不同類型ICU導尿管相關尿路感染發病率多中心研究

程莉莉，張秀月，楊洪艷

（中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004）

泌尿道感染是醫院感染中最常見的感染類型，在西方發達國家，泌尿道感染居各部位醫院感染之首位，高達30%～50%。我國的調查數據顯示，泌尿道感染占醫院感染的20.8%～31.7%，僅次于呼吸道感染［1］。多數醫院獲得性泌尿道感染均與導尿管有關，即導尿管相關尿路感染（catheter－associated urinary tract infection，CAUTI）。導尿管不合理使用，導致CAUTI發病率、抗菌藥物使用增加，導致多重耐藥細菌感染，多重耐藥菌再成為醫院感染重要的感染源，這不僅加重患者病情，延長住院時間，還增加醫療成本，造成醫療資源的浪費。有效預防和控制CAUTI是全球范圍內亟待解決的問題，本研究旨在通過開展醫院感染防控建設項目，了解不同類型重癥監護病房（ICU）導尿管使用率及CAUTI發病率，以及相關影響因素，進而提高醫護人員的感染防控意識，促進感染防控措施的落實。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本項目由來自全國12個省及直轄市47所二級以上醫院的62個ICU參加。按照參加項目先后分為項目組醫院11所，自愿加入的非項目醫院36所；47所醫院均嚴格按照監測要求進行，2013年10月—2014年3月為基線觀察期，2014年4—9月為干預期。監測醫院不同類型ICU中留置導尿持續＞2 d的住院患者，共計14 124例。

1.2 CAUTI診斷標準 在項目中統一采用美國疾病控制與預防中心／國家醫療保健安全網絡（CDC／NHSN）2009年發布的CAUTI診斷標準［2］：分為有癥狀性尿路感染和無癥狀菌血尿路感染，并明確2種狀態（導尿管保持留置狀態與已拔除狀態）和特殊人群（1歲以下患兒）的診斷標準。

1.3 監測方法 采用統一的診斷標準，按項目進度要求與監測流程，以及監測數據收集方法對在監測期內留置導尿管持續＞2 d的ICU住院患者進行前瞻性監測，采用醫院感染監控專職人員主動監測與醫務人員報告相結合的方式收集信息，監測導尿管使用率、CAUTI發病率、尿培養送檢率、干預階段醫務人員防控措施依從率等指標。由項目負責醫院制定統一的CAUTI監測流程，各監測醫院感染監控部門專職人員組織實施監測。

1.4 統計方法 應用SPSS 17.0進行描述、統計分析和χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 項目組醫院與非項目組醫院導尿管使用率及CAUTI發病率 2013年10月—2014年9月收集合格病例14 124例，住院總日數256 042 d，導尿管總日數203 114 d，導尿管使用率79.33%；410例發生CUATI，CUATI發病率為2.02‰。項目組內醫院、非項目組內醫院導尿管使用率及CUATI發病率見表1、圖1。

表1 不同時期ICU患者導尿管使用率及CUATI發病率Table 1 Urinary catheter usage rates and incidences of CAUTI in ICU patients at different stages

圖1 泌尿道插管使用率及CAUTI發病率趨勢圖Figure 1 Tendency chart ofurinary catheter usage rates and incidences of CAUTI

2.2 不同類型ICU泌尿道插管及相關情況 內科ICU患者導尿管使用率（91.23%）排第1位，CAUTI發病率（1.39‰）排第4位；外科ICU患者導尿管使用率（86.70%）排第2位，CAUTI發病率（1.99‰）排第3位；神外ICU患者導尿管使用率（84.02%）排 第 3 位，CAUTI發 病 率 （0.0‰）排第6位；綜合ICU患者導尿管使用率（80.89%）排第4位，CAUTI發病率（2.21‰）排第2位；呼吸ICU患者導尿管使用率（60.83%）排第7位，CAUTI發病率（3.82‰）最高。14 124例患者中，6 570例送尿培養，送檢率為46.52%，以綜合ICU送檢率最高，其次為外科ICU、感染科ICU、內科ICU。按季度統計，尿培養送檢率逐漸提升，總體送檢率由2013年第4季度的37.24%，提升至2014年第3季度的49.76%。見表2、圖2。

表2 不同類型ICU患者泌尿道插管及相關情況Table 2 Urinary catheter usage and related conditions of patients at different types of ICUs

圖2 尿標本培養送檢率趨勢圖Figure 2 Tendency chart ofurine culture specimens detecion rate

2.3 綜合ICU導尿管使用率、CAUTI發病率及與2012年NHSN數據比較 綜合ICU患者導尿管使用率高于2012年NHSN的數據，但CAUTI發病率低于2012年NHSN的數據。見表3～4。

2.4 置管相關防控措施的影響分析 防控措施中，不同置管時間、是否合格地每日評估插管的必要性并記錄患者間CAUTI發病率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；具有置管指征與無置管指征的患者CAUTI發病率比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表5。

