顧仁樾運用膏方調治高血壓眩暈病經驗

上海中醫藥大學附屬龍華醫院浦東分院（上海，2 0 0 12 6） 褚田明 張文群 談颯英

顧仁樾運用膏方調治高血壓眩暈病經驗

上海中醫藥大學附屬龍華醫院浦東分院（上海，2 0 0 12 6） 褚田明 張文群 談颯英

顧仁樾教授認為高血壓病眩暈病存在虛實夾雜的病機特點，在膏方治療中首先注重辨識體質，治療上除平肝潛陽外，還注重滋養肝腎、健脾燥濕、清熱養陰、活血化瘀、疏肝理氣、補氣養血。

高血壓 眩暈 膏方 名醫經驗 顧仁樾

膏方，又稱膏滋，在傳統冬令進補時應用，是根據中醫辨證論治的思想制成滋補、強身、抗衰、延年的中藥方劑，屬于中醫傳統的一種劑型。服用膏方的目的不僅僅是補益，更重要的是調和人體內的氣血陰陽，使氣血充盈，運行和暢，陰平陽秘，起到強身健體的保健效果。上海中醫藥大學附屬龍華醫院顧仁樾教授從醫50余載，長期致力于心血管疾病的中醫防治研究，在中醫膏方調治心血管疾病，尤其是在高血壓眩暈病方面積累了豐富的臨床經驗。茲總結如下。

辨識體質

張仲景對眩暈一證的認識散見于《傷寒雜病論》中，有“眩”、“目眩”、“頭眩”、“身為振振搖”等描述，病因涉及外邪、腸燥、陽亡、痰飲、清陽不升等，方藥有小柴胡湯、大承氣湯、真武湯、苓桂術甘湯、小半夏加茯苓湯等，為后世治療眩暈奠定了基礎。李東垣《蘭室秘藏·頭痛》有云∶“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。”重視痰、虛、風致眩之因。朱丹溪力倡“無痰不作眩”，并指出了虛、痰、火在眩暈發病中的關鍵作用。因此，中醫學認為，高血壓眩暈的病位在肝、腎二臟，肝腎氣血虧虛為本，陽亢為標，痰、濕、瘀血是常見的兼挾病理因素。

中醫體質是指個體在先天稟賦和后天調養基礎上所表現出的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的特征。顧教授在膏方診療中主張辨識患者體質，并根據體質選用藥物；辨識體質主要結合高血壓的臨床特點和患者的年齡進行判斷。顧教授認為一般年輕的高血壓患者多以舒張壓增高為主，責之于素體陽盛、七情內傷、憂郁、惱怒太過、飲食肥甘厚味、先天稟賦不足，一般從肝火亢盛、痰濕內盛論治。而老年患者以單純性收縮性高血壓多見，責之于年老腎虛、久病不愈、房勞、久臥傷脾，多從陰虛陽亢、氣血虧虛、痰濁中阻、陰陽兩虛等論治。

圓機活法

針對高血壓眩暈病虛實夾雜的病機特點，顧教授靈活運用多種治法，或單刀直入，或主次分明，或合力而攻，總以切合病機為要。

1.滋養肝腎，平肝潛陽

肝腎陰虛、肝陽偏亢、心腎不交證者證見∶頭暈頭痛，少氣乏力，兩目昏花，視物不明或眼睛干澀，燥熱心煩，失眠多夢，腰酸膝軟，大便偏干；舌紅、少苔，脈細數。可選用枸杞子、菊花、生地黃、山萸肉，牡丹皮、茯苓、澤瀉、黨參、麥冬、酸棗仁、天麻等藥物。或有甚者可見∶頭暈脹痛，面赤，心悸，緊張時更甚，怕冷，足涼，多夢，口干舌燥；舌苔薄或膩，脈弦。乃陰虧于下、陽浮于上之上熱下寒證。可用熟地黃、山萸肉、山藥、澤瀉、茯苓、桂枝、附子、女貞子、旱蓮草、龜甲、巴戟天、仙茅、仙靈脾、靈磁石等藥物。

2.健脾燥濕，平肝益腎

清·陳修園在《醫學從眾錄》中說:“風生必夾木勢而克土，土病則聚液而成痰。”顧師認為此類病證屬于脾虛濕勝、肝陽上亢的本虛標實證，證見∶頭暈，遇勞或緊張后加重，胸悶脘痞，大便稀溏，納食可；舌質淡有齒痕、苔膩，脈滑。元·朱丹溪說:“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。”顧師認為朱氏的論述符合臨床實際，因為痰濕之邪，其性黏滯，既影響氣機通暢，又阻礙氣血運行，久則導致血瘀，痰瘀互結，壅滯脈道，上蒙清竅則發眩暈，故治療以健脾燥濕為大法，可多用茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草、枳實、竹茹、蒼術、白術、潼蒺藜、白蒺藜、菊花、桑寄生、女貞子、生龍骨、生牡蠣等藥物。

