不同額肌腱膜瓣懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的臨床分析

王連豐 曹婷婷 牛廣增 陳海婷

不同額肌腱膜瓣懸吊術(shù)治療重度先天性上瞼下垂的臨床分析

王連豐 曹婷婷 牛廣增 陳海婷

目的比較額肌腱膜瓣懸吊術(shù)中不剪開或剪開額肌瓣治療重癥上瞼下垂的臨床效果。方法2012年10月至2014年8月筆者所在醫(yī)院收治的重癥上瞼下垂患者90例，將其分成2組，均施行額肌腱膜瓣懸吊術(shù)。A組45例（58只眼），術(shù)中額肌瓣兩側(cè)不剪開，B組45例（58只眼），術(shù)中行額肌瓣兩側(cè)剪開。比較2組患者的術(shù)后治療效果。結(jié)果術(shù)后6個(gè)月時(shí)，A組正矯48只眼（82.75%），欠矯4只眼（6.89%），過(guò)矯6只眼（10.34%），上瞼活動(dòng)度（4.70±0.69）mm；眼瞼閉合不全14只眼，瞼裂暴露高度（2.02±0.524）mm。B組正矯50只眼（86.21%），欠矯5只眼（8.6%），過(guò)矯3只眼（5.17%），上瞼活動(dòng)度（5.08±0.75）mm；眼瞼閉合不全8只眼，瞼裂暴露高度（1.32±0.432）mm。2組的眼瞼下垂矯正率接近（P＞0.05），B組在上瞼活動(dòng)度、眼瞼閉合不全瞼裂暴露高度方面均好于A組（P＜0.05）。結(jié)論兩種額肌腱膜瓣懸吊術(shù)治療重癥上瞼下垂的總體療效接近；額肌瓣兩側(cè)剪開在改善術(shù)后眼瞼閉合、增加上瞼活動(dòng)度方面優(yōu)于額肌瓣不剪開的方法。

先天性上瞼下垂；額肌腱膜瓣懸吊術(shù)；額肌瓣；懸吊術(shù)

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

我院2012年10月至2014年8月期間收治患有重度先天性上瞼下垂的患者90例，均通過(guò)相關(guān)的臨床與輔助檢查得到了確診，提上瞼肌力為4 mm以下，額肌肌力大于7 mm。患者均無(wú)上直肌功能障礙，Bell征陽(yáng)性，眼球運(yùn)動(dòng)自如，并排除重癥肌無(wú)力、下頜瞬目綜合征、斜視、外傷的患者，在征得患者及家屬同意的前提下，隨機(jī)分成2組，A組45例（58只眼），其中男性23例，女性22例，年齡3～22歲，平均（8±4.6）歲，矯正視力0.2～0.8。B組45例（58只眼），男性20例，女性25例，年齡3～21歲，平均（8.5±5.1）歲，矯正視力0.2～0.7。兩組患者的性別比、年齡、上瞼下垂程度、額肌力量等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 重度上瞼下垂判定

根據(jù)徐乃江分法，用拇指壓住眉弓測(cè)定提上瞼肌肌力，囑患者盡可能向上看，瞼裂增大的高度即為提上瞼肌肌力。上瞼下垂按提上瞼肌肌力的大小分3級(jí):良好（≥10 mm）、中等（4～9 mm）、弱（＜4 mm）。按下垂量的測(cè)定將上瞼下垂分為輕度（上瞼緣位于瞳孔上緣，下垂量1～2 mm）、中度（上瞼緣遮蓋瞳孔上1/3，下垂量約為3 mm）、重度（上瞼緣下落到瞳孔中央水平線，下垂量4 mm或以上）〔5〕。本文統(tǒng)計(jì)的先天性上瞼下垂病例均為重度先天性上瞼下垂。

