郭宏敏教授運用養陰剔絡方治療腦梗死的經驗總結

高夢媛 郭宏敏

1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學第一附屬醫院老年科，江蘇 南京 210029

腦血管病是我國三個主要死因之一，而腦梗死是其中最常見者，約占腦血管病的75%[1]。本組疾病具有發病率高、致殘率高、死亡率高及復發率高的特點。腦梗死常見于老年人，最常見的血管病變為動脈粥樣硬化[2-3]，血管內動脈粥樣硬化時因動脈內膜的破裂、潰瘍及內膜下出血等病變，造成血小板及纖維素等血中有行成分黏附、聚集、沉著，形成的血栓使管腔出現狹窄甚至閉塞，造成血管內血流中斷，使腦組織缺血、壞死、軟化，從而形成腦梗死。

郭宏敏教授系江蘇省中醫院老年科主任中醫師、南京中醫藥大學博士生導師、江蘇省老年中醫學會副主任委員、中華中醫藥學會老年分會委員，從事中醫老年病臨床工作及干部保健工作20余年，臨床擅長中醫及中西醫結合診治老年病。養陰剔絡方是郭宏敏教授以張仲景干血理論為基礎，結合臨床實際自擬而成，并已成功申請國家專利。筆者通過平時跟師學習，見其運用養陰剔絡方治療老年人腦梗死屢見成效。現將郭宏敏教授的臨床診治經驗介紹如下：

1 腦梗死的主要病機

腦梗死屬于祖國醫學之“中風”范疇。中風病的病機在唐宋前以“外風”立論，唐宋以后倡以“內風”，發展至明清時理論逐漸趨于成熟[4]。中風病常見于中老年人，隨著年齡的增長，臟腑功能衰退，在內虛的基礎上，遇有勞倦內傷、嗜食厚味、憂思惱怒、吸煙飲酒等誘因，出現臟腑陰陽失調，瘀血阻滯，氣血逆亂，進而直沖腦絡，逐漸形成多種虛實夾雜的病理改變。《素問·脈解》曰“內奪而厥，則為痱，此腎虛也”。《素問·至真要大論》也指出：“諸風掉眩，且屬于肝。”腦梗死病性多為本虛標實[5]，本虛多與肝腎相關，標實多為風火痰濕及瘀血阻絡所致。急性期以標實多見，恢復期及后遺癥期則以本虛突出。郭宏敏教授認為人至老年，往往肝腎虧虛，水不涵木，出現陰虛內熱之象，虛火灼津，血行黏滯，進一步煎熬血液，凝結成瘀，瘀滯腦絡，而成中風之變。津血瘀滯，日久凝結成塊，堅結不散，停留于局部臟腑經絡，使瘀血進一步發展，即成干血。結合張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》第18條“五勞虛極贏瘦……內有干血”理論，認為“陰虛血瘀”為腦梗死的主要病機。

2 腦梗死的中醫治則

老年人腦梗死病機的關鍵是陰虛與血瘀[6-7]。不論是缺血性還是出血性中風，急性期過后均以陰虛血瘀證為多見，即肝腎陰虛與瘀滯腦絡互見，本虛標實，有著干血、久病入絡的病理特點。尤在徑治療干血曰：“潤以濡其干，蟲以動其瘀，通以祛其閉”，簡明扼要地詮釋了腦梗死的中醫治則，即固本養陰以潤其干，活血化瘀以祛其瘀，和瘀剔絡以通其閉[8]。郭宏敏教授結合張仲景干血理論，運用固本養陰、活血化瘀、和瘀剔絡之法，對腦梗死患者軀體功能的恢復有良好的療效。

