國外老年人過渡期護理相關模式的研究進展

廖春霞 馬紅梅張 倩 張 爽武漢大學人民醫院老年科，湖北武漢430060

國外老年人過渡期護理相關模式的研究進展

廖春霞 馬紅梅▲張 倩 張 爽
武漢大學人民醫院老年科，湖北武漢430060

老年人患病過程中在不同健康照顧場所之間轉移或不同層次健康照顧機構之間轉移時，將會面臨治療和護理差異性的風險。護士通過采取系統化方法和個性化照護以做到成功的過渡期護理，從而滿足患者和家屬需求，減少再入院率。此文章主要敘述和總結了國外過渡期護理及模式的研究進展，以指導我國的過渡期護理實踐，其中，包括過渡期護理模式、過渡期護理干預模式、BOOST項目、RED項目、慢性病護理模式。

過渡期護理；模式；老年人

當前我國正在步入老齡化社會，同時也步入老年慢性病的高負擔期。據統計，我國老年人口數量已達到2.02億人，其中慢性病患病老年人數已超過1億人［1］。預計到2025年老年人口將上升到總人口的20%左右，老年人中患慢性病的比例為69.2%［2］?；悸圆〉睦先顺３＝洑v醫院、社區和家庭的往復過程，接受到不同層次、不同專業人員的照護，比普通患者大大增加了再入院的風險并且付出了與效果不成比例的治療費用［3］。因此，“過渡期”對于患多種慢性疾病的老人至關重要。研究顯示，老年人在過渡期時由于不同地點復雜的組織實踐及文化差異，有較高風險承受治療和護理的負性結果［4］。這些差異包括溝通問題、健康教育過程、藥物整合過程、衛生服務的連續性。為了打破老年慢性病人健康照顧的固有模式，促進健康和減少醫療支出，我國優秀的護理專家逐漸引進了致力于提高照護整體性和連續性的過渡期相關護理模式。但目前我國過渡期護理研究還處于起步階段，對過渡期護理的理解和運用還不夠，而外國在此方面的研究較為成熟，因此需要系統回顧國外過渡期護理開展的情況，以對我國的過渡期護理研究提供借鑒和參考。

1 過渡期護理概念

2003年美國老年協會（American Geriatrics Society，AGS）將“過渡期護理”定義為提供一系列廣泛的有時限的護理服務確?；颊吣芗皶r安全地在不同層次的健康照護和不同健康照顧場所之間轉移，并且確保其所接受的健康服務具有協調性和連續性，以預防或減少高危患者健康狀況的惡化［5］。過渡期護理不同于基礎護理、協調護理服務、出院計劃、疾病管理或病案管理，但卻對它們進行了補充。過渡期護理的特點是關注需要轉移的脆弱的老年慢性病患者，有時間限制特性的服務，強調指導患者及家庭照顧者去解決不良結局產生的根源以避免不必要的再入院。

2 過渡期護理相關模式或框架

老年病護理需要集護理研究、護理實踐、護理教育于一體來解決老年患者過渡期出現的問題。運用概念模式或框架去指導研究、實踐或教育為統一過渡期復雜多樣的問題提供了較好的方式。本文總結了國外5種過渡期護理的模式或框架為能幫助老年護士整合多種模式以促進其在過渡期護理中更好地理解護理角色和責任并提供更好的護理服務。

2.1 過渡期護理模式

過渡期護理模式（transitional care model，TCM）是由Naylor等［6］創立的并由護士主導的旨在為因內外科疾病住院過的老年慢性病患者提供全面、綜合的服務的多學科團體協作模式。TCM是由出院計劃發展而來，沿襲出院計劃的過程，從患者入院時就開始進行，包括評估、計劃、實施、評價、出院、出院后隨訪等過程［7］。過渡期護理模式要素為：①過渡期護士（transitional care nurse，TCN）是該模式的核心，保證過渡期護理的連續性和協調性；②以證據為基礎制訂合理的院內護理計劃、綜合性的出院計劃及出院后的隨訪計劃；③過渡期護士對出院患者進行規律的家訪及持續電話支持；④全面、整體地關注患者狀況；⑤給予患者及家庭照顧者支持和健康教育；⑥及早發現患者危險因素并予以解決；⑦將患者和家庭照顧者納入多學科團隊；⑧強調危急情況下醫生與護士的密切合作；⑨患者、家庭照顧者及其他衛生工作者相互溝通與交流；⑩為老年高危患者制訂過渡期疾病篩查工具。在美國國家衛生研究所（National Institute of Health，NIH）資助下，Naylor教授及其團隊進行了3項隨機對照實驗［8-10］，一致地證明使用TCM模式可以減少急診訪問量，降低患者再入院率，減少醫療費用。另外，一種TCM院外疾病篩查工具可以幫助老年高危患者發現風險因素［11］。

