門診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測進展

張 慧（ZHANG Hui）綜述，宗志勇（ZONG Zhi－yong）審校

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

（West China Hospital of Sichuan University，Chengdu 610041，China）

血液透析是目前終末期腎病患者最有效和最廣泛的治療方法之一，但因其具有長期性和侵襲性的特點，加之患者的基礎疾病及營養(yǎng)不良、免疫功能受損等情況，增加了其罹患感染的風險［1－2］。血液透析患者發(fā)生感染不僅加重本身的疾病，而且增加抗菌藥物的使用率、住院日數(shù)，治療費用及病死率［3－5］。因此，如何預防和控制血液透析患者并發(fā)感染，已成為近年來醫(yī)院感染管理關注的重點。監(jiān)測是防控的先決條件［6－10］。國外學者針對血液透析患者的血液透析事件進行了多方面的研究，但我國的相關研究極少。為使我國同行更好地了解血液透析事件監(jiān)測，開展相關研究及工作，本文將從血液透析事件監(jiān)測的重要性、發(fā)展過程、監(jiān)測定義和內(nèi)容、監(jiān)測的現(xiàn)狀及優(yōu)劣勢5個方面進行綜述。

1 門診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測的重要性

1.1 血液透析患者人數(shù)眾多 2008年，我國血液透析患者約79.1人／百萬人口［11］。近年來，高血壓、糖尿病、自身免疫性疾病等可能合并腎臟損害的慢性疾病發(fā)病率不斷升高，加之環(huán)境因素、人口老齡化等，導致終末期腎病患者日益增加［12］；同時，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，全民經(jīng)濟水平、透析技術與透析從業(yè)人員水平、血液透析患者生存率和生活質(zhì)量的提高，血液透析患者人數(shù)以每年超過11%的速度增長［13－14］。根據(jù)中國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，截至2012年底，中國接受血液透析的患者已達到27萬人，且其中90%為接受連續(xù)性腎臟替代治療的終末期腎病患者［15］。

1.2 血液透析患者是感染的高危人群 血液透析患者有基礎疾病、營養(yǎng)不良、免疫力下降，且需要長期使用血管通路進行穿刺或留置導管，是感染的高危險人群［16－17］。血液透析患者發(fā)生血流感染的危險因素主要包括留置中心靜脈導管、其他部位有感染、高齡、罹患糖尿病、手衛(wèi)生依從性差、鐵超負荷狀態(tài)，以及鼻腔內(nèi)金黃色葡萄球菌定植等［18－20］。其中，留置導管是血液透析患者發(fā)生血流感染最重要的危險因素［21－22］。

1.3 血液透析患者并發(fā)感染致預后不良 研究［23－24］報道，感染是導致終末期腎衰竭透析患者死亡的第2大原因，僅次于心血管疾病。透析患者血流感染導致死亡的危險性是普通人群的100倍［25］。美國疾病控制與預防中心（CDC）估計2008年全年37 000例使用中心靜脈導管進行血液透析的患者發(fā)生血流感染，其中1／4的患者因感染而死亡［26－27］。血液透析患者發(fā)生感染后不僅加重患者病情，延長住院日數(shù)，增加住院費用，甚至危及患者生命［28－29］。

1.4 血液透析患者發(fā)生感染的防控 通過對血液透析患者的監(jiān)測、追蹤，不僅能了解感染的高風險人群，以及需要改進的設施措施，同時也可以預測流行趨勢，采取有效的防控措施［30］。2010年，美國感染控制和流行病學協(xié)會（Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology，APIC）制定了血液透析患者感染預防控制指南，提出應監(jiān)測血液透析患者的感染發(fā)病率，并采取干預措施以減少其發(fā)生［31］。美國CDC制定的血液透析患者血流感染預防控制指南中，第一核心措施就是監(jiān)測并反饋［32］。除此之外，美國國家腎臟基金會的腎臟病預后質(zhì)量指南也特別提出應針對血液透析人群進行感染相關監(jiān)測［33］。