2.1 固本養陰法

朱丹溪《格致余論·養老論》：“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居無事，已有熱證。”[9]即人到老年，精氣虧損，天癸衰竭，而乙癸同源，腎精不足，水不涵木，陰虛無以制陽，形成肝腎陰虛之象，造成陰虛內熱，肝陽上亢。陰液不足，而致血脈空虛。陰陽失衡，氣血失和，清陽失榮，精血無法上乘于腦，而發為中風病。《內經》曰，“年逾四十，陰氣自半”，“八八，天癸竭，腎臟衰”，說明老年人往往會出現精血虧耗的病理基礎[10]，久而久之發為陰虛。津虧不足，脈道失于濡潤，臟腑失于滋養，無以運血而致血行瘀滯，故治療上從陰虛出發，養陰即為固本養陰[11]，陰津為血液的組成部分，津液充沛可使血液流暢。“壯水之主，以制陽光”，補陰以制陽，且養陰方藥[9]可“增液行舟”，濡潤脈道，滋養臟腑，有利血行。

病案1，女，82歲，離休干部，2014年2月12日初診。患者3個月前無明顯誘因突然出現左側肢體活動不利伴行走不穩，頭暈，言語謇澀，時測血壓200/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），家人送至南京中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）門診后查頭顱CT示：右側腦干梗死。經西醫對癥治療后，現遺留有左側肢體活動不利，頭暈目眩，心煩不寐，全身乏力，手足麻木，性情急躁易怒，納食一般，眠差，大便秘結，小便色黃。伸舌右偏，舌質紅少津，舌苔黃而干，脈弦數。四診合參，辨證為陰虛動風證。治以固本養陰、平肝熄風。方選養陰剔絡方合鎮肝熄風湯加減。具體方藥如下：制黃精20 g、懷牛膝10 g、生地12 g、玄參15 g、川芎 10 g、紅景天 20 g、葛根 20 g、枸杞 15 g、三七粉（沖服）5 g、地龍 10 g、荷葉 20 g、黃芩 10 g、黃連3 g、火麻仁10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年2月19日二診：患者煩躁較前明顯好轉，頭暈無明顯改善，左側肢體活動不利，可用助行器輔助行走200步左右，言語含糊，大便易解，乏力好轉，但食欲減退，納食減少，口干苦，伸舌僵硬右偏，舌質暗紅，苔黃而干，脈弦細。原方加天麻10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂10 g、焦六神曲10 g，繼服7劑。2014年2月26日三診：患者煩躁不顯，頭暈較前改善，言語較前清晰，手足麻木，左側肢體活動不利好轉，使用助行器輔助行走可有500步，伸舌右偏，舌質較前變軟，納食正常，大便易解，小便清晰，睡眠一般，時有驚醒，舌干紅，苔薄黃，脈弦細。原方去黃連、火麻仁，加夜交藤15 g、酸棗仁10 g，繼服14劑鞏固療效。按：患者為老年女性，根據老年人的生理病理特點，人至老年，臟腑功能逐漸衰退，表現出肝腎虧虛之象，結合患者舌紅少津、苔黃而干之舌脈象，郭宏敏教授認為病機為肝腎陰虛，無以制陽，風陽上擾清竅所致，證屬“陰虛風動證”，治療上予黃精益氣養陰，枸杞、生地養肝腎之陰，三藥共用扶正以治其本。針對其熱，用黃芩、黃連以清熱瀉火，火麻仁潤腸通便，再配伍以活血化瘀之品，服藥7劑后患者陰虛之熱象減退，但出現納食減少等脾運不健之變，法隨癥變，在固本養陰，平肝熄風的基礎上加入健脾和胃之藥以復脾運。繼服7劑后患者癥狀明顯改善，故去清熱之藥以防苦寒敗胃，再輔以安神之品養心安神。治療近1個月，患者精神逐漸好轉，患者肢體肌力逐漸恢復，言語表達較初診時清晰流利，病情穩定。

