《黃帝內經》水液代謝理論在原發性急性青光眼中醫治療中的運用

邱禮新

《黃帝內經》水液代謝理論在原發性急性青光眼中醫治療中的運用

邱禮新

《黃帝內經》的《素問·經脈別論》篇中，有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”的論述，高度概括了人體水液（也包括眼內房水）代謝的基本過程。筆者在這一理論指導下，運用《傷寒論》經方，治療原發性急性青光眼，取得較好療效，本文對此進行了歸納與總結。

《黃帝內經》；經方；原發性急性青光眼

原發性急性青光眼的患者，極少會尋求中醫治療。筆者在20多年中醫眼科臨床工作中，曾遇到幾例要求施行中醫或中西醫結合治療的原發性急性青光眼的患者，遂以《素問·經脈別論》篇中有關水液代謝的論述為指導，采用《傷寒論》經方施治，最終獲效，現歸納總結如下。

1 水液代謝障礙的病機

對于原發性急性青光眼，目前西醫有著較為成熟、完整、規范的治療方案。其發病多有眼球解剖結構異常的因素，也有情緒、疲勞、暗室環境、全身性疾病等促發機制的存在〔1〕。由于驟然出現房水流出障礙，使眼壓升高，損害視功能。因此，如何及時解決房水受阻情況，是西醫治療的關鍵〔2〕。

從中醫角度來看，原發性青光眼急性發作，多考慮與促發因素密切相關。而且，中醫的促發因素考慮得更為廣泛，包括情緒、飲食、體質、生活習慣、勞力過度、外感因素等等〔3〕。中醫認為人體的水液（包括房水）代謝是有一定的規律的。中醫經典古籍《黃帝內經》的《素問·經脈別論》篇中的一段論述，可以充分概括之:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。”這段論述從宏觀角度，高度概括了人體水液代謝的基本過程。也可以將其簡化成以下過程:水飲入胃→脾→肺→通調水道（三焦）→膀胱（腎）→排除體外。如果因各種促發因素，導致相關臟腑經絡失調或出現病變，都可能會驟然出現水液代謝障礙，影響到房水的循環流出過程，引起眼壓突然升高，導致本病的發生。

2 驗案解析

【病例1】男性，22歲。

病史:3 d前，因運動后大量飲冷（冰鎮碳酸飲料、冰淇淋）后4 h后出現右眼發紅、脹痛，視力下降，伴有頭頂及前額痛，異常煩躁，惡心，口中流少許清稀涎液。在當地眼科就診，眼壓最高56.2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），診為“右眼原發性急性青光眼”，予1%毛果蕓香堿滴眼液頻點眼，口服乙酰唑胺片及50%甘油治療。目前右眼眼壓仍不能達到正常范圍，前來尋求中醫治療。體征:經上述藥物治療后，右眼視力有提高，右眼發紅、脹痛及前額、頭頂頭痛明顯緩解，口中時流清稀涎液，仍煩躁異常。脈沉微弦。眼科檢查:視力（矯正）右眼0.6，左眼1.2，右眼球結膜充血（+），角膜清，KP（-），前房浮游物（-），瞳孔正圓，藥性縮小。眼底檢查未見明顯異常。眼壓:右眼29.8 mm Hg，左眼14.4 mm Hg。診斷:右眼原發性急性青光眼。處方:吳茱萸湯。吳茱萸9 g、生姜18 g、黨參12 g、大棗15 g，3劑水煎服。繼用1%毛果蕓香堿滴眼液，每日4次點右眼。

二診:3 d后復診，右眼視力提高，眼壓正常。右眼發紅、脹痛消除，全身癥狀如口中時流清稀涎液，前額頭頂頭痛，煩躁異常等癥狀基本消除。眼科檢查:右眼視力（矯正）:0.8，球結膜無充血，角膜清，瞳孔正圓，藥物性縮小，虹膜紋理清晰，瞳孔對光反應正常，眼底未見明顯異常。眼壓:右眼13.76 mm Hg，左眼14.98 mm Hg。停中西醫藥物治療，囑其定期門診觀察。