2.2 過渡期護理干預模式

過渡期護理干預模式（care transitions intervention，CTI）由科羅拉多大學健康科學中心（University of Colorado Health Sciences Center）的Coleman教授及其領導的多學科研究團隊所創，旨在通過為老年患者和家庭照顧者提供支持和幫助以處理過渡期出現的潛在安全威脅和鼓勵他們在延續性護理中承擔更積極的角色［12］。該模式以綜合的護理計劃和了解患者目標、意愿和病情并接受良好訓練的實踐者為基礎。這個為期4周的模式開始于“過渡期教練”（如高級實踐護士、注冊護士或社會工作者）的一次醫院就診、一次家庭回訪、三次電話回訪。過渡期教練除了充當護理服務的提供者，更重要的是鼓勵老年患者（和其照顧者）不僅要堅持自己的意愿，而且要學會必要的過渡期自我管理技巧。

過渡期護理干預模式以4個核心為基礎：①幫助患者進行藥物的自我管理；②合理利用以患者為中心的記錄（由患者保存和記錄；內容為用藥情況、醫療問題和其他重要健康信息），又稱個人健康記錄（personal health record，PHR），以此確保患者接受不同醫療機構照護信息的一致性；③得到患者授權后與醫生安排并完成隨訪；④“紅旗”標示患者需要注意的癥狀和體征，以及這些癥狀和體征出現時如何應對。這4個核心通過個人的健康記錄和一系列的電話隨訪、家庭回訪兩種機制來實施的。經過一系列的隨機對照試驗［13］，結果顯示，運用過渡期護理干預模式能顯著降低患者再入院率和增加自我認同感，另外，研究發現此模式能提高患者自我維持能力和醫療開支使用效率［14］。

2.3 BOOST項目

BOOST項目［15］是由美國醫院醫學學會（society of hospital medicine，SHM）首創的以提高生活質量為原則，以循證醫學和個人及機構的經驗為基礎，旨在加強過渡期護理，使老年患者由醫院安全轉運至家庭的指導方案。BOOST項目的實施計劃為期1年，期間醫院團隊（團隊成員包括管理員、數據分析員、醫生、護士等）在專家的指導和同行的支持下創建和實施行動計劃。該項目有5個關鍵元素：①綜合干預：由全國公認的專家組基于最佳證據制訂。②全面的實施指南：提供了每一步的指導和項目管理工具（如教-返培訓課程，以幫助跨學科的團隊重新設計出院的工作流程），以及規劃、實施和評估干預措施。③縱向的技術支持：為團隊提供面對面的培訓和一年的專家，訓練和指導其制訂和實施BOOST干預。導師指導地方隊伍建設，幫助團隊完成患者的安全轉運。④BOOST合作協調：BOOST在線社區允許各站點相互溝通學習、文件和資源共享。⑤BOOST數據中心：允許站點存儲和控制單元或其他站點的基準數據并生成報告。BOOST提供了一套基于證據的、可以很容易地適應并融入每一個獨特的醫院環境的臨床干預措施。另外BOOST項目還提供了資源來優化出院流程并且減少了許多老年患者出院后產生的健康問題。據報道，BOOST項目已取得許多成果，包括降低了30 d內再住院率，提高了整個醫院的通信和協作功能，提高了醫院的服務水平和增加了患者對醫療的關注［16］。雖然這個項目不能適用任何地區或場景，但發展這樣一種全面的系統的方法去指導過渡期護理可以創建一種氛圍，即老年患者的需求能被及時發現和滿足。

2.4 RED項目

RED項目［17］是由波士頓大學醫學中心（Boston U-niversity Medical Center）一套針對出院患者設計的旨在加強出院流程指導、減少出院后不良事件例數的實施方案。與其他過渡期模型相比，RED項目中的“虛擬出院指導”（virtual discharge advocate），即使用計算機生成的患者指導具有創新意義?！疤摂M出院指導”是一種基于醫院的為患者提供出院保健計劃的健康教育系統，它用計算機程序代替護士的出院健康指導，很大程度上節約了護士時間和患者的醫療費用?！疤摂M出院指導”出院健康指導內容包括診斷、藥物、隨訪預約、特殊飲食、運動養生。

RED項目內容主要為：①確定患者的語言要求并給予幫助；②進行預約隨訪和預約就診，患者出院后的檢查等；③根據實驗室檢查結果制訂隨訪計劃；④組織患者出院后的門診服務；⑤為患者獲取正確的藥品及用藥計劃；⑥將出院計劃與國家方針和臨床路徑相協調；⑦評估患者對出院計劃和其診斷的理解程度；⑧出院計劃里要加強電話隨訪。由美國醫療保健研究與質量管理署（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）資助的一項隨機對照試驗測試了RED的有效性。使用項目RED已經被證明可以減少急診使用率、再入院率和醫療費用［18］。使用RED項目還能推廣聯合委員會（Joint Commission）的安全標準［19］。另外RED項目也被推崇為培養健康素養的手段［20］。

