急性髓細胞白血病合并黃體破裂1例

張婷 夏良斌 曾瑩 王丹 付義霞

武漢大學人民醫院婦二科，湖北武漢430060

急性髓細胞白血病合并黃體破裂1例

張婷 夏良斌▲曾瑩 王丹 付義霞

武漢大學人民醫院婦二科，湖北武漢430060

卵巢黃體破裂是婦科常見急腹癥之一，主要發生在年輕婦女，已婚或未婚婦女均可發生。急性髓細胞白血病（AML）一類造血系統的克隆性惡性疾病。AML和卵巢黃體破裂由于發病機制不同，臨床大多單獨起病，罕見兩種疾病同時發生于同一患者。本文報道1例急性髓細胞白血病合并黃體破例患者的臨床、實驗室資料及診療過程，并結合文獻復習，認為對于AML合并有嚴重并發癥患者，需慎重處理，為誘導緩解治療爭取時間，延長患者的生命。

急性髓細胞白血病；卵巢黃體；破裂

黃體囊腫位于卵巢表面，張力大，內含豐富的血管，而黃體的彈性較差，容易受到各種內外因素的影響而發生破裂出血[1]。卵巢黃體破裂是婦科常見急腹癥之一，臨床上多表現為下腹痛，可為突發持續疼痛。雖然破裂時間與月經周期有一定關系，但仍易與多種急腹癥混淆，常被誤診為異位妊娠、急性盆腔炎、急性闌尾炎、輸卵管結石和卵巢囊腫蒂扭轉等。急性髓細胞白血病（AML）是多能干細胞或已輕度分化的前體細胞核型發生突變所形成的一類造血系統的克隆性惡性疾病，發病時骨髓中異常細胞大量增殖并抑制正常造血，患者可表現不同程度的出血、貧血，同時克隆性白血病細胞在造血組織中的堆積可導致肝、脾、淋巴結腫大和骨痛表現，另外患者還可表現為不同程度的發熱、感染[2]，臨床上罕見兩種病同時發生于同一患者。本文報道武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）收治1例急性髓細胞白血病合并黃體破裂患者，旨在為臨床提供參考。

1 病例資料

患者，女，21歲，因“黃體破裂卵巢修補術后5天伴腹脹頭暈3天”于2014年7月12日就診于我院婦產科。病史采集：患者平素月經規律，5～7 d/30 d，量適中，無痛經，末次月經時間為2014年6月14日，否認性生活史。患者自訴7月4日因牙齦出血、牙結石在當地醫院治療，術后給予奧硝唑、阿莫西林片口服；7月5日訴頭暈，遂停用口服藥；7月6日下午開始感下腹脹痛伴惡心不適；于7月7日在當地醫院就診。B超提示腹腔大量積液，行腹腔穿刺抽出大量不凝血，查血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）陰性，考慮為黃體破裂，遂急診行“剖腹探查術”。術中見腹腔內積血2100 mL，雙側卵巢均有破口，遂行修補術，術中給予自體血回輸1380 mL，術中術后生命體征平穩，患者因貧血、血小板減少，共給予“輸懸浮紅細胞11 U，血小板4人份，血漿1600 mL”輸血治療。7月12日復查B超提示腹腔積液約4 cm，血常規提示：紅細胞（RBC）1.53×1012個/L、血紅蛋白（Hb）52 g/L、紅細胞比容（HTC）0.145 L/L，血小板（PLT）29×109個/L。