三診:2周后復診，未用藥物治療。右眼視力提高，無眼紅眼痛。眼科檢查:視力（矯正）右眼1.0，左眼1.0，雙眼前節及眼底均未見明顯異常。

【按語】這是一位喜歡運動的男性青年，平素身體健康。因為在炎熱夏季戶外打籃球后，運動之后大汗淋漓，口渴，大量飲冷后，出現了眼部發紅、脹痛、視力下降癥狀，眼壓升高。經眼科檢查，診斷為“右眼原發性急性青光眼”。這個病人，從中醫角度來看，就是因為過食寒涼，驟然造成脾胃過于寒涼，嚴重損害了脾胃運化水液之功能，進一步影響了全身的水液代謝（包括房水），引起眼壓升高。“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”即“胃→脾→肺”這一段水液代謝過程出現問題，導致青光眼急性發作。因此，服用溫胃散寒的吳茱萸湯，迅速改善了脾胃寒涼的病理狀況，使全身水液（包括房水）代謝恢復正常，也使眼壓恢復正常。在炎熱夏季，由于陽氣外張，加之激烈運動，人體皮膚、肌肉、腠理溫度升高，內部脾胃卻反而呈現虛寒狀態。此時，如果不加節制地飲用寒涼飲料，包括過食寒性食品，有可能造成脾胃運化水液功能失調，出現全身水液代謝失常，進一步影響到眼內房水循環過程。

【病例2】患者女性，50歲。

病史:7 d前，因情緒緊張、身體勞累、熬夜，突然出現右眼發紅脹痛、視力下降（0.3），當地醫院診斷“右眼原發性急性閉角青光眼”，眼壓最高測為53 mm Hg左右。經抗青光眼相應藥物點眼、內服、靜脈滴注治療后，右眼發紅、脹痛明顯減輕，視力有所提高（0.6），眼壓多次測量仍在25～29 mm Hg左右。擬手術治療。眼科檢查:因患者在外地，未行眼部檢查。問診:口苦、惡心、耳鳴、脅脹、小便不利、大便干、身重、心慌、驚惕。處方:柴胡加龍骨牡蠣湯。柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎）、琥珀粉1.5 g（沖服）、生大黃6 g（后下），7劑。

二診:自述服藥2 d起，身體癥狀明顯減輕，眼壓下降，視力提高，各種西醫藥物減量，至第5天全部停用。目前已服用上述中藥7劑。體征:目前晨起口苦，時有耳鳴頭暈，胸悶氣短，左脅下捫之脹痛，舌苔薄白，脈弦偏數。眼科檢查:右眼視力（矯正）:1.0，球結膜無充血，角膜清，瞳孔正圓，對光反應正常，虹膜紋理清晰，眼底未見明顯異常。眼壓:右眼11.56 mm Hg，左眼12.13 mm Hg。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查:房角為寬角（對比發病時當地UBM檢查:右眼前房角大部分粘連）。處方:小柴胡湯加減。柴胡15 g、法半夏12 g、黃芩6 g、茯苓6 g、桂枝6 g、大棗10 g、生姜10 g、黨參6 g、生龍骨5 g（同煎）、生牡蠣5 g（同煎），5劑。

三診:服上述藥物5劑，全身癥狀基本消除。眼科檢查:右眼視力（矯正）:1.0，左眼1.0，眼壓:右眼12.15 mm Hg，左眼12.77 mm Hg。雙眼前節及眼底均未見明顯異常。