病案2，男，68歲，離休干部，2014年3月3日初診。患者平時嗜食煙酒，半月前大量飲酒后突發左側肢體無力麻木，站立不穩而致摔倒，左上肢持物無力，口角向右歪斜，伸舌右偏，并伴有惡心感，飲水嗆咳，無意識障礙，無二便失禁，家人急送醫院，以“腦梗死”收住入院，予降壓、營養神經等對癥治療后好轉出院。今為求進一步診治至郭宏敏教授門診。刻下：神清，精神可，左側肢體麻木，頭暈，稍有惡心，飲水嗆咳，納差，夜寐欠安，二便調。舌質暗紅，苔黃，脈弦細。四診合參，辨證為肝腎陰虛，痰瘀阻滯。治以補益肝腎，活血化瘀，益氣祛痰。方用自擬養陰剔絡方合補陽還五湯加減，具體方藥如下：黃芪20 g、制黃精20 g、玄參15 g、生地 12 g、當歸 10 g、川芎 10 g、紅景天 20 g、葛根 20 g、枸杞 15 g、三七粉（沖服）5 g、桃仁 10 g、紅花 6 g、砂仁（后下）3 g、干地龍 10 g、陳皮 6 g、厚樸10 g、炙甘草3 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年3月10日二診：服藥后頭暈減輕，左側肢體麻木稍有好轉，左上肢持物較之前有勁，惡心感不顯，舌質暗紅，苔薄黃。上方加麥冬15 g、天花粉15 g，意為滋陰生津。繼服7劑。2014年3月17日三診：服藥后病情得到控制，囑其戒煙戒酒，并加強肢體的功能鍛煉，促進病情恢復，防止深靜脈血栓形成。按：患者年過六旬，腎氣虧虛，氣行無力，氣虛無以運血，加之平素嗜食煙酒，脾運不健，聚而生痰，痰瘀阻于腦絡，發為本病。本病病位在肝、脾、腎，病性虛實夾雜，虛為肝腎陰虛，實為痰瘀阻絡。郭宏敏教授于方中用黃芪、黃精等，意在補益元氣，但虛不受補，純補氣而瘀不去，故用當歸、桃仁、紅花、三七粉等活血祛瘀，配伍川芎、陳皮、厚樸理氣化濕，枸杞等補腎益陰，再以甘草調和諸藥，共奏補益肝腎、益氣祛痰、活血化瘀之效。

2.2 活血化瘀法

血液運行不暢，在經脈中瘀滯，或離經之血未能排出體外，留而不散皆稱之為瘀血[12-13]。《靈樞·營衛生會》曰：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀。”表明老年人的病理特點多有氣虛、氣滯[12]。葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀。”氣為血之帥，氣行則血行[14]，氣機運行不暢，則無以推動血液的正常運行，從而形成瘀血。老年人病程較長，臟腑功能失調，瘀作為病理產物，從還未出現臨床癥狀時就已存在，隨著病情的遷延日久，邪氣深入，漸入脈絡，致使脈絡瘀阻不通，表現出久病入絡[15]的特點。脈絡阻塞又可以使正氣虧耗，生化不足，進而加重瘀的癥狀，形成惡性循環。《靈樞·經脈》中云：“脈道以通，血氣乃行。”可見脈道通利、氣血調和是血液運行通暢的基本條件[16-17]。臨床上常用活血化瘀之品，化瘀通絡，使脈道通暢，血液可以正常流通，從而緩解腦梗死癥狀。

