中國大陸46所醫院呼吸機相關肺炎發病率多中心前瞻性監測

高曉東，胡必杰，崔揚文，孫 偉，沈 燕

（復旦大學附屬中山醫院，上海 200032）

醫院獲得性肺 炎（hospital－acquired pneumonia，HAP）是我國目前醫院感染最常見的類型，在美國也居醫院感染的第2位。而機械通氣病例中HAP發病率則上升6～20倍，該類疾病又稱呼吸機相關肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）。VAP是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48 h后發生的肺炎。

近年來，隨著醫療技術的發展，重癥監護病房（ICU）收治病例的疾病日益趨向嚴重化；由于長期使用抗菌藥物，進行有創操作，尤其是人工氣道等，導致VAP的發病率居高不下。目前，VAP在國內外的發病率、病死率均較高，導致ICU留治時間與機械通氣時間延長，住院費用增加。國外報道，VAP發病率為6%～52% 或（1.6～52.7）‰，病死率為14%～50%；2012年美國最新報道，VAP發病率已經明顯下降，僅為0.2‰～4.4‰；若病原菌是多重耐藥菌或泛耐藥菌，病死率可達76%，歸因死亡率為20%～30%［1－7］。我國 VAP 發病率為4.7%～55.8%或 （8.4～49.3）‰，病死率為19.4%～51.6%［8－11］。VAP導致機械通氣時間延長5.4～14.5 d，ICU留治時間延長6.1～17.6 d，住院時間延長11～12.5 d［1，12－15］。美國 VAP導致住院費用增加超過4 000美元／每次。重癥病例存在多種與VAP發生相關的危險因素，如病例的基礎狀態、診療相關操作及藥物治療相關因素等。

1 對象與方法

1.1 研究對象 全國選取12個省及直轄市共46所醫院的ICU，以綜合ICU為主，其中項目早期挑選的核心項目醫院（下簡稱項目內）共11所，后期自愿要求加入的項目外醫院（下簡稱項目外）35所。選取2014年10月—2014年9月所有入住ICU≥48 h，并且資料齊全的住院病例。剔除入ICU時已發生VAP的病例。

1.2 監測方法 由HAI監控管理專職人員或經過培訓的臨床醫務人員前瞻性主動收集病例基本數據及感染病例數據，HAI監控管理專職人員每周至少2次到ICU現場查看患者病情及病歷資料，并最終確認VAP病例。

1.3 診斷標準 按照中華醫學呼吸病學分會制定的VAP診斷及治療指南［4］中的診斷標準：（1）新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰，伴或不伴胸痛；（2）發熱；（3）肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；（4）白細胞計數＞10×109／L或＜4×109／L，伴或不伴細胞核左移；（5）胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何1項加第5項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可作出臨床診斷。

1.4 統計學方法 應用SPSS 20.0統計分析軟件進行數據分析，用百分位數對數據進行描述。

2 結果

2.1 參與試點醫院及上報情況 2013年10月—2014年9月，共46所醫院參與了ICU住院患者VAP監測項目，主要分布在中國的中東部地區。其中項目內醫院11所，項目外醫院35所，共監測患者17 358例，住院總日數為176 096 d，其中人工氣道＋機械通氣總日數91 448 d，發生VAP 813例，VAP發病率為8.89‰。詳見表1。

2.2 不同類型ICU VAP發病率 監測的17 358例患者以來自綜合ICU為主，共13 320例，其次為外科ICU（1 037例）和急診ICU（1 196例），心內科ICU最少84例，發病率最高為心內科ICU，為32.79‰。詳見表2。

各醫院綜合ICU患者VAP發病率平均為9.59‰，P10、P25、P50、P75、P90每千插管日分別為2.56、4.63、9.48、，16.53、和26.59例；與2012年美國NHSN監測數據相比，我國ICU中，綜合、內科、外科、呼吸、兒科、神經外科ICU患者VAP發病率均高于美國平均水平，也高于美國P90。詳見表3。

3 討論

我國正在全面實施VAP目標性監測，但仍存在一定不足，其中最突出的是醫院獲得性感染（HAI）監測定義缺乏科學性和可操作性。本研究通過統一標準，選取全國有代表性的醫院進行監測，以了解我國目前VAP發生現狀。

VAP是HAP的一種類型。目前在國內外發病率、死亡率均較高［16］，文獻［17－18］報道，VAP 發病率為1.6‰～5.27‰，病死率達19.4%～51.66%，手術及疾病危重程度是病死率高的主要危險因素，所以手術及ICU患者是醫院感染防控需要關注的重點人群。

目前，國內大規模的VAP發病率研究比較少，2012年對上海市2004年9月—2009年12月398個ICU 3種導管相關感染發病率進行的統計分析，其中VAP日發病率20.8‰（此為1 000個住院日）［19］，但該研究僅限于上海，缺乏一定代表性。

表1 46所醫院ICU患者VAP發生情況Table 1 Incidence density of VAP in patients at ICUs of 46 hospitals