2 門診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測體系的發(fā)展過程

2.1 美國國家血液透析相關疾病監(jiān)測（National Surveillance of Dialysis－Associated Diseases，NSDAD） NSDAD從20世紀70年代就已開展監(jiān)測項目［34］，該項目是美國CDC和保健財政機構聯(lián)合開展的針對所有終末期腎病患者的調(diào)查，分別于1976年、1980年、1982—2002年每年或每2年進行1次。前期主要收集的信息包括：患者總數(shù)、多重耐藥菌感染患者的治療情況、醫(yī)務人員和患者乙型病毒性肝炎的患病率和乙型肝炎疫苗的接種情況、血液透析相關感染的預防和控制措施，以及透析相關不良事件的發(fā)生率及致死率等，后期調(diào)查增加了醫(yī)務人員和患者丙型病毒性肝炎患病率的信息［35－36］。該項目首次系統(tǒng)收集了部分終末期腎病患者醫(yī)療機構相關感染的預防和控制相關數(shù)據(jù)，但報告數(shù)據(jù)中血液透析不良事件個案的信息極少。

2.2 透析監(jiān)測網(wǎng)絡 （Dialysis Surveillance Network，DSN） 1999年，美國CDC發(fā)起了DSN，由約100所門診透析中心自愿報告透析相關感染數(shù)據(jù)［37－38］。上報數(shù)據(jù)包括不同類型血管通路的患者總數(shù)（以計算感染發(fā)病率和不良事件發(fā)生率）以及留院觀察、門診使用靜脈抗菌藥物和血培養(yǎng)結果陽性率。同其他急重癥醫(yī)院建立的醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)相比，在門診透析機構使用的監(jiān)測系統(tǒng)面臨諸多問題，如患者的診斷檢查少，病歷中臨床資料不夠詳細，經(jīng)過感染控制培訓后能夠勝任監(jiān)測工作并且能及時發(fā)現(xiàn)感染病例的醫(yī)務人員匱乏等［37］。但是DSN采取一系列舉措解決和處理這些問題，如簡化數(shù)據(jù)收集流程，明確監(jiān)測方法，定義不良事件，要求記錄僅與不良事件相關的情況；同時，完善軟件系統(tǒng)，通過系統(tǒng)直接判斷是否符合監(jiān)測的定義和標準，從而減少人工解釋和判斷。

2.3 國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡（National Healthcare Safety Network，NHSN）血液透析事件監(jiān)測2005年，參與DSN監(jiān)測的門診血液透析機構被邀請加入美國CDC發(fā)起的監(jiān)測系統(tǒng)NHSN，旨在將血液透析患者的感染及與感染相關的事件整合為血液透析事件，作為感染模塊合并在患者安全部分進行報告［39］。2006年，血液透析事件監(jiān)測正式開始實施，并沿用至今。監(jiān)測人群包括所有維持血液透析的門診患者（包括短期患者）。主要收集3種特殊類型事件的數(shù)據(jù)：靜脈使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結果陽性，以及血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇［40］。這3種類型事件同DSN最初收集的留院觀察、門診靜脈使用抗菌藥物和血培養(yǎng)結果陽性存在差異。同時，數(shù)據(jù)的收集還包括患者總數(shù)、發(fā)生血液透析事件的時間、血管通路類型和置管日期、血培養(yǎng)結果陽性病原菌的可疑來源、與血液透析事件相關的問題（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓下降、肺炎），以及血液透析事件的不良結局（住院或死亡）。參與監(jiān)測的醫(yī)療機構需要上報每月第1、2個工作日內(nèi)不同類型血管通路的患者總數(shù)，以計算血液透析事件的發(fā)生率。2006—2011年，參與NHSN監(jiān)測的機構已達數(shù)百所。

2008年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心（Center for Medicare and Medicaid Services，CMS）把監(jiān)管和監(jiān)測作為終末期腎病患者透析護理的一部分，旨在早期控制使用血管通路所增加的醫(yī)療費用［41］。血液透析患者感染監(jiān)測包括系統(tǒng)收集、分析、解釋臨床和實驗室檢測數(shù)據(jù)。CMS要求所有血液透析機構必須進行感染發(fā)病率監(jiān)測，并采取干預措施減少醫(yī)院感染的發(fā)生。血液透析患者感染監(jiān)測的重點環(huán)節(jié)包括識別指標（包括過程及結果的測量指標）和資料記錄。血液透析感染監(jiān)測常用的結果指標包括：穿刺部位感染、隧道感染、導管相關血流感染。收集監(jiān)測數(shù)據(jù)后，要求運用圖表報告結果，體現(xiàn)感染的變化趨勢。但在2011年，美國CMS改善了終末期腎病的綜合質(zhì)量提升項目（QIP），讓醫(yī)療機構使用血液透析事件監(jiān)測方案向NHSN報告數(shù)據(jù)［42］。QIP要求醫(yī)療機構必須在2013年3月前上報2012年連續(xù)3個月的數(shù)據(jù)。這項規(guī)定使得在這1年中參與上報數(shù)據(jù)的醫(yī)療機構迅速增加。截至2012年11月，超過5 000所醫(yī)療機構參與NHSN，超過1 000所醫(yī)療機構已經(jīng)上報至少1個月的數(shù)據(jù)。由于報告醫(yī)院的增加，亟需優(yōu)化上報機制，方便通過電子系統(tǒng)上報。因此，2012年9月，CDC依照Health Level Seven（HL7）Clinical Document Architecture（CDA）；標準建立了新的血液透析事件數(shù)據(jù)電子上報系統(tǒng)［43］。

