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王冠群張洪星

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王冠群1張洪星2

針?biāo)幉⑹槐街卸荆灰暽窠?jīng)萎縮

張某，女性，45歲。患者于2004年4月單位裝修后在室內(nèi)工作休息48 h，繼而出現(xiàn)頭暈頭痛，雙眼刺痛、視物易疲勞、眼前出現(xiàn)黑點、畏光不適伴流淚等癥狀，當(dāng)?shù)貎杉沂〖夅t(yī)院懷疑中毒，專科檢查視力0.5、0.6，眼底視盤輕度水腫，余正常。生化檢查:外周血細(xì)胞總數(shù)增高，血液檢查苯含量、尿酚、尿葡萄糖醛酸增高，未明確診斷，予以對癥處理和相關(guān)支持治療（服腺苷鈷胺片、復(fù)方腦活素、B族維生素、谷維素等）。2年間病情逐漸加重，自覺視力下降，并伴有視野缺損，轉(zhuǎn)診北京某眼科醫(yī)院，進一步專科檢查，確診為“苯中毒性視神經(jīng)萎縮”，并予口服胞磷膽堿鈉膠囊、甲鈷胺片等治療，效果不甚理想。后視力逐漸下降，視野缺損逐漸加重，近2年來未系統(tǒng)治療，視力下降尤其明顯，為求中西醫(yī)結(jié)合系統(tǒng)治療，于2014年6月16日收入我院中醫(yī)眼科病房。主訴:頭暈頭痛，雙眼脹痛，伴視力明顯下降2年，眼部檢查:視力右眼0.12，左眼0.3，矯正后無明顯提高。雙眼外眼（-），角膜清，前房（-），瞳孔圓，直徑3.5 mm，直接光反射遲鈍，晶狀體透明。雙眼底可見視盤邊界欠清，色稍淡，無水腫，杯盤比=0.3，視網(wǎng)膜血管走行可，黃斑中心反光隱見。圖形視覺誘發(fā)電位:雙眼在各空間頻率P100波潛伏期大致正常，振幅無明顯降低；閃光視覺誘發(fā)電位:雙眼P2波振幅無明顯降低。雙眼視野向心性縮小，鼻側(cè)尤甚。體格檢查:體溫36.7℃，脈搏72次/分，呼吸18次/分，血壓105/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神志清，精神可，飲食、睡眠及二便正常，舌質(zhì)紅，苔少，脈弦，體重自發(fā)病以來無明顯增減。

中醫(yī)診斷:雙眼青盲，脾腎陽虛證；西醫(yī)診斷:雙眼視神經(jīng)萎縮。辨證分析:該患者久病虛羸，脾腎陽虛，不能運化水谷精微以上榮頭目及溫煦肢體。目失溫養(yǎng)，玄府漸閉，陽虛火衰，神光遂沒，故目無所見。治療當(dāng)以健脾益腎、通絡(luò)明目為法，故用八味地黃湯合歸脾湯加減，以助生化之源，又能滋陰養(yǎng)血。處方:熟地黃15 g、炒白術(shù)9 g、炙甘草6 g、茯神10 g、枸杞子15 g、炒山藥15 g、牡丹皮9 g、車前子15 g、山茱萸9 g、桃仁9 g、紅花9 g、當(dāng)歸10 g、丹參10 g、肉桂3 g。針刺（交替選穴）:百會（補）、睛明（補）、四白（補）、絲竹空（瀉）、合谷（補）、扶突（補）、人迎（補）、血海（補）、足三里（補）、三陰交（補）、光明（補），每周治療5次。4周后自覺視物較前清晰，檢查視力右眼0.15，左眼0.4，矯正后無明顯提高。前方加減:熟地黃20 g、炒白術(shù)10 g、炙甘草6 g、茯神10 g、枸杞子15 g、炒山藥15 g、牡丹皮9 g、車前子15 g、桃仁10 g、當(dāng)歸12 g、丹參10 g、肉桂3 g、冬瓜皮6 g、炒薏苡仁12 g。針刺治療同前。治療2個半月后，視力覺明顯改善，視力右眼0.2，左眼0.5，矯正后無明顯提高。眼部疼痛明顯減輕，脹感消失，頭疼亦減輕。