表2 不同類型ICU患者VAP發病率Table 2 Incidence density of VAP in patients at different types of ICUs

表3 不同類型ICU患者VAP發病率及美國2012年NHSN VAP發病率（‰）Table 3 Incidence density of VAP in patients at different ICUs and VAP reported by the U.S.NHSN of 2012（‰）

本研究發現，監測1年內VAP發病率平均為9.52‰，其中不同ICU患者為4.50‰～32.79‰，其中心內ICU患者由于插管人數較少（插管日僅為61 d），導致VAP日發病率最高，存在一定誤差，其次為兒科ICU（11.07‰）；不同類型ICU患者VAP發病率與美國2013年 NHSN［20］公布的0.8‰～2.2‰相比明顯偏高，且大多高于美國P90的醫院。

目前，我國各類ICU VAP發病率遠高于歐美國家，需要我們采用綜合干預措施來進行預防，保障患者安全。

致謝：對項目組專家、各省項目負責人和數據審核人員、項目醫院的醫務人員在項目設計和數據收集中的貢獻表示衷心感謝！

［1］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator－associated pneumonia：a review［J］.Eur J Intern Med，2010，21（5）：360－368.

［2］ Kohlenberg A，Sch wab F，Behnke M，et al.Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation：an analysis of t he Ger man nosocomial infection surveillance system database［J］.Intensive Care Med，2010，36（6）：971－978.

［3］ Mastropierro R，Bettinzoli M，Bor donali T，et al.Pneumonia in a car diothoracic intensive care unit：incidence and risk factors［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23（6）：780－788.

［4］ Shorr AF，Chan CM，Zil ber berg MD.Diagnostics and epidemiology in ventilator－associated pneumonia［J］.Ther Adv Respir Dis，2011，5（2）：121－130.

［5］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et al.Ventilator－associated pneumonia in a tertiary care hospital in India：incidence and risk factors［J］.J Infect Dev Ctries，2009，3（6）：771－777.

［6］ Melsen WG.Rovers MM，Bonten MJ.Ventilator－associated pneumonia and mortality：a systematic review of observational studies［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2709－2718.

［7］ Bassetti M，Tara masso L，Giaeobbe DR，et al.Management of ventilator－associated pneumonia：epidemiology，diagnosis and antimicrobial t herapy［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（5）：585－596.

［8］ Xie DS，Xiong W，Lai RP，et al.Ventilator－associated pneumonia in intensive care units in Hubei Province.China：a multicentre prospective cohort survey［J］.J Hosp Infect，2011，78（4）：284－288.

［9］ Tao LL，Hu BJ，Rosent hal VD，et al.Impact of a multidimensional approach on ventilator－associated pneumonia rates in a hospital of Shanghai：findings of t he Inter national Nosocomial Infection Control Consortiu m［J］.J Crit Care，2012，27（5）：440－446.

［10］郭偉，崔生輝，李景云，等.呼吸機相關性肺炎感染途徑分子流行病學研究［J］.國際呼吸雜志，2011，31（13）：1010－1013.

［11］汪道峰，婁寧，李小東，等.腫瘤重癥患者呼吸機相關性肺炎危險因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（20）：3131－3133.

［12］Restrepo MI，Anzueto A，Arroliga AC，et al.Economic burden of ventilator－associated pneumonia based on total resource utilization［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2010，31（5）：509－515.

［13］Jaimes F，De La Rosa G，Gómez E，et al.Incidence and risk factors for ventilator－associated pneumonia in a developing country：where is the difference？［J］.Respir Med，2007，101（4）：762－767.

［14］Apostolopoulou E，Bakakos P，Katostaras T，et al.Incidence and risk factors for ventilator－associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in At hens，Greece［J］.Respir Care，2003，48（7）：681－688.

［15］Rello J，Ollendorf DA，Oster G，et al.Epidemiology and outcomes of ventilator－associated pneumonia in a large US database［J］.Chest，2002，122（6）：2115－2121.

［16］Bassetti M，Taramasso L，Giacobbe DR，et al.Management of ventilator－associated pneumonia：epidemiology，diagnosis and antimicrobial t herapy［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（55）：585－596.

［17］Melsen WG，Rovers MM，Bonten MJ.Ventilator－associated pneumonia and mortality：a systematic review of observational studies［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2709－2718.

［18］Melsen WG，Rovers MM，Groen wold RH，et al.Attributable mortality of ventilator－associated pneumonia：a meta－analysis of individual patient data from randomised prevention studies［J］.Lancet Infect Dis，2013，13（8）：665－671.

［19］Tao L，Hu B，Rosenthal VD，et al.Device－associated infection rates in 398 intensive care units in Shanghai，China：Inter national Nosocomial Infection Control Consortiu m（INICC）findings［J］.Int J Infect Dis，2011，15（11）：e774－e780.

［20］Dudeck MA，Weiner L M，Allen－Bridson K，et al.National Healthcare Safety Network（NHSN）report，data su mmary for 2012，Device－associated module［J］.Am J Infect Control，2013，41（12）：1148－1166.