表3 綜合ICU患者CAUTI發病率及2012年NHSN數據Table 3 Incidence of CAUTI in patients at general ICUs and NHSN data of 2012

表4 綜合ICU患者導尿管使用比例及NHSN數據Table 4 Urinary catheter usage rate in patients at general ICUs and NHSN data

表5 置管相關防控措施的影響因素分析Table 5 Impact factors of catheterization－related prevention and control measures

3 討論

在監測初期，通過“醫院感染預防與控制能力建設”項目的動員、開展，以及對項目醫院骨干人員的培訓，提高了參加項目的醫院對CAUTI預防與控制的重視程度，故在項目開展初期，導尿管使用率及CAUTI發病率均整體呈現下降趨勢。項目組醫院在該項目執行前，已經開始采用系統全面的方法進行CAUTI的監測、分析，故在項目期間CAUTI的發病率未發生明顯變化，其尿培養送檢率有所提升，但提升幅度不大；相反，非項目組較多醫院在參加此項目前未進行過CAUTI的監測、防控或者監測方法不夠標準，在參加項目后，按照統一的調查計劃實施，在CAUTI的控制方面效果顯著，尿培養送檢率的提升比例顯著。導尿管使用率越高，對應的CAUTI壓力越大。

泌尿道感染（UTI）是最常見的醫院獲得性感染之一；其中70%～80% 由留置導尿管引起［3－4］。成人醫院的住院患者中有12%～16% 在入院后的某些時間段需要使用導尿管。在留置導尿管期間，每日發生菌尿癥的風險為3%～7%［5］，由任意1次泌尿道插管所致的疾病發生率并不高，但住院期間導尿管的高使用率意味著CAUTI的累積風險較高［3－4，6－7］。同時，使用導尿管除引起感染外還可產生其他不良預后，包括非細菌性尿道炎、尿道狹窄、機械性損傷和活動受限［8－9］。據報道［10］，1.5%的患者在插管日可發生泌尿生殖道損傷。有報道顯示，CAUTI與病死率、住院日數增加相關，但與病死率的相關性可能受到其他無法評估的臨床因素混淆；導管相關無癥狀性菌尿的不適當治療可促使急癥醫院中發生抗菌藥物耐藥和艱難梭菌感染［11］。故減少導尿管應用是最有效的減少相關感染的辦法［12］。

嚴格按照置管指征進行置管及每日評估插管，進而減少不必要的導尿和最大程度縮短導尿管留置時間是預防CAUTI的主要策略［13－15］。本研究結果中不具備置管指征的患者達4 382例，且1例發生CAUTI，提示參與此項目醫院的醫生對置管指征的把控亟需加強。每日評估插管的必要性并有記錄，合格組CAUTI發病率與不合格組差異無統計學意義，可能是因為調研醫院醫生在日常工作中對每日評估插管工作的執行力仍不夠充分。因此，嚴格按照置管指征進行置管及每日評估插管是參與醫院日后CAUTI感控的目標及改進方向。

NHSN定義對于有癥狀的醫院獲得性尿路感染較常使用，但很難用于留置導尿管的患者。留置導尿管時，局部癥狀和體征可能缺失或無法識別，其原因可能為患者同時合并其他疾病或因疾病或年齡關系無法進行表達［16］。最常見的臨床表現為發熱伴尿培養陽性，而無其他局部癥狀。微生物學診斷的常規要求是從導尿管收集的1份尿樣本培養顯示1種病原菌生長≥105CFU／mL；有癥狀的感染患者可能偶爾表現為較低的菌落計數，但其發生率不確定。在未接受抗菌藥物治療的泌尿道插管患者中，較低的菌落計數常先于菌尿癥，可能反映了導尿管生物膜定植［17］。尿培養結果是確診醫院獲得性尿路感染的佐證，而尿培養的送檢率高低對醫院尿路感染的確診具有重要作用。本研究中綜合ICU尿培養送檢率是52.44%，其他類型ICU的送檢率仍有待提高。綜合ICU導尿管使用率高于2012年NHSN的數據，但CAUTI發病率低于2012年NHSN的數據，提示我國的綜合ICU導尿管使用率有一定下降的空間。

通過“醫院感染預防與控制能力建設”項目的開展，旨在了解不同類型ICU導尿管使用率及相關影響因素，將結果監測過度到過程監測，在日常工作中能夠將預防控制落實到位，這也是開展此項目的重要目的［18］。本研究的不足之處在于，部分醫院無外科／內科ICU，來自外科／內科的重癥患者直接送至綜合ICU，這對數據的分類及分析造成一定的干擾。上報數據來自多地區的多所醫院，且未使用Epidata統計軟件，只是簡單的用Excel表格收集數據，導致一定程度的缺項現象，故某些指標對應的數據量存在差別。參加本項目的ICU中，神經外科、心內科、感染科、兒科及新生兒ICU的數量均較少，統計出的結果很難具有代表性，在項目的持續過程中，需增加這類ICU的參與。

致謝：向李六億教授、張秀月教授、賈會學秘書長、吳安華教授對本項目的大力支持和幫助表示感謝！

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