3 NHSN門診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測的相關定義和內(nèi)容［44］

3.1 相關定義

3.1.1 門診血液透析患者指所有在血液透析室進行維持性血液透析的門診患者，包括短期血液透析患者（如因假期、急診、短期轉床等原因維持血液透析＜30 d或＜13次的患者），但不包括在病房住院的患者。

3.1.2 工作日（working days）指當日可以在血液透析室為患者提供血液透析治療。2013年10月至今中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目（以下簡稱能力建設項目）中，工作日指排除國家法定節(jié)假日之外的時間。

3.1.3 21 d原則（21 day r ule）指兩次血液透析事件發(fā)生的間隔時間≥21 d后，才能確認為2次不同事件，反之應考慮為同一事件。

3.1.4 血液透析事件監(jiān)測（dialysis event surveillance）是指監(jiān)測每月第1、2個工作日內(nèi)維持血液透析的門診患者在本月內(nèi)發(fā)生的血液透析事件。

3.1.5 血液透析事件（dialysis event）主要包括使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結果陽性和血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇。在這3種血液透析事件基礎上，推斷血流感染和血管通路感染（血管穿刺部位感染和血管通路相關血流感染）。

3.1.6 使用抗菌藥物（antimicrobial start）指在門診血液透析期間所使用抗細菌／真菌藥物（不包括抗病毒藥物）的情況，包括治療時間和用藥目的（即使用是否與血液透析有關）。NHSN僅監(jiān)測靜脈使用抗菌藥物，由于我國患者可能自行口服，所以本研究中，把口服、肌肉注射與靜脈使用抗菌藥物合并作為全身使用抗菌藥物。應注意遵循21 d原則，前一抗菌藥物使用結束后≥21 d再使用抗菌藥物，認為是2次事件；反之應考慮為同一事件；如果患者現(xiàn)在所用抗菌藥物是在住院期間開始使用，應把住院期間開始使用的日期作為此次門診血液透析事件中使用抗菌藥物的開始日期。

3.1.7 血培養(yǎng)結果陽性（positive blood cult ure）包括門診期間、由門診轉為住院當天及后1天內(nèi)（即住院當天和住院的第2天）任何血培養(yǎng)結果陽性（包括疑似污染）的報告。應注意即使2次血培養(yǎng)結果不同，若報告間隔時間＜21 d，仍然判定為1次事件。血培養(yǎng)結果陽性可疑來源的判定包括4種情況：（1）血管通路：證據(jù)充分的血管通路感染且考慮血培養(yǎng)中分離的病原菌來源于血管通路。（2）非血管通路（以下任一情況）：其他部位（如腿部的感染傷口）標本培養(yǎng)出與血培養(yǎng)結果相同的病原菌，考慮感染來源于其他部位；其他部位未做培養(yǎng)，但有充分的感染證據(jù)，考慮血培養(yǎng)中的病原菌來源于其他部位。（3）污染：血培養(yǎng)分離出的微生物可能為污染，需臨床醫(yī)生或醫(yī)院感染防控專職人員依據(jù)臨床表現(xiàn)和微生物學特點進行判斷；目前尚無統(tǒng)一可靠標準判斷血培養(yǎng)結果是否為污染，若結果為常見共生菌，且僅由1套血培養(yǎng)中分離出來，則污染的可能性更大；常見的皮膚共生菌包括：類白喉棒狀桿菌屬（不含白喉桿菌）、芽孢桿菌屬（不含炭疽桿菌）、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌（含表皮葡萄球菌）、草綠色鏈球菌、氣球菌屬及微球菌屬等。（4）不確定：僅適用于無充分證據(jù)滿足以上3種情況時選擇。

