，常有尿失禁而浸出，嚴重時小便失控溢出，遇勞則發(fā)；兼有神疲乏力，氣短懶言，語聲低細，食欲不振，餐后腹?jié)M，肛門墜重；舌淡苔白脈弱。因脾虛是發(fā)生消渴的重要病因，本證常見于糖尿病膀胱病各期患者。脾氣不足即可見升降失常，膀胱約束失責，可見排尿異常、氣虛無力等癥。治療以補氣健脾利水為主，方擬無比山藥丸。

血瘀下焦，水停癃閉 主癥可見小便細數，尿如細線或點滴而下，兼有小腹疼痛，痛有定處，舌質紫黯，或有瘀斑，脈細澀。《醫(yī)林改錯》言∶“元氣既虛，必不能達于血管，血管無力，必停留而瘀?！北咀C為病程日久，氣虛血瘀，膀胱脈絡瘀阻，氣化功能失司，而出現一系列排尿異常。治療以活血利水為主，方擬抵擋湯合五苓散。

2.膀胱功能訓練

唐紅老師在治療的同時，指導病人進行膀胱功能訓練。其囑咐患者進行腹式呼吸，加強腹部肌肉及會陰部肌肉的鍛煉，每天進行4-6次，每次10分鐘[5]。膀胱內尿液排出后進行腹部膀胱區(qū)的按摩，以改善局部的微循環(huán)，每天進行3-5次，每次5分鐘。患者可通過這些鍛煉來促進膀胱恢復功能。

典型案例

案1：唐某，女，80歲，初診日期：2014年9月30日。

患者有糖尿病病史12年，近一年來患者無明顯誘因下出現尿排出無力，曾至某三甲醫(yī)院就診，使用彌可保等治療，療效欠佳。就診時，患者排尿無力，少腹脹滿；面色●白，神疲乏力，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈細無力。西醫(yī)診斷：糖尿病膀胱病；中醫(yī)診斷：消渴后合并癃閉；中醫(yī)辨證：脾腎陽虛；治療：溫補腎陽，健脾益氣。內服湯劑：金匱腎氣丸加減。處方：熟附子6g，桂枝12g，熟地12g，山萸肉12g，山藥15g，澤瀉9g，茯苓15g，黃芪30g，菟絲子15g，雞血藤9g，桑枝9g，丹參9g。每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。并予以膀胱功能恢復訓練。

二診：2014年10月15日?；颊咦杂X排尿不暢緩解，少腹脹滿減輕，最近夜尿稍多，至3次，其余癥狀有所好轉，舌淡苔薄白，脈細。上方加益智仁12g，烏藥9g。

三診：2014年11月5日?；颊吲拍蛞演^順暢，無明顯少腹脹滿，其余癥狀明顯減輕，舌淡苔薄白，脈細。上方減桑枝、丹參繼服。隨訪6個月，未復發(fā)。

按：此患者消渴日久，陰損及陽，導致陰陽兩虛，膀胱為州都之官，其排泄功能依靠腎的氣化功能，如腎氣化不利，則小便不出，且患者年老體衰，脾胃虛弱，不能鼓動氣血運行，以致脈絡瘀阻。方中以少量桂枝、附子為君藥，意在微微補火以鼓舞虧虛的腎中陽氣。又用熟地補腎生精，配伍山茱萸、山藥補肝養(yǎng)脾益精。澤瀉、茯苓利水滲濕，諸藥合用，助陽之弱以利水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則病痛自去。在金匱腎氣丸基礎上又重用黃芪大補脾胃中氣以推動血液運行，且可利尿消腫；菟絲子甘辛微溫，即可滋補腎陽，又可益腎陰；雞血藤、桑枝、丹參活血通絡。二診加益智仁、烏藥取其溫腎縮尿之效。整體組方以溫補腎陽，益氣活血為主。腎氣化則小便出，氣血行則脈絡通，故諸癥自愈。

案2：徐某，女，63歲，初診日期：2013年12月12日。

糖尿病病史15年，一年前開始出現排尿不暢，并偶有尿失禁。近三個月以來排尿困難明顯加重，伴膀胱部位脹痛不適，夜間入睡后常有遺尿。舌淡，黯紫，舌下絡脈曲張紫黯，苔白微滑，脈沉澀。西醫(yī)診斷：糖尿病膀胱??；中醫(yī)診斷：消渴后合并遺尿、癃閉；中醫(yī)辨證：血瘀水停；治療：活血化瘀，利水通淋。處方：地龍9g，水蛭3g，豬苓9g，白術9g，茯苓9g，澤瀉6g，桂枝6g，澤蘭15g，益母草15g，制大黃9g，黃芪9g，甘草3g。每日1劑，水煎，分早晚兩次服用。并予患者膀胱功能恢復訓練。

用上述治療1個月后患者排尿明顯好轉。3個療程后，自覺排尿無異常。

按：糖尿病神經源性膀胱是糖尿病并發(fā)的支配膀胱神經末梢的自主神經病變，主要表現為排尿異常。根據中醫(yī)理論，本病屬于“癃閉”或“遺溺”的范疇，其主要病機為膀胱氣化失常，失于通利和束約尿液。唐容川在《血證論》中指出“病水者，亦未嘗不病血也”，而且神經源性膀胱也多發(fā)生在糖尿病數年之后，“久病入絡”，血瘀下焦，膀胱氣化不利而出現癃閉、遺尿交替，或同時出現，所以用抵當湯合五苓散加減，意在以激發(fā)膀胱氣機，使尿液得氣化而行。

[1]史軼繁.協(xié)和內分泌和代謝學[M].北京：科學出版社，2000.

[2]郭選賢，張華鍇，吳毓敏.中西醫(yī)結合治療糖尿病神經源性膀胱臨床研究近況[J].中國實驗方劑學雜志，2011，17（13）：273-276.

[3]張志葒.健脾益腎湯治療糖尿病性膀胱病臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2007，14（5）：59.

[4]譚顯芳，武慶媛.中西醫(yī)結合治療糖尿病膀胱病變42例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報，2007，13（3）：19-20.

[5]李翠萍，李曉峰，張瑩瑩.中西醫(yī)結合治療糖尿病膀胱15例[J].中國現代醫(yī)生，2008，46（7）：90，93.

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2015-05-18）

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