四診:6個月后復查，雙眼無不適，期間未予任何治療。眼科檢查:視力（矯正）:右眼1.2，左眼1.0，雙眼眼壓及眼部前后節檢查均無異常。

【按語】水液代謝中“……上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”的過程，即簡化為:“肺→通調水道（三焦）”，如果這一過程出現問題，也會造成水液代謝障礙。三焦是水液代謝的主要通道，三焦失調，氣機阻滯，影響“肅降通調水道”的功能。臨床上三焦失調多從“少陽病”論治，方藥常選用柴胡劑。這位患者發病前，其父親病危，她經常在醫院陪護熬夜，情緒焦慮，身體勞累。由于這些誘因，導致足少陽膽郁化熱，手少陽三焦失調，氣、血、津液代謝失常，出現口苦、惡心、耳鳴、脅脹、小便不利、大便干、身重、心慌、驚惕等全身癥狀，符合《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯證。柴胡加龍骨牡蠣湯中，小柴胡湯能清膽經郁熱，桂枝、茯苓通調三焦水道，龍骨、牡蠣、琥珀化痰安神，大黃以瀉陽明之熱。通過三焦失調的改善，水液代謝逐漸恢復正常，房水流出阻滯消除，眼壓恢復正常。

中醫特別重視情志致病，而且針對不同情志失調，有不同的治法與方藥。這方面確實是中醫的優勢所在。調整好情緒，歷來是中醫最為重要的養生手段。喜、怒、憂、傷、悲、恐、驚，乃人之正常的情緒變化，但過度的情緒變化，會帶來全身身體陰陽平衡的破壞，會導致疾病的產生。因此，加強自身修養，培養樂觀主義精神，“恬淡虛無，真氣從之”，才能減少各種疾病發生。

【病例3】患者女性，20歲。

病史:自述2 d前“感冒”后，左眼視物稍有不清，當地眼科給予驗光檢查，發現左眼近視增加“100度”，矯正視力1.0。2 d后，又述左眼視力仍進一步下降，同時出現左眼輕微眼脹，前來就診。眼科檢查:視力（矯正）右眼1.0，左眼0.6，眼壓:右眼16.34 mm Hg，左眼38.78 mm Hg。右眼查無明顯異常，左眼球結膜充血（+），角膜輕度混濁，KP（-），未見前房浮游物，前房深淺可，瞳孔正圓稍大，直接對光反應較遲鈍，眼底正常。現癥狀:自覺身低熱、口渴、有汗、惡風，小便不利。診斷:左眼原發性急性青光眼。處方:五苓散。桂枝6 g、生白術10 g、澤瀉12 g、茯苓12 g、豬苓10 g，3劑。未用西藥治療。

二診:第2天復查（服用1劑上述方藥），左眼眼脹消除，視力提高。眼科檢查:矯正視力右1.0，左眼0.8，雙眼前節及眼底檢查未見明顯異常，雙眼眼壓均正常。全身癥狀明顯減輕，湯藥繼服。

三診:服中藥三劑，雙眼無不適，全身癥狀基本消除。眼科檢查:視力（矯正）右1.0，左眼0.8，雙眼眼壓均正常，眼前節及眼底檢查未見明顯異常。

【病例4】女性，64歲。

病史:自述“感冒”3 d后，夜間突然出現左眼發紅，劇烈脹痛，視力明顯下降，伴左側偏頭痛。眼部檢查:矯正視力右眼0.8，左眼0.1，雙眼晶狀體皮質不均勻輕度混濁，左眼球結膜充血（+++），角膜水腫，周邊前房淺，瞳孔散大，直接對光反應（-），眼底窺不清，眼壓指測T+2。現癥狀:低熱怕風，汗多，口渴，但飲水入口即吐，小便不利。診斷:左眼原發性急性青光眼。處方:五苓散。桂枝6 g、生白術10 g、澤瀉12 g、茯苓12 g、豬苓10 g，2劑。