2.5 慢性病護理模式

慢性病護理模式（chronic care model，CCM）模式由Edward Wagner創建（1998年），是一種以患者為中心，旨在為患有慢性病或病情波動的老年人提供安全、有效護理的系統方法［21］。Edward Wagner認為醫療機構慢性疾病管理存在許多不足，如醫護人員不遵守既定的實踐指南，缺乏積極的隨訪行動，對患者管理自身疾病訓練不足。為了克服這些不足，加強慢性病老人的過渡期護理而創建慢性病護理模式。CCM模式明確了衛生保健系統提高慢性疾病護理質量所需的6個基本元素。這些元素分別是社區，衛生系統，自我管理，轉運系統設計、決策支持和臨床信息系統。再加上患者與照護提供者之間的互動，以及最終形成的良好結局這兩大要素共同組成了CCM模式的概念框架。即以證據為基礎，衛生系統和社區通過利用自身資源，系統地設計過渡期護理程序，幫助患者實現疾病的自我管理，支持醫護人員做出準確的臨床決策為患者和照顧者提供及時的臨床信息，幫助患者實現疾病的自我管理，并與促進知情患者和專業照護的提供者之間的互動相結合，最終使慢性病患者達到良好預后。CCM模式已被廣泛運用于門診機構［22］，并被證明可以提高慢性?。ㄈ缣悄虿。?3］、哮喘、雙向型情感障礙［24］、癌癥等）患者的生存質量。

盡管上述模式設計方案或適用場所不同，但每個模式都為協調過渡期老年患者及其家人的健康管理提供了概念框架。在過渡期護理過程中利用這些模式能早期識別和解決老年人健康狀況的改變，從而防止潛在的并發癥、再入院率及其相關的醫療費用。此外，TCM［6-7］、CTI［12］、BOOST［15］和RED［17］能潛在提高患者及家屬自我照護的能力，并在各種過渡情況下促進以患者為中心的護理和保證其安全性?？傊?，這些模型被用于不同場所間的轉運：醫院-家庭：CCM［6-7］、CTI［12］、BOOST［15］和RED［17］；門診-家庭：CCM［21］。所有模型都有一些共性，如所有模型都為衛生人員提供了有用的工具，保證了患者過渡期的安全性；所有報道均顯示其減少了再住院率，降低了整體醫療保健成本。此外，醫院-家用的過渡期模型都有書面的出院指導計劃。

3 對我國過渡期護理發展的啟示

目前在香港地區王少玲等［25］針對糖尿病、阻塞性肺病、冠心病等老年慢性疾患者創建了“4C”過渡期護理模式。臺灣成功大學附屬醫院開展了出院準備服務，其核心是運用“整合性醫療團隊資源”確保患者出院后能獲得持續性的照顧［25-26］。在大陸地區，施雁等［27］由醫院-社區-家庭多維的過渡期護理服務模式發展建立了“糖尿病患者三元聯動健康照護模式”。通過加強醫院、社區服務機構和家庭間的過渡護理合作，將護理服務領域延伸至社區、家庭。近年來，越來越多的研究者報道了相關疾病的過渡護理，但大多數研究缺乏多學科專業團隊、資金，而國外過渡期護理的各種模式都有學?；蚱渌鐣C構的資金、人員支持。另外，這些研究的實施大多借用外國過渡期護理模式，沒有普遍認同的中國過渡期模式。雖然國外過渡期護理模式發展較成熟，適用范圍較廣，但畢竟存在地域文化差異，使得模式難以發揮應有的作用。這些不足導致過渡期護理在我國的開展缺乏循證依據而難以普及。

隨著老年人口的不斷增加，老年慢性疾病或終末期疾病發生率也不斷增加，開展老年過渡期護理十分迫切。護士使用合適的過渡期護理模式能提高過渡期護理質量，減少再住院率，控制醫療成本，滿足老年患者及家屬的需求。在吸取以往研究的經驗教訓后，今后研究需要努力獲得政府基金支持和醫療機構的幫助。研究者還需在考慮種族和文化多樣性以及不同轉運場所的基礎上評估哪種過渡期護理模式對老年人最有效，并且要不斷學習和借鑒各國已成熟的過渡期護理相關模式，創建適合本國國情的模式，為我國老年慢性患者帶來福音。

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Progress of transitional models in older adults in foreign countries

LIAO ChunxiaMA Hongmei▲ZHANG QianZHANG Shuang
Department of Geriatrics,People's Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

Older adults are at high risk for gaps in care as they move between health care providers and settings during the course of illness.Nurses can assist older adults to achieve successful transitions of care by taking a systematic approach and individualizing care to meet patient and family needs and decrease re-hospitalization rate.This article reviews the progress of transitional models in foreign countries to guide our country's transitions of care in practice.Models described include the transitional care model,care transitions intervention,project BOOST,project RED and CCM. Approaches to transitions of care are discussed,and resources for geriatric nurses are provided.

Transitions of care;Models;Older adults

R473

A

1673-7210（2015）12（a）-0048-04

2015-04-13本文編輯：程銘）

廖春霞（1993.1-），女，武漢大學2014級護理專業在讀碩士研究生；研究方向：老年護理學。

▲通訊作者