1.3 手術(shù)方法

A組（額肌瓣兩側(cè)不剪開）:（1）用美蘭畫高約5～6 mm重瞼線，2%鹽酸利多卡因+0.75%布比卡因+ 1/100 000鹽酸腎上腺素局部浸潤(rùn)麻醉，不能配合的患兒采用全身麻醉。（2）切開皮膚和皮下組織，將切口下緣輪匝肌剪除2～3 mm暴露瞼板。沿眶隔和眼輪匝肌間隙鈍性分離，保持眶隔的完整，以免眶脂溢出影響術(shù)野。（3）在眶上緣下方額肌與眼輪匝肌交織處行一橫行切口，切開額肌纖維，其中包含部分眼輪匝肌纖維。用血管鉗夾住肌肉兩端使其往下移，于額肌及皮下組織間剝離直達(dá)眉上1～1.5 cm，注意勿損傷眉毛毛囊，再于額肌與骨膜之間向眉上及兩側(cè)剝離，范圍與皮膚剝離范圍相同，內(nèi)側(cè)分離時(shí)注意距離眶上神經(jīng)孔（切跡）5 mm避免損傷眶上神經(jīng)血管束。（4）額肌瓣兩側(cè)不縱向剪斷，將眉部額肌及筋膜向下直接拉形成有力扇形瓣，使眉部額肌及筋膜一并掀起且可在骨膜上推移。用4-0尼龍編織線在額肌中央及兩側(cè)各作一褥式縫線，于瞼板中上1/3處與瞼板縫合固定，先作3對(duì)橫褥式縫線將額肌筋膜瓣與瞼板固定，調(diào)整額肌瓣上的縫線高度，單側(cè)下垂者，使上瞼緣的位置高于正常側(cè)1 mm；若為雙側(cè)患者，上瞼緣應(yīng)位于瞳孔上緣上方2 mm，如不合適，則拆除重縫。或使瞼裂高度在7～8 mm之間，弧度自然，無(wú)瞼球分離和內(nèi)翻倒睫，避免出現(xiàn)瞼緣切跡。（5）剪除切口上緣皮膚約1～2 mm，皮膚切緣帶切口下額肌瓣間斷縫合。常規(guī)做下瞼Frost牽引縫線以保護(hù)角膜，涂氧氟沙星眼膏，加壓包扎。術(shù)后2～3 d去除外包扎，據(jù)眼部閉合情況決定是否拆除下瞼緣牽引線，6～7 d拆除皮膚切口縫線。術(shù)后每日給予人工淚液和左氧氟沙星眼用凝膠預(yù)防暴露性角膜炎，

B組（額肌瓣兩側(cè)剪開）:按照A組步驟制作額肌瓣后，用小剪刀在額肌瓣內(nèi)側(cè)向上剪開1～2 cm，避開眶上神經(jīng)及血管，外側(cè)剪開不超過(guò)1 cm，調(diào)整額肌瓣上的縫線高度，單側(cè)下垂者，使上瞼緣的位置高于正常側(cè)1 mm；若為雙側(cè)患者，上瞼緣應(yīng)位于瞳孔上緣上方。用5-0絲線將額肌瓣按內(nèi)、中、外3點(diǎn)固定于瞼板中上緣。皮膚切口按重瞼成形常規(guī)縫合，剝離區(qū)加壓包扎2～3 d，每天睡前涂眼藥膏，術(shù)后6～7 d拆線。

1.4 術(shù)后觀察

術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，對(duì)術(shù)眼的上瞼緣位置、眼瞼自然閉合時(shí)瞼裂高度、上瞼活動(dòng)度進(jìn)行檢查并記錄，同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥（暴露性角膜炎、額部異常感覺(jué)等）的發(fā)生情況。上瞼緣位置評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):正常平視狀態(tài)下上瞼緣遮蓋角膜上部1～2 mm為正矯，大于2 mm為過(guò)矯，小于1 mm為欠矯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，A、B組各時(shí)間點(diǎn)矯正率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較采用χ2檢驗(yàn)，上瞼活動(dòng)度、眼瞼閉合不全的瞼裂高度比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，隨訪58只眼，正矯46只眼（79.31%），欠矯2只眼（3.45%），過(guò)矯10只眼（17.42%），上瞼活動(dòng)度（4.18±0.78）mm；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，隨訪58只眼，正矯48只眼（82.75%），欠矯4只眼（6.89%），過(guò)矯6只眼（10.34%），上瞼活動(dòng)度（4.70±0.69）mm。B組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，隨訪58只眼，正矯48只眼（82.75%），欠矯4只眼（6.89%），過(guò)矯6只眼（10.34%），上瞼活動(dòng)度（5.29±0.65）mm；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，隨訪58只眼，正矯50只眼（86.21%），欠矯5只眼（8.6%），過(guò)矯3只眼（5.17%），上瞼活動(dòng)度（5.08±0.75）mm。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，2組的矯正率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2檢驗(yàn)，術(shù)后1個(gè)月，χ2=0.224，P=0.636；術(shù)后6個(gè)月，χ2=0.263，P=0.608）；B組2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的上瞼活動(dòng)度均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后1個(gè)月，t=2.669，P=0.01；術(shù)后6個(gè)月，t=2.536，P=0.016）。