7月12日急診轉入我院婦產科。入院查體：血壓（BP）95/67 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、呼吸（R）20次/min、心率（P）73次/min、體溫（T）37℃，檢查合作；皮膚眼瞼蒼白，雙上肢及下肢靜脈穿刺點見大片淤青，右側外陰見約3 cm×4 cm范圍大小瘀青；淺表淋巴結無腫大；頸軟，氣管居中，雙肺呼吸音清；心率73次/min，律齊，各瓣膜區未聞及雜音；腹稍膨隆，腹部傷口敷料有少許淡紅色滲液，腹腔引流管內少許紅色引流液，肝腎肋下未及，無壓痛及反跳痛；尿道口可見大小約0.5 cm血腫，雙下肢無水腫。患者入院后仍訴腹脹，未訴腹痛等不適。急查生化結果示：血常規：白細胞（WBC）35.51×109個/L、RBC 2.32×1012個/L、Hb 73.00 g/L、PLT 29.00×109個/L；肝腎功能電解質：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）59.70 U/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）48.90 U/L、谷氨酰轉肽酶（GGT）81.57 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）464.00 U/L、鉀（K）3.38 mmol/L、空腹血糖（Glu）6.36 mmol/L；彌散性血管內凝血（DIC）全套：凝血酶原時間（PT）15.10 s、PT國際標準化比值（PT-INR）1.28、纖維蛋白原（FIB）0.73 g/L、D-二聚體（D-Dimer）7.15 mg/L、血漿魚精蛋白副凝（3P）試驗（+）。急查床邊肝膽胰腺及盆腔B超，提示右側腹可見深約3.4 cm液性暗區；心電圖未提示明顯異常。給予治療：①告病危、心電監護、記24 h出入量、持續低流量吸氧；②輸懸浮紅細胞、纖維蛋白原及血小板糾正凝血功能異常，同時給予止血、護胃、倍能針抗感染及補液糾正水電解質對癥治療；③嚴密觀察患者生命體征、腹腔引流及陰道出血情況。7月13日下午4時左右尿管引流尿液色紅，遂給予膀胱沖洗。7月14日急查血常規和DIC全套示：WBC 63.13×109個/L、中性粒細胞（Neu）計數45.69×109/L、單核細胞（Mono）計數4.59×109/L、RBC 3.11×109/L、Hb 99.00 g/L、HCT 0.2840 L/L、PLT 24.00×109個/L、PT活動度（PT-act）56.90%、PT-INP 1.29、FIB 0.89 g/L、D-Dimer 7.66 mg/L，3P試驗（+）；肝腎功能：ALT 96.50 U/L、AST 83.50 U/L。入院后每日復查血常規及DIC全套、肝腎功能提示白細胞進行性升高、血小板進行性下降，于7～16日行骨髓穿刺細胞學檢查，7～17日晨起患者口唇黏膜多個紫色出血點，復查血常規示：WBC 100.55×109個/L、Neu%84.00%，淋巴細胞（LYM）%9.60%、RBC 2.91×1012個/L、Hb 87.00 g/L、PLT 22.00×109個/L。患者在治療期間訴有腹脹，偶感傷口疼痛，精神食欲可，夜間睡眠可,大便正常。入院后于本科室共給予冷沉淀19.5 U、懸浮紅細胞4 U、血小板8 U，人纖維蛋白原12 g。

患者于7月17日轉入血液科。腫瘤免疫分型結果示：髓系向原始延伸的分布區域可見異常細胞群，約占有核細胞的93%，淋系增殖明顯受抑，提示：急性髓細胞白血病（AML）。骨髓細胞學檢查（圖1，封三）結果顯示：骨髓有核細胞增生極度活躍；粒細胞系占94%,以中性早幼粒為主占82%,可見Auer小體，POX（+），特異性酯酶79%；紅細胞系統增生受抑，成熟紅細胞形態大小不均；淋巴系統比例占4.50%，形態未見明顯異常；全片未見巨核細胞，游離血小板減少。給予輸血小板、纖維蛋白原糾正凝血功能，羥基脲、艾立可等對癥治療，密切觀察患者病情變化，患者家屬同意暫不用DA方案化療。患者于7月22日凌晨3時出現牙痛、視力下降，格拉斯哥昏迷指數（GCS評分）5分，雙側瞳孔散大，對光發射消失，左側肢體不能活動，右側肢體肌力2級，肌張力正常；頭顱CT示內右側基底節區高密度影及枕葉、顳葉多處高密度影，中線偏向左側。頭顱CT提示：內右側基底節區高密度影及枕葉、顳葉多處高密度影，中線偏向左側。初步準斷為：①顱內多發血腫，腦疝；②白血病；③黃體破裂卵巢修補術后。

患者于7月22日8∶30在全麻下行右顳頂腦內血腫清除+去骨瓣減壓術，術后帶氣管導管、簡易呼吸器輔助呼吸轉入重癥醫學科，心電監護示：BP 63/33 mm Hg、R 15次/min、P 83次/min、血氧飽和度（SpO2）100%，患者神志昏迷，雙側瞳孔直徑9 mm，光反應消失，四肢肌力為0級。7月25日患者心電監護提示室顫，于10∶20出現心搏驟停，立即行床邊胸外按壓，靜推腎上腺素等搶救，患者心率無法恢復，于10∶50宣告死亡。

