頸椎術后霍納綜合征誤診為干眼1例

向紅葉 孫 旗 賈育松

頸椎術后霍納綜合征誤診為干眼1例

向紅葉 孫 旗 賈育松

頸椎病；前路手術；并發癥；霍納綜合征；干眼

頸椎交感干損傷所致的霍納綜合征是頸椎前路減壓融合手術的少見并發癥，臨床報道較少，現將本院發生的頸椎前路手術后并發霍納綜合征誤診為干眼1例報告如下。

患者女，57歲，因“右眼干澀、睜眼費力、視物模糊5年”于2015年5月來我院眼科就診。訴右眼干澀伴有灼熱感，視物模糊，喜風喜涼，無畏光流淚，無異常分泌物，夏季明顯感覺右側面部無汗。眼科檢查:右眼戴鏡視力1.0，上瞼下垂遮蓋角膜緣4 mm（圖1），角膜透明，角膜熒光素染色（-），瞳孔圓，直徑1.5 mm，對光反射存在，眼底未見異常，眼球輕度內陷，眼球突出度11.5 mm（Hertel眼球突出計），眼壓15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），淚膜破裂時間（BUT）2 s，Schirmer I試驗（SIT）3 mm/5 min。左眼戴鏡視力1.0，瞳孔直徑2.5 mm，眼前后節及眼瞼位置正常，眼球突出度13.7 mm，眼壓19 mm Hg，BUT 8 s，SIT 10 mm/5 min。此前患者多次就診于多家醫院，診斷為干眼癥，給予銀杏葉片，聚乙烯醇滴眼液，眼干眼澀癥狀稍有緩解，其余癥狀未得到明顯改善。患者來我科后仔細追溯病史，既往于2009年因頸椎病在我院行“頸4-5，頸5-6前路減壓，椎間盤切除，椎間融合術”，術后頸肩痛癥狀明顯改善，未再復診，但術后出現上述眼部癥狀，自覺和頸椎無關，一直在眼科就診，眼科醫生考慮為干眼癥并進行相應治療，效果一般。了解到這一特殊病史后，我科請骨科會診，回顧患者5年前就診及手術經過，當時患者手術難度較大，術中可能牽拉頸長肌時間較長，對頸交感干造成不良刺激導致出現目前情況，復查頸部X片顯示:C4-5，C5-6頸椎前路減壓植骨融合術后，內固定位置良好。結合患者特殊病史及目前相應臨床表現，經兩科討論后考慮診斷:1.霍納綜合征，2.頸椎術后，3.屈光不正。治療予2%腎上腺素每日3次點眼；肌肉注射腺苷鈷胺1.5 mg，每日1次，營養神經；聚乙烯醇滴眼液點眼緩解干眼癥狀。2周后復查，眼干眼澀癥狀較前緩解，余無明顯變化。

討論

由頸椎手術引起的霍納綜合征的發生率約0.2%～4%〔1-2〕，骨科醫生在術前談話時并不作為常規并發癥向患者交代，該例患者在頸椎前路手術后頸肩疼痛癥狀明顯緩解，遂未再復診，出現眼部癥狀后僅在眼科就診，也未向眼科醫生提及頸椎手術的病史，而眼科醫生也僅從眼科專科常見病的角度考慮，多次眼科詳細檢查未發現其他病因，導致頸椎交感干損傷的相應表現持續存在而一直未得到明確診斷，值得我們反思。

霍納綜合征是交感干損傷的重要并發癥之一，是由于下丘腦發出的交感神經纖維在腦干及頸、胸交感神經節及節后纖維的損害造成瞳孔縮小、眼球內陷、眼睛干澀、上瞼下垂及患側面部無汗等表現。這種并發癥的眼部表現有其特點:瞳孔縮小程度較輕，在暗環境下表現更明顯，對藥物的反應靈敏；上瞼下垂的程度較輕，提上瞼肌肌力正常，這一點和眶上神經受損的眼瞼下垂明顯不同；雙眼球突出度的差異不明顯，尤其是眼睛干澀的病情和單純的干眼不同，前者常單側出現癥狀，同時伴有瞳孔縮小、眼球內陷、上瞼下垂等癥狀，并伴有患側顏面部麻木無汗的表現〔3〕。

回顧文獻發現，隨著頸椎前路手術在臨床上廣泛開展，頸交感干損傷時有發生〔4〕，頸交感干位于頸長肌內緣向外10～15 mm的疏松組織中，而且在C6水平更靠近中線。在頸椎前路手術減壓過程中，金屬牽開器右側葉片持續牽拉頸長肌，有時甚至會部分剝離頸長肌，可能在這個過程中造成頸交感干的損傷〔5-6〕。可以說，熟悉頸長肌和頸交感干的解剖關系，在術中進行針對性操作，對于避免造成霍納綜合征有重要意義。

眼科醫生在接診患者時對現病史及既往史了解不詳細，臨床思維過于局限，難以將眼部癥狀和頸椎手術相互關聯，患者右側干澀、睜眼費力為頸椎術后發生一直未被重視，僅簡單解釋為干眼癥和眼部外傷，如果醫生能夠摒除習慣性思維詳細詢問病史結合專科檢查，做出正確的診斷并不難。該病例提示眼科醫生應該注意擴展自己的知識面，對有眼部表現的其他系統綜合征或全身性疾病有所認識，盡量避免誤診的發生〔7〕。

圖1 頸椎術后發生霍納綜合征患者外眼像。顯示右眼上瞼下垂

［1］張英澤，王慶賢，潘進社，等.頸椎前路減壓植骨術中預防交感神經干損傷的基礎與臨床研究［J］.中國脊柱脊髓雜志，2004，14（3）: 153-155.

［2］Johnston FG，Crockard HA.One-stage internal fixation and anterior fusion incomplex cervical spinal disorders［J］.J Neurosurg，1995，82（2）:234-238.

［3］李越虹，韋東.干眼誤診的臨床因素分析［J］.中國中醫眼科雜志，2012，22（6）:442-444.

［4］Ebraheim NA，Lu J，Yang H，et al.Vulnerability of the sympathetic trunk during the anterior approach to the lower cervical spine［J］. Spine（Phila Pa 1976），2000，25（13）:1603-1606.

［5］Yasumoto Y，Abe Y，Tsutsumi S，et al.Rare complication of anterior spinal surgery:Horner syndrome［J］.No Shinkei Geka，2008，36（10）: 911-914.

［6］殷建，殷照陽，余利鵬，等.頸椎前路手術中頸交感干和頸長肌的解剖學研究進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2015，25（1）:76-80.

［7］劉洪.正確認識交感型頸椎病，最大限度減少誤診、誤治［J］.第三軍醫大學學報，2014，36（6）:517-520.

R777.34

B

1002-4379（2015）04-0302-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.022

北京中醫藥大學東直門醫院，北京100700

孫旗，E-mail:sunqi2001@sina.com