3.清熱養陰，平肝熄風

清·林珮琴《類證治裁·眩暈》指出:“或由高年腎液已衰，水不涵木以至目昏耳鳴，震眩不定。”近代名醫張菊人亦提出:水虧于下，則陽盛于上。顧師遵崇林、張的理論，認為眩暈患者多因憂郁過度，肝失條達，或惱怒傷肝，肝陽上亢，灼傷腎陰，陰虛陽亢，上擾清竅所致。證見頭暈，頭痛，脅痛口苦，耳鳴或耳聾，心煩易怒，怕熱，口干口苦，乏力，小便黃或混濁，或婦女濕熱帶下；舌質偏紅、苔黃膩，脈弦。故以清熱養陰，平肝熄風為治則。臨證應注意肝火上炎、肝陽化風是其標，而肝腎陰虛是其本，須分清標本、先后、緩急，或先治標，或先治本，或標本同治。臨床多用龍膽草、炒梔子、黃芩、澤瀉、木通、車前子、當歸、生地黃、柴胡、鉤藤、天麻等藥物。

4.活血化瘀，平肝潛陽

《雜病廣要》曰:“諸陽上行于頭，諸陽上注于目，血死則脈凝泣，脈凝泣則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉。”《醫學正傳》亦認為眩暈乃“胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經，以散其瘀結。”顧師認為眩暈一證多為肝腎陰虛，肝陽上亢，在此基礎上還常有血脈瘀阻的表現。證候可見∶頭暈，頭痛經久不愈，痛處固定；唇黯或目暗，耳鳴，口苦，心悸不寧，失眠多夢，急躁易怒，或入暮潮熱；舌質黯或有瘀斑，脈澀或弦緊。故治宜活血化瘀，平肝潛陽。藥物多采用桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍藥、白芍藥、牛膝、桔梗、柴胡、枳殼、青葙子、澤瀉、丹參、石決明等。

5.疏肝理氣，平肝潛陽

圍絕經期綜合征或因情志不遂所致高血壓眩暈發作者證見∶頭暈心悸，夜寐不安，脅痛脅脹，納少神疲，口干不欲飲，大便干結，女性還表現為月經行期無定，經期疼痛；舌質紅、苔黃膩，脈弦。可加入柴胡、青皮、陳皮、川芎、香附、赤芍藥、白芍藥、枳殼、甘松、郁金、延胡索等藥物。

6.補氣養血，健脾益腎

思慮傷脾、心脾兩虛證者證見∶頭暈，心悸不寐，盜汗虛熱，食少體倦，面色萎黃；舌質淡、苔薄白，脈細緩。可適當加入白術、茯神、黃芪、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、甘草、當歸、熟地黃、桑寄生、枸杞子、砂仁、蔻仁、陳皮等藥物。

顧護脾胃

脾胃乃后天之本，《脾胃論》云∶“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷。”顧教授認為在膏方診療中一定要注意顧護脾胃。膏方多含滋膩之品，滋膩常礙脾，影響患者長期服用膏方的依從性。膏方本為調治疾患，若因滋膩礙脾而損傷脾胃則得不償失，正如《脾胃論》云∶“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充。”顧教授在膏方中常選用山藥、白術、薏苡仁、白扁豆等健脾開胃，枳殼、木香、八月札等行氣消滯，使補不礙脾胃。

病證結合

顧師臨證時，常根據現代醫學的研究成果遣方用藥，做到辨病辨證相結合。如合并高脂血癥時多選用虎杖、決明子、山楂、膽南星、苦丁茶、地龍等藥物；合并糖耐量減低或高血糖時選用黨參、黃芪、白芍藥、何首烏、澤瀉、葛根、天花粉、神曲、蒼術等藥物。合并左心室肥厚者，其病機多為肝風橫逆，因而生瘀，關鍵在于瘀，多用丹參、葛根、石決明、半夏、降香、郁金、山楂、葶藶子等活血通絡利水之品；合并心律失常者多加用苦參、纈草、當歸、石菖蒲、山豆根、甘松、參三七、地龍、葛根、黃連等。