2 討論

白血病是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病[3]，亦被稱為“血癌”，主要跟骨髓內造血功能的破壞有關，可浸潤到各組織和器官，從而引起一系列臨床表現。目前其發病原因尚不完全清楚，包括病毒感染、免疫功能異常、電離輻射、化學物質、遺傳因素等。臨床上將白血病分為急性和慢性兩大類，急性白血病的細胞分化停滯在較早階段，多為原始細胞及早期幼稚細胞，病情發展迅速，若不經特殊治療，平均生存期僅3個月左右，短者甚至在確診數天后死亡。根據國際法美英FAB分類法將急性白血病分為急性淋巴細胞白血病（ALL）和AML。AML占全部急性白血病的70%左右，是成年人最常見的急性白血病，其發病率隨著年齡的增加而上升，總完全緩解率僅為50%～70%[4]。AML可分為8型，其中急性早幼粒細胞白血病（APL）是AML的一種特殊類型，突出表現為出血，占所有AML的10%～15%，被法美英協作組定為AML-M3型，以異常的顆粒增多的早幼粒細胞增生為主，大多伴有特異染色體易位t（15；17）及形成PML/RARot融合基因[5]，常可見Auer小體。近年來隨著醫學的飛速發展，已探索出許多新的方法治療AML，如分子靶向治療、誘導分化治療、聯合化療、造血干細胞移植等應用，使AML患者的緩解率和生存率均有明顯上升，已有不少患者獲得病情緩解，有的患者甚至長期存活。但目前對于AML的治療仍然是個難題，異基因造血干細胞移植雖能使50%左右的患者治愈，但費用昂貴且供者困難，移植后引起的嚴重感染和相關并發癥高。分子靶向治療作用于白血病細胞的概念雖然吸引人，但是仍存在一些問題。張玨[6]認為分子靶向治療的機制是針對腫瘤發病中的基因、蛋白質或腫瘤細胞表面的特征性抗原分子等，設計相應的藥物，包括誘導分化、促進凋亡和單克隆抗體介導的細胞毒作用殺滅腫瘤細胞等，但AML細胞為多靶點致病，需要同時多靶點抑制才有作用。目前化療仍是AML治療的主要手段，可分為緩解誘導和維持治療兩個階段。誘導緩解治療標準方案仍是DA（3+7），即柔紅霉素（DNR）45 mg/（m2·d）靜注，3 d；阿糖胞苷（Ara-C）100 mg/（m2·d）持續靜滴，7 d。臨床上用去甲氧柔紅霉素（IDA）或米托蒽醌（MIT）替代DA方案的柔紅霉索（DNR）可分別組成IA和MA方案，也是目前常用的誘導緩解方案。針對患者的年齡、發病的嚴重程度、耐藥性、預后等治療方案可有不同的差別：①對于年輕、無合并癥、體壯、精神狀態樂觀者，可以在常規化療基礎上適當加大劑量，使患者迅速獲得完全緩解，提高患者的生活質量，延長患者的生命。②在臨床研究中發現年齡因素是AML的重要預后影響因素，年齡處于60歲以上的患者預后通常很差，可能是老年人的AML具有一定的抵抗治療的能力，不僅緩解率低，而且耐藥性和復發率高，因此對于60歲以上老年患者，可適當減量和減少用藥時間。而對少數體質好、生命質量要求高、無合并癥者可采用類似年輕患者的治療劑量[7]。③若患者合并有嚴重并發癥者，需慎重處理，有研究提出如果并發癥在短期內可控制者，先控制再化療，不能在短期內控制者，可在積極治療并發癥的同時，用小劑量化療進行誘導緩解[8]。④對于復發性、難治性AML在臨床上治療比較棘手，需綜合考慮患者的各方面情況，選擇合適的治療方案，但一般療效不理想[9]。誘導緩解后的治療尚無統一治療方案，以大劑量阿糖胞苷（HD-AraC）為主的聯合方案，可明顯提高AML的療效，國內常用的HD-AraC方案劑量為1～2 g/m2連用3 d，且一般是聯合常規化療方案序貫治療，經3～4個周期HD-AraC治療后無需進行維持治療。

人體卵巢內卵泡隨月經周期可發生周期性變化，在促黃體生成素（LH）等的作用下，成熟卵泡排卵后顆粒層細胞和卵泡膜內層細胞大量分裂增生形成卵巢黃體。正常成熟黃體直徑2～3 cm，當其直徑超過3 cm稱為黃體囊腫。卵巢黃體囊腫破裂常起病急驟，主要發生在年輕女性。近年來卵巢黃體破裂發病有上升趨勢，黃體破裂發病與患者的月經周期有一定關系[10]，發病時間大多在月經第18～30天之間，破裂時以右側為多，這與右側卵巢動脈直接起源于腹主動脈，壓力大以及雙側卵巢周圍解剖結構差異，左側有乙狀結腸保護有一定關系。患者以腹痛為主要癥狀，腹痛劇烈者常伴有惡心、嘔吐等胃腸刺激征。患者還可有不同程度的腹腔內出血，出血量多時可導致休克。婦科檢查可有宮頸舉痛，患病側壓痛，有時可捫及軟性包塊；B超可探及卵巢增大，外形不規則及腹腔內液性暗區，后穹隆穿刺抽出不凝血等。雖然隨著現代醫學的發展，輔助診斷方式如超聲檢查、血HCG檢查、生命體征監測等不斷增多，給醫師提供了很大的幫助，但不可否認在臨床上仍容易發生誤診，尤其是妊娠狀態下的卵巢黃體破裂[11-12]。也有研究認為黃體破裂可分為自發性及外因性破裂[13]，前者常見原因有盆腔慢性炎癥、卵巢充血、黃體囊腫腔內液體較多導致壓力增加及凝血功能障礙等；外因性破裂主要見于卵巢黃體張力大伴壓力增高時，受到外界因素而發生破裂，如腹部受撞擊、性生活、婦科內診、劇烈咳嗽、排便、惡心嘔吐、劇烈體育運動后等。卵巢黃體破裂治療原則和宮外孕基本相同，有保守和手術兩種方法。對于疼痛輕微、生命體征平穩、腹腔內出血不多、血紅蛋白、血壓無進行性下降者均可采用保守治療，囑患者臥床休息，給予止血、預防感染等對癥治療。患者在保守治療過程中，破裂后的毛細血管自行愈合，盆腔內流出的少量血液可自行吸收，腹痛大多數在24 h內得到緩解，3 d左右基本消失。但若患者發病急、內出血較多、血壓下降明顯、保守治療無效或加重、休克等應當及時行手術探查[14]，目前腹腔鏡手術技術已較為成熟。