3.1.8 血管通路部位出現(xiàn)膿液、發(fā)紅或腫脹加劇（pus，redness，or increased swelling at vascular access site）需排除血管通路相關性血流感染，在能力建設項目中等同于血管穿刺部位感染。

3.1.9 血管穿刺部位感染（local access site infection，LASI）指血管穿刺部位出現(xiàn)膿液、或超過預期的發(fā)紅、或腫脹，但未發(fā)生血流感染。

3.1.10 血流感染（bloodstream infection，BSI）NHSN指任意1次血培養(yǎng)結果陽性。在能力建設項目中，血流感染指任意1次血培養(yǎng)結果陽性，但需排除污染。

3.1.11 血管通路相關血流感染（access－related bloodstream infection，ARB）指與血管通路部位有關或來源不明的血流感染。

3.1.12 血管通路感染（vascular access infection，VAI）包括血管穿刺部位感染和血管通路相關血流感染。

3.2 血液透析事件監(jiān)測內(nèi)容

3.2.1 主要監(jiān)測內(nèi)容為每月第1、2個工作日內(nèi)所有維持血液透析的門診患者所發(fā)生的血液透析事件的相關情況，包括血液透析事件（全身使用抗菌藥物、血培養(yǎng)結果陽性、血管通路感染），血液透析事件具體感染部位（如肺炎及其他下呼吸道感染、上呼吸道感染、尿路感染、其他部位感染等），血液透析事件的不良結局（住院或死亡），以及血液透析患者基本情況（姓名、性別、年齡、血管通路類型等）、血液透析事件發(fā)生日期、抗菌藥物使用情況、血培養(yǎng)標本送檢情況、每月使用不同類型血管通路的患者例數(shù)等。

3.2.2 監(jiān)測指標為血液透析事件發(fā)生率。由于國內(nèi)常采用百分比表示發(fā)生率或感染率，因此，能力建設項目中血液透析事件發(fā)生率按百分比計算，即血液透析事件發(fā)生率（rate）＝（血液透析事件總數(shù)／患者總數(shù)·月）×100%，而NHSN則按照患者·月（patient·month）計算（即不乘以100%）。

4 現(xiàn)有門診血液透析患者血液透析事件現(xiàn)狀

1999—2001年，美國DSN收集了來自30個州109所透析中心上報的75 535例患者數(shù)據(jù)，其中動靜脈內(nèi)瘺患者占30.9%，人工血管占40.9%，隧道式導管占25.1%，非隧道式導管占3.1%。監(jiān)測期間共發(fā)生13 705例血液透析事件，10 102例（74%）為住院，2 885例（21%）為靜脈使用抗菌藥物，718例（5%）同時住院和靜脈使用抗菌藥物；2 429例發(fā)生血管通路感染，其中1 292例（53%）因感染而更換通路［37］。

2002年，英國某醫(yī)療機構根據(jù)DSN的血液透析事件監(jiān)測系統(tǒng)，收集了3 418患者·月，評估監(jiān)測對抗菌藥物使用、菌血癥和住院發(fā)生率的影響。臨床醫(yī)務人員獲得這些數(shù)據(jù)后，采取了一系列措施以減少感染的危險因素，提高醫(yī)院感染防控的執(zhí)行力度。經(jīng)過31個月的持續(xù)監(jiān)測，菌血癥的發(fā)病率從6.2／100例患者·月下降至2.0／100例患者·月，靜脈使用抗菌藥物率從7.7／100例患者·月下降至4.1／100例患者·月，住院率從4.0／100例患者·月下降至1.4／100例患者·月［10］。

2006年，共有32所中心向美國NHSN報告了28 047例門診血液透析患者的數(shù)據(jù)，動靜脈內(nèi)瘺患者12 140例（占43%）、長期中心靜脈置管8 806例（35%）、人工血管6 907例（25%）、臨時中心靜脈置管118例（0.4%）、輸液港76例（0.3%）。其中，臨時中心靜脈置管的血液透析患者住院率為34.7／100例患者·月，是動靜脈內(nèi)瘺或人工血管患者的4倍；而臨時中心靜脈置管患者的血流感染發(fā)生率高達27.1／100例患者·月，高于動靜脈內(nèi)瘺或人工血管的患者（＜1／100例患者·月）［39］。