眼瞼閉合情況。術(shù)后1個(gè)月2組均有程度不同的瞼裂閉合不全現(xiàn)象，一般持續(xù)2～4個(gè)月，多為3個(gè)月。3個(gè)月瞼裂閉合困難的，一般通過(guò)局部按摩及睜閉眼訓(xùn)練1個(gè)月左右可以改善。A組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，眼瞼閉合不全54只眼，自然閉合時(shí)瞼裂高度（3.42± 0.511）mm；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，眼瞼閉合不全14只眼，自然閉合時(shí)瞼裂高度（2.02±0.524）mm。B組術(shù)后1個(gè)月時(shí)，眼瞼閉合不全53只眼，自然閉合時(shí)瞼裂高度（3.12±0.522）mm；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，眼瞼閉合不全8只眼，自然閉合時(shí)瞼裂高度（1.32±0.432）mm。B組2個(gè)時(shí)間點(diǎn)眼瞼閉合不全者自然閉合時(shí)的瞼裂高度均小于A組（兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后1個(gè)月，t=1.69，P=0.04；術(shù)后6個(gè)月，t=3.57，P=0.008）

其他并發(fā)癥情況。術(shù)后早期2組患者的眼瞼都伴有不同程度的水腫，1周后減輕或消失。2組患者手術(shù)后均有上瞼跟隨運(yùn)動(dòng)停滯現(xiàn)象，6個(gè)月后漸改善。術(shù)后未見復(fù)視、血腫、感染、瞼緣畸形、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月額部感覺(jué)異常A組5只眼，B組6只眼，術(shù)后6個(gè)月額部感覺(jué)異常A組4只眼，B組5只眼。

3 討論

對(duì)于重度上瞼下垂患者，由于其上瞼提肌肌力喪失，所以上瞼提肌縮短術(shù)無(wú)法糾正其上瞼下垂。利用額肌懸吊也僅間接利用額肌力量，額肌和瞼板之間是沒(méi)有收縮力的媒介物，所以療效也不理想。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)額肌瓣與瞼板縫合，可以直接借助于額肌收縮上提眼瞼，不論從理論上說(shuō)還是實(shí)際效果，都是一種理想的矯正重癥上瞼下垂的手術(shù)〔6〕。額肌瓣轉(zhuǎn)移懸吊手術(shù)最早由中國(guó)科學(xué)院整形外科醫(yī)院宋儒耀教授在上世紀(jì)60年代提出〔7〕。傳統(tǒng)額肌瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)雙切口，易損傷眶上血管，神經(jīng)束及面神經(jīng)額支，產(chǎn)生額部感覺(jué)異常，眉下移等，如果切斷支配神經(jīng)，額肌將失去收縮功能而逐漸纖維化造成手術(shù)失敗。近年來(lái)各種各樣改良手術(shù)如沒(méi)有垂直切口的額肌瓣轉(zhuǎn)移〔8-9〕，不等邊額肌瓣〔10〕等都是在傳統(tǒng)額肌瓣基礎(chǔ)上的改進(jìn)。

我們對(duì)沒(méi)有垂直切口的額肌瓣轉(zhuǎn)移與不等邊額肌瓣兩種改良手術(shù)方式進(jìn)行對(duì)比分析，兩種術(shù)式的共同點(diǎn)是均采用單一重瞼切口，減少了眉部切口瘢痕，術(shù)中首先沿眶隔表面分離額肌筋膜瓣與骨膜間隙，解剖層次清楚，減少了盲目分離損傷眶上神經(jīng)血管束以及進(jìn)一步大出血的風(fēng)險(xiǎn)，出血量少，術(shù)野清晰，術(shù)后腫脹反應(yīng)輕，恢復(fù)快〔11〕，減少粘連增加眼瞼活動(dòng)。自眶上緣眼輪匝肌深面與額肌交界處切開，在直視下分離額肌筋膜瓣淺面與皮膚前間隙，避免了二次損傷眼輪匝肌和制作輪匝肌橋狀瓣，直視下分離創(chuàng)傷小，止血方便、確切，減少了出血量和血腫的發(fā)生，降低了損傷眉毛毛囊和禿眉的發(fā)生〔12〕。有效保護(hù)眼輪匝肌對(duì)于保證眼瞼閉合有很好的作用。