復診:服用中藥2劑，未用任何西藥。左眼視力明顯提高，發紅、脹痛及伴有左側偏頭痛癥狀消除。眼科檢查:矯正視力右眼0.8，左眼0.6，雙眼晶狀體皮質不均勻輕度混濁，左眼球結膜輕度充血，角膜清，周邊前房略淺，瞳孔正圓，無散大，直接對光反應（+），眼壓右眼:17.77 mm Hg，左眼18.65 mm Hg，雙眼眼底欠清，未見明顯異常。轉青光眼科會診治療。

【按語】中醫認為水液代謝的最后環節，是水飲從膀胱（腎）→排除體外，即“……下輸膀胱，水精四布，五經并行”的過程。病例3、病例4這兩位患者，由于客觀原因，最初青光眼急性發作時，僅用中醫藥辨證治療，未采用西醫治療，但都取得良好療效，為我們觀察中醫藥治療原發性急性青光眼的診療效果，探討其作用機制，提供了一個很好的機會。這2例患者，最初都是“感冒”后，出現“低熱，汗多，口渴，小便不利”等癥狀，這是典型的太陽蓄水證，“外邪”沿著足太陽膀胱經進入膀胱，致使膀胱氣化不利，出現小便不利（小便次數少，尿量少）、口渴（水液代謝不暢，津液不能上承與口），甚至水入口即吐，稱之為“水逆證”，也是由于水液輸出不暢，體內積水較多，故飲水即吐，是人體自我保護機制。由此出現了全身水液包括房水代謝的障礙，導致青光眼急性發作。其證完全符合《傷寒論》太陽篇中的“五苓散證”，其中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲以利水，通利小便，導水下行；白術助脾氣之轉輸，使水精得以四布，配茯苓，更好地起到健脾利水的作用；桂枝辛溫，通陽化氣，又可以散表邪，茯苓配桂枝，通陽化氣而利水，消除因足太陽腑膀胱氣化不利導致的水液代謝（房水排除）障礙。

3 小結

從以上病例可以看出，《素問·經脈別論》所述水液代謝過程中的任何階段出現異常，均可導致本病的發生。驟然出現的水液代謝障礙，應是導致原發性青光眼急性發作的主要矛盾方面。因此，在中醫眼科臨證中，認真辨證，抓住病機，及時治療，會取得很好療效的。以上4個病例，有中西藥物共同治療的，也有中藥單獨治療的，體現了中醫治療本病的特色與優勢。

上述4個病例，都是在《黃帝內經》水液代謝理論指導下，運用《傷寒論》中的所謂經方進行臨床診治的。關于《黃帝內經》與《傷寒論》的關系，長期爭論不斷。以傷寒大家劉渡舟先生為代表，包括其弟子郝萬山教授〔4〕，注重內經理論體系，認為《傷寒論》是在《黃帝內經》基礎上，將中醫學的基本治則應用于臨床實踐。而另一傷寒大家胡希恕先生為代表〔5〕，包括絕大多數日本經方派醫家，認為兩者屬于不同的學術體系，少有關聯，不重視內經理論體系，臨床上更強調“方證相應”，“有是證用是藥”。

以上兩個觀點，筆者認為各有其道理。通過中醫眼科臨床實踐中，認為《黃帝內經》與《傷寒論》在學術聯系緊密，不可對立分割，《黃帝內經》理論是完全可以指導《傷寒論》經方在臨證中運用的。另外，重視“方證對應”進行辨證，將眼睛局部辨證與全身辨證相結合，能夠準確、快速地選擇相應方藥，提高臨床療效。

［1］周文炳.臨床青光眼［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2000:160.

［2］葛堅.眼科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:252.

［3］段俊國.中西醫結合眼科學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2005: 214.

［4］郝萬山.傷寒論講稿［M］.北京:人民衛生出版社，2008:12.

［5］黃煌.經方的魅力［M］.2版.北京:人民衛生出版社，2006:43.

R775.2

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1002-4379（2015）04-0290-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.018

首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科，北京100730

邱禮新，E-mail:qiulixin0310@sina.com