病案3，女，69歲，離休干部，2014年5月18日初診。患者既往有風濕性心臟病病史16年，形體消瘦，活動后時有心悸、氣短。2個月前患者于睡眠中突感心慌，氣促，時有惡心嘔吐，大汗淋漓，小便失禁，右側肢體不能活動。入住我院急查頭顱CT提示急性腔隙性腦梗死，經對癥治療后病情平穩出院。刻下：患者時有胸悶心慌，夜間氣喘，右側肢體活動不利，時有惡心欲吐，無飲水嗆咳，無吞咽困難，夜間盜汗，夜寐不安，納食差，小便時有失禁，大便尚可，舌苔薄白，脈細弱。四診合參，辨證為心氣虧虛、脈絡瘀阻，治以養心安神、活血通絡。方選養陰剔絡方合歸脾湯加減，具體方藥如下：制黃精20 g、生黃芪20 g、生地12 g、玄參15 g、川牛膝 15 g、當歸 12 g、茯神 12 g、赤芍 12 g、遠志10 g、川芎 10 g、紅景天 20 g、枸杞 15 g、三七粉（沖服）5 g、干地龍 10 g、陳皮 6 g、青木香 6 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年5月25日二診：患者病情較前好轉，惡心欲吐已止，納食較前增多，心慌氣短略好轉，小便無失禁，原方繼服7劑。2014年6月1日三診：患者右臂已能抬起，下肢也可活動，但活動后時有氣短，夜間仍有汗出，前方加減：制黃精20 g、生黃芪30 g、黨參 10 g、生地 12 g、川牛膝15 g、當歸 12 g、茯神 12 g、枸杞 15 g、川芎10 g、丹參 12 g、紅花 10 g、紅景天 20 g、三七粉（沖服）5 g、干地龍 10 g、雞血藤 15 g、玉竹 10 g、青木香 6 g、糯稻根20 g、炙甘草6 g。繼服7劑。2014年6月8日四診：患者病情明顯好轉，心慌胸悶不顯，汗出減少，食欲增進，左臂可高舉過頭，持物漸穩，可以扶床行走。遵前方服用1個月，諸癥皆愈。按：郭宏敏教授認為，辨證之時，應當詳細辨別虛實，虛實誤治，禍不旋踵。有經絡阻塞者，應當通經活絡，使經脈得到濡養，則肢體不至萎廢。經絡不通者，需求其導致的原因，虛者補而通之，阻滯者疏而通之，因外因者先去外因，因臟腑失和者當調理臟腑。本案患者年近七旬，心脾兩虛，氣血運行不暢，血滯而成瘀，瘀阻脈絡，而見肢體活動不利。故在補益心脾之時，需加以活血化瘀之品如紅景天、三七粉、赤芍、丹參等，使脈絡通，血行暢，則病癥自除。

2.3 和瘀剔絡

尤在徑曰：“干血，血瘀而干也。”葉天士認為，“初為氣結在經，久則血傷入絡”，即疾病初期邪氣病位較前，主要在經，病久則邪氣深入臟腑經絡，病位較深，必定形成血瘀阻滯，故為“久病血瘀”[18]。有學者認為干血是血脈凝集之血，牢不可破，病位在經絡營衛[19]。血脈瘀積，日久積重難返，堅結難散，停留于局部臟腑或經絡，脈道狹窄，血流不暢，而使腦府失于濡養，且老年人陰液內枯，陰陽失調，易致陽氣逆升，氣行則血行，氣血逆亂，絡氣不和，津液失布，聚而成痰，痰瘀交阻于腦絡，而成本病。或陰液虧少，陰陽失調，陰虛內熱，進一步煎熬血液，凝結成瘀，久病入絡，阻于腦府，均造成中風之變[20-22]。蟲類藥物其性善走，善于搜風，且其搜剔經絡瘀血之力最強，故對于瘀積日久之干血，可用蠕動啖血之物[23-27]。張仲景在瘀血重癥久病之時多用蟲類藥物，如大黃蟅蟲丸、抵當湯。