本文觀察的2組患者術(shù)后均有程度不同的瞼裂閉合不全，通過(guò)訓(xùn)練閉眼按摩等隨時(shí)間推移均得到改善，術(shù)中注意手術(shù)細(xì)節(jié)，術(shù)后注意加壓包扎保護(hù)角膜等措施，術(shù)后未見復(fù)視、血腫、感染、瞼緣畸形、暴露性角膜炎等并發(fā)癥發(fā)生。以往評(píng)定效果注重瞼緣高度，瞼緣的自然弧度，雙重瞼形成，兩側(cè)對(duì)稱等，往往忽略眼瞼移動(dòng)范圍，瞼裂閉合程度等，我們對(duì)于眼瞼瞼緣高度及眼瞼移動(dòng)范圍，進(jìn)行對(duì)比評(píng)價(jià)。結(jié)果額肌瓣兩側(cè)剪開的B組在上瞼活動(dòng)度、眼瞼閉合不全瞼裂暴露高度方面均好于額肌瓣兩側(cè)不剪開的A組（P＜0.05）。說(shuō)明兩側(cè)剪開可以增加上瞼活動(dòng)度，值得推廣應(yīng)用。術(shù)后瞼緣活動(dòng)度大，表明上瞼的移動(dòng)范圍大，眼瞼遲滯現(xiàn)象不明顯，術(shù)后效果也較為美觀。

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Clinical analysis of different frontalis aponeurosis flap suspensions treating severe congenital ptosis

WANG Lianfeng，CAO Tingting，NIU Guangzeng，et al.The first Ophthalmology Department，The Central Hospital of Cangzhou，Cangzhou 061001，Hebei，China

OBJECTIVE To explore the clinical efficacy between without cutting frontal muscular slap and cutting frontal muscular slap during frontalis aponeurosis flap suspension in treating severe congenital ptosis. METHODS In our hospital from October 2012 to August 2014，ninety patients with severe congenital ptosis divided into two groups were treated by frontalis aponeurosis flap suspension.Group A（45 cases，58 eyes）was treated without cutting frontal muscular slap during suspension，while Group B（45 cases，58 eyes）was cut both sides of the frontal muscle flap.The efficacy of two groups was compared.RESULTS After 6 months，Group A achieved as followings:good cosmetic correction in 48 eyes（82.75%），undercorrection in 4 eyes（6.89%），overcorrection in 6 eyes（10.34%），upper eyelid activity for（4.70±0.69）mm and lagophthalmos in 14 eyes，palpebral fissure exposed height for（2.02±0.524）mm，while Group B achieved:good cosmetic correction in 50 eyes（86.21%），undercorrection in 5 eyes（8.6%），overcorrection in 3 eyes（5.17%），upper eyelid activity for（5.08±0.75）mm，and lagophthalmos in 8 eyes，palpebral fissure exposed height for（1.32±0.432）mm.The correction rates were closed between Group A and B（P＞0.05），however，Group B were superrior to Group A in upper eyelid motion，lagophthalmos and palpebral fissure exposed height（P＜0.05）.CONCLUSION Though the overall clinical efficacy of two kinds of frontalis aponeurosis flap suspensions were closed in treating severe congenital ptosis，yet it was highlighted that cutting on both sides of the frontal muscle flap was superrior to that of wihtout cutting frontal muscular slap in improving postoperative eyelid closure and increaseing upper eyelid activity.

congenital ptosis；frontalis aponeurosis flap suspension；frontal muscle flap；suspension先天性上瞼下垂是指新生兒瞼裂高度小于正常，發(fā)病率為0.18%〔1〕，70%先天性上瞼下垂為單側(cè)，也可表現(xiàn)為雙側(cè)。如治療不及時(shí)，不但會(huì)產(chǎn)生視力障礙，而且會(huì)影響患兒的心理發(fā)育，我們認(rèn)為對(duì)先天性重度上瞼下垂患兒3歲時(shí)就可以進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)榛純耗挲g小，組織發(fā)育尚不完善，容易導(dǎo)致失敗〔2〕。

R777.1

B

1002-4379（2015）04-0279-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.014

滄州市中心醫(yī)院眼一科，河北滄州061001

王連豐，E-mail:wlfmz@126.com治療上瞼下垂的方法較多，提上瞼縮短術(shù)對(duì)提上瞼肌肌力在4～6 mm及以上者應(yīng)作首選，而對(duì)肌力極差的重度上瞼下垂者需作超量縮短，術(shù)后常伴有明顯眼瞼閉合不全和暴露性角膜炎，因此對(duì)重度上瞼下垂一般不采用此手術(shù)方式。重度上瞼下垂，借助額肌力量矯正上瞼下垂是唯一理想的手術(shù)方法〔3-4〕，各種改良手術(shù)報(bào)道不一。我們以一組先天性重度上瞼下垂患者為對(duì)象，對(duì)改良術(shù)式中剪開或不剪開額肌瓣的術(shù)后效果進(jìn)行了觀察隨訪和效果測(cè)評(píng)，為選擇和優(yōu)化術(shù)式提供了客觀依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。