討論

苯屬一種芳香族烴，是從石油中提煉出來的無色有機溶劑。目前工業(yè)上已經(jīng)不再廣泛使用純苯，但工業(yè)生產(chǎn)原料中，有用含苯的有機溶劑作橡膠、樹脂、油漆和黏膠的溶劑或稀釋劑，偶爾還用作機械五金工件的去污劑。忽視工作環(huán)境的通風(fēng)以及個人防護可增加苯中毒的機會，若短時間內(nèi)吸入大量苯蒸氣可致急性中毒，引起造血系統(tǒng)多種功能障礙〔1〕。而且高濃度苯蒸氣對眼、咽及呼吸道黏膜有刺激作用，急性中毒可引起眼瞼紅腫，球結(jié)膜充血、水腫，角膜潰瘍，亦可引起球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮〔2〕。

本病例發(fā)生于單位裝修后，使用的油漆中可能含有大量苯等有害物質(zhì)，加之室內(nèi)通風(fēng)不暢，工作人員缺乏自我保護意識，沒有任何防護措施，長時間在苯蒸氣濃度很高的環(huán)境下工作，導(dǎo)致急性苯中毒。苯具脂溶性，大量吸入易透過血腦屏障吸附于神經(jīng)細(xì)胞表面，抑制神經(jīng)細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，使三磷酸腺苷（ATP）合成減少，引起視神經(jīng)及周圍神經(jīng)營養(yǎng)代謝障礙〔2〕。苯對造血功能亦有影響，可導(dǎo)致視神經(jīng)缺血、缺氧性循環(huán)和代謝障礙，產(chǎn)生視神經(jīng)損害〔3〕。苯中毒性視神經(jīng)病變早期表現(xiàn)為視盤炎或球后視神經(jīng)炎，視力下降，視野向心性縮小，晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。本文病例苯中毒后已有10年，視力呈進行性下降，提示苯中毒造成視神經(jīng)損害是永久性的，且隨時間推移，視力有逐漸下降趨勢。

苯中毒性視神經(jīng)萎縮屬于中醫(yī)青盲范疇，結(jié)合患者病史、舌脈等，我們考慮其病機為久病虛羸，脾腎陽虛，不能運化水谷精微以上榮頭目及溫煦肢體，目失溫養(yǎng)，玄府漸閉，陽虛火衰，神光遂沒，故目無所見。治療以健脾益腎、通絡(luò)明目為法，用八味地黃湯合歸脾湯加減，既可助生化之源，又能滋陰養(yǎng)血。方中熟地黃補腎填精，山藥滋腎補脾，二者為君；山茱萸酸斂澀精，白術(shù)、茯神益氣健脾，枸杞子滋補肝腎、益精明目為臣；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、紅花化瘀行血，牡丹皮、丹參清熱涼血，丹參、茯神亦可安神，車前子清肝明目，肉桂溫經(jīng)通脈、引火歸原，炙甘草補脾益氣、調(diào)和諸藥，為佐使。配合針刺調(diào)暢經(jīng)氣，可更好地發(fā)揮濡養(yǎng)目力的功效。

本文患者發(fā)病后雙眼視力逐漸下降，西醫(yī)予營養(yǎng)神經(jīng)等治療未見改善，經(jīng)辨證用藥配合針刺后視力提高，提示我們臨床遇到苯中毒類視神經(jīng)損傷的患者不要輕言放棄，采用辨證指導(dǎo)下的針?biāo)幹委熁蚩扇〉靡欢ㄐЧ?/p>

［1］梁偉輝，梁順華，吳奇峰，等.87例慢性苯中毒臨床分析［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2005，11（6）:31-33.

［2］許淼，蘇蔚，谷曉新，等.苯中毒致視神經(jīng)萎縮并周圍神經(jīng)炎1例報道［J］.中國工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2002，15（4）:222-223.

［3］楊志銳，郭守智.苯中毒致球后視神經(jīng)炎的視覺電生理表現(xiàn)一例［J］.眼科研究，2007，25（3）:236.

R774.6+3

B

1002-4379（2015）04-0306-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.024

1北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，北京100700 2濟南市第二人民醫(yī)院中醫(yī)眼科，濟南250001

張洪星，E-mail:drzhanghongxing@163.com