驗案舉隅

案一：梁某，女，48歲。2013年11月10日初診。

2年前因憂思勞倦過度出現頭暈心悸、夜寐差等癥狀，血壓最高達160/100mmHg，后長期口服珍菊降壓片2片，2次/日，癥狀無明顯改善，并逐漸出現頭枕部脹痛。查體：神清，血壓145/95mmHg，體型肥胖，面部潮紅，雙肺呼吸音粗，心濁音界不大，心率90次/分，律齊，心尖部可聞及Ⅱ級柔和吹風樣收縮期雜音，雙下肢壓跡（-），舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。西醫診斷:高血壓病2級；中醫診斷:眩暈(痰瘀互阻，上蒙清竅)。治擬健脾燥濕，祛痰化瘀。方擬半夏白術天麻湯化裁。處方:丹參、黃芪各300g，天麻、茯苓、夏枯草、焦山楂、焦神曲各150g，蒼術、白術、厚樸、枳殼、川芎、廣郁金各120g，姜半夏90g，黃連60g。上味濃煎去渣取汁，文火入西紅花、西洋參、阿膠、龜甲膠、鱉甲膠各150g，紫河車粉、黃酒各100g，冰糖、飴糖各150g，烊化收膏。瓶裝密封，每日早晚沸水沖服。

按:本例患者因憂思勞倦傷脾，以致脾虛健運失職，聚濕生痰，痰濕中阻，或兼內生之風火作祟，故表現為頭痛，眩暈欲仆，舌苔白膩，脈弦滑。方中天麻、夏枯草平肝潛陽熄風;蒼術、厚樸、茯苓芳香化濕；黃連、姜半夏辛開苦降，燥濕化痰;本例為病程日久的高血壓病患者，日久痰阻氣機，氣滯血瘀，心脈瘀阻，心失所養，兼見心悸不寧，舌質淡黯，故加枳殼、郁金理氣解郁，丹參、川芎活血化瘀，焦楂曲健脾燥濕祛痰；病久正虛，故加黃芪、白術健脾益氣，以助生化之源。另于收膏時加入紫河車粉大補氣血，西洋參、龜甲膠、鱉甲膠益氣滋陰，阿膠活血養血，消瘀散結，西紅花化瘀不傷正。諸藥合用，活血通脈，運脾利水，調和氣血陰陽。由于藥證相投，故收效尚佳。

案二：張某，男，58歲。2013年12月05日初診。

5年前無明顯誘因下出現反復頭暈，多次測血壓偏高，最高時血壓達185/105mmHg，平素口服珍菊降壓片1片，3次/日，壽比山2.5mg，1次/日，血壓波動較大。近2月來頭暈陣作，伴心悸胸痛、右手麻木。查體:神清，血壓145/105mmHg，體型中等，雙肺呼吸音清，心濁音界不大，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，雙下肢壓跡（-），舌質淡暗、苔薄白，脈細弦。西醫診斷:高血壓病3級。中醫診斷:眩暈(陰虛陽亢，兼有血瘀)。治擬補腎平肝，熄風活血。方擬天麻鉤藤飲化裁。處方:鉤藤、丹參各300g，天麻、夏枯草、益母草、莪術、赤芍、白芍各150g，菊花、槐米、川芎、杜仲、桑寄生各120g。上味濃煎去渣取汁，文火入西紅花、西洋參、阿膠、龜甲膠、鱉甲膠各150g，紫河車粉、黃酒各100g，冰糖、飴糖各150g，烊化收膏。瓶裝密封，每日早晚沸水沖服。

按:本例為肝腎陰虛、肝陽上亢所致的眩暈證，因久病必瘀，故在此基礎上出現心悸、胸痛、舌質淡暗等心脈瘀阻不通的表現。如心絡之瘀不通，胸中之痹不開，不惟病不能減，且將發展成怔忡重癥。故在補益肝腎、平肝熄風為主的基礎上，酌加活血化瘀藥。方中天麻、鉤藤、菊花平肝熄風;夏枯草、丹參、川芎、莪術、槐米、赤白芍清瀉肝火、活血化瘀;益母草活血利水;杜仲、桑寄生滋養肝腎。另于收膏時加入紫河車粉，乃人之血氣所生，大補氣血；西紅花活血化瘀不傷正氣；西洋參滋陰補氣。此外要選擇好收膏的膠質，該患者陰虛陽亢，熱象較甚，因而選擇性平之阿膠與滋陰的龜甲膠、鱉甲膠組合，益氣養陰，活血養血，消瘀散結。諸藥合用，滋陰益元，活血通脈，同時又兼顧了氣血陰陽的制衡，體現了膏方的治療特點。由于用藥恰當，配伍靈活，多年沉疴得以緩解。

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2015-01-04）