本例患者最早出現牙齦出血，然后出現雙側卵巢黃體破裂，腹腔大量積液，遂在外院行修補術，術后復查B超提示腹腔積液約4 cm，給予輸懸浮紅細胞11 U，血小板4人份，血漿1600 mL后，復查血常規提示：RBC 1.53×1012個/L、Hb 52 g/L、HTC 0.145 L/L、PLT 29× 109個/L，遂急診轉入我院。入住院初步診斷為：①卵巢黃體破裂修補術后合并DIC？②失血性貧血（重度）。給予冷沉淀、懸浮紅細胞、血小板、人纖維蛋白原等對癥治療；每日復查血常規提示患者白細胞進行性升高、血小板進行性下降，考慮為急性白血病并發出血及DIC可能性大，遂行骨髓細胞學檢查+免疫分型+融合基因（31型）檢測，提示：APL。AML中APL的主要表現為出血，易合并DIC或原發性纖維蛋白溶解導致嚴重出血，早期病死率高[15]。多數學者研究其出血原因主要有血小板質和量的異常、DIC、凝血因子缺乏和白血病細胞對血管壁的損害等。本例黃體破裂是由于凝血功能障礙導致，給予輸血小板、纖維蛋白原糾正凝血功能，羥基脲、艾立可等對癥治療，患者最后并發顱內多發血腫，腦疝形成，搶救無效而死亡。

患者從最早出現牙齦出血、黃體破裂到合并顱內出血，短短22 d就結束了生命，因此對于AML，盡可能早期發現此病，及時對癥治療，針對合并有嚴重并發癥者，需慎重處理，為誘導緩解治療爭取時間，延長患者的生命。有些患者的臨床表現不是很明顯，這就需要廣大醫師認真學習課本上的知識和各種疾病的最新進展，仔細觀察患者的病情變化，盡可能做到早期診斷，早期治療，從而提高患者的生命質量。隨著分子醫學的不斷發展，這就要求將研究重點逐漸轉入到細胞遺傳學和分子遺傳學診斷與預后分析，以及靶向治療和個體化治療相結合的方向，而隨著AML的發病相關的新靶點不斷被發現，更多新的靶向治療藥物也將不斷被開發[16]，從而提高AML患者治療的緩解率和治愈率。同時需要告誡人們注意飲食衛生，避免接觸某些致癌物質，不要濫用藥物等，對白血病高危人群應做好定期普查工作，特別注意白血病警號及早期癥狀，早期預防，及時治療。

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One case of acute myeloid leukemia with rupture of corpus luteum

ZHANGTingXIALiangbin▲ZENGYingWangDanFUYixia
Department of Obsteries and Gynecology,Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan 430060, China

The ovarian corpus luteum rupture is a common gynecological acute abdomen disease,and it occurs mainly in young women.Married or unmarried women all can happen.The time of ovarian corpus luteum rupture has a certain relationship with menstrual cycles,occuring in the secretion of menstrual cycle period.Due to the different pathogenesis betweent acute myeloid leukemia and ovarian corpus luteum rupture,it is a rare occurrence of both diseases in the same patient at the same time.This article reports one case of acute myelogenous leukemia with corpus luteum breaking,including the patient's clinical and laboratory data and the diagnosis process,and combining with literature review, the writer considers that the AML patients with serious complications should be treated with caution,in order to win induction relief treatment and extend the life of the patients.

Acute myeloid leukemia;Corpus luteum;Rupture

R711.75

B

1673-7210（2015）04（c）-0143-04

2015-01-08本文編輯：蘇暢）

▲通訊作者