沙特阿拉伯利雅得的KA MC醫(yī)院同樣根據(jù)美國NHSN血液透析事件監(jiān)測方案，對門診血液透析患者進行了為期20個月的血液透析事件監(jiān)測［45］。監(jiān)測內(nèi)容主要包括：任何原因所致的需留院觀察、靜脈使用抗菌藥物及血管通路相關菌血癥。監(jiān)測的第4個月開始，采取了感染防控措施，如加強無菌操作、導管護理、手衛(wèi)生監(jiān)管，合理使用抗菌藥物及患者健康教育。經(jīng)過20個月的持續(xù)監(jiān)測，共觀察到339例住院、302例抗菌藥物使用和174例導管相關菌血癥，血液透析事件的總體發(fā)生率下降了40%（P＜0.01）。不良事件中，下降趨勢最明顯的是住院和抗菌藥物使用，其中住院率從10.4／100例患者·月下降至6.4／100例患者·月，下降了39%，抗菌藥物使用率從11.7／100例患者·月下降至6.4／100例患者·月，下降了46%，而導管相關菌血癥從4.4／100例患者·月下降至3.6／100例患者·月，下降了19%。研究結果還表明，中心靜脈導管與動靜脈內(nèi)瘺相比，其不良事件下降幅度更大，達38%。

2012年，Badawy等［46］對科威特5個成人門診血液透析中心進行了為期12個月的血液透析事件監(jiān)測，旨在獲取血液透析事件發(fā)生率的基線，并與美國NHSN數(shù)據(jù)報告比較。該回顧性研究主要監(jiān)測住院、靜脈使用抗菌藥物和血培養(yǎng)結果陽性3種血液透析事件。該研究的血液透析事件發(fā)生率明顯低于NHSN報告數(shù)據(jù)。使用不同血管通路的患者，包括動靜脈內(nèi)瘺、人工血管、隧道式導管、臨時導管的住院率分別為2.8、5.7、5.1和10.6／100例患者·月，血培養(yǎng)結果陽性率分別為 0.2、1.0、1.9 和2.7／100例患者·月，靜脈使用抗菌藥物率分別為5.9、9.0、11.8和11.2／100例患者·月。研究還表明，隧道式導管和臨時導管較動靜脈內(nèi)瘺和人工血管，更容易發(fā)生血液透析事件。

5 門診血液透析患者血液透析事件監(jiān)測的優(yōu)勢與不足

醫(yī)院感染系統(tǒng)監(jiān)測是醫(yī)院感染防控的重要組成部分。通過監(jiān)測，可以更好地了解感染的趨勢，找出存在的問題，幫助尋找解決的辦法，同時為預防措施的制定和實施提供框架和依據(jù)。類似于美國NHSN的多中心數(shù)據(jù)反饋報告，通過來自不同血液透析機構的數(shù)據(jù)比較，可以調(diào)動臨床醫(yī)務人員的積極性，使預防控制措施更好地持續(xù)應用于臨床，以降低相關感染的發(fā)生率。同時，通過不同機構的團隊協(xié)作，促進了對患者和醫(yī)務人員的培訓教育，一方面，普及導管護理方面的知識，可優(yōu)化血管通路的選擇；另一方面，系統(tǒng)性細化血液透析置管的步驟，制定標準操作流程，減少缺陷。

當然，血液透析事件的監(jiān)測仍存在不足之處。由于經(jīng)濟、文化、體制等方面的差異，美國NHSN對血液透析事件的定義不完全符合我國國情，如國內(nèi)大部分血液透析患者因經(jīng)濟條件限制，以口服抗菌藥物替代靜脈使用抗菌藥物治療，并拒絕血培養(yǎng)檢查等，明顯降低了血液透析事件的識別率，因此必須根據(jù)實際情況建立切實可行的監(jiān)測方法。其次，血液透析事件監(jiān)測在我國尚未實現(xiàn)電子化，應逐步建立和完善醫(yī)院感染網(wǎng)絡監(jiān)測系統(tǒng)，加強血液透析患者醫(yī)院感染前瞻性目標監(jiān)測，釆取積極有效的干預措施預防和控制醫(yī)院感染。另外，我國醫(yī)院感染只包括住院患者和在院醫(yī)務人員，未覆蓋門診患者，今后在修訂定義時應全面考慮。

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