病案4，任某，女，77歲，離休干部，2015年 3月22日初診。患者4個月前無明顯誘因出現左側肢體活動無力，家人送至當地衛生院，具體治療不詳，病情遷延未見明顯好轉。現患者頭暈、頭痛，下肢萎痹不能用，左腿肌肉漸脫，左手拘攣不能屈伸，言語含糊不清，喉間痰鳴轆轆，伸舌右偏，飲水嗆咳，吞咽困難，大便燥結，4～5 d/次，舌質干紅，舌尖瘀斑，邊有紫氣，舌苔剝脫，脈細弦。結合舌苔脈細，四診合參，辨為肝腎陰虛、瘀血內阻，治以滋陰養榮、和瘀剔絡。方選養陰剔絡方加減，具體方藥如下：制黃精20 g、生地12 g、熟地 12 g、當歸 10 g、川牛膝 15 g、枸杞 15 g、杜仲 10 g、山萸肉 10 g、枳殼 10 g、川芎 10 g、赤芍 12 g、桃仁10 g、三七粉（沖服）5 g、紅景天 20 g、干地龍 10 g、全蝎 3 g、葛根 15 g、肉蓯蓉 10 g、火麻仁 12 g、大貝 4 g、炙甘草5 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2015年3月29日二診：患者頭暈、頭痛較前好轉，左手拘攣略好，飲水仍有嗆咳，食欲較前增加，言語漸清，喉間痰鳴減少，大便1～2 d/次，夜寐差，舌質干紅，舌邊紫氣較前減退，舌苔少，脈細弦。原方加煅牡蠣30 g、煅龍骨30 g，繼服7劑。2015年4月5日三診：患者左手漸能屈伸，但下肢萎痹仍不能用，頭暈、頭痛好轉，言語較前清晰，大便正常，納食一般，夜寐尚可。囑原方繼服1個月，配以針灸康復輔助治療。按：患者老年女性，年過七旬，急性起病后因治療不當而致病情遷延難愈，患者肝腎陰虛，正氣不足，氣不運血，脈絡瘀滯，久病入絡，內成干血，阻于腦府，兼之痰濁內阻，蒙蔽清竅，故成頭暈，偏廢之證。故治以滋陰益氣，配以蠕動啖血及祛痰之品，兼以針灸康復輔助治療。

綜上所述，郭宏敏教授總結老年腦梗死恢復期陰虛血瘀原因有二：其一，肝腎虧虛，水不涵木，陰虛內熱，熬津成瘀；其二，血脈空虛，久病邪氣漸入脈絡，血流不暢，而使腦府失于濡養。郭宏敏教授認為，無論從辨證論治亦或是現代藥理研究分析，對腦梗死的認識均應重視陰虛血瘀的病理特點，了解肝腎陰虛、瘀血內阻在疾病發生、發展及預后中起到的重要作用。治療上重視養陰活血、化瘀通絡的方法，同時兼顧抗血小板聚集、修復神經功能等治療，改善腦梗死的癥狀，進而減輕并延緩疾病的發生、發展。

[1]段云霞，陳小玉，張梓倩，等.缺血性腦卒中治療藥物研究進展[J].中央民族大學學報：自然科學版，2012，21（2）：65-69.

[2]王穎，齊曉飛.我國各地腦卒中流行病學調查近況[J].包頭醫學，2010，34（1）：1-3.

[3]植昌嘉，黃大紅，張念希，等.缺血性腦卒中269例中醫辨證分型研究[J].中醫學報，2012，27（7）：876-878.

[4]魏天誼，姜惟.缺血性腦卒中的中醫治法[J].吉林中醫藥，2014，34（2）：130-131.

[5]張靜，郭宏敏.從陰虛血瘀論治老年代謝綜合征[J].杏林中醫藥，2011，31（1）：8-9.

[6]王玉龍，張煥，劉秋燕，等.活血化瘀藥治療中風的中醫藥研究進展[J].中國中醫急癥，2015，24（8）：1414-1417.

[7]張社峰，王松陵，張民旺，等.中風防治靈1號為主治療陰虛風動型腦梗死 30 例[J].中醫研究，2013，26（1）：19-21.

[8]徐月妹，高鵬飛.中醫藥治療腦梗死恢復期的臨床研究概況[J].河北中醫，2014，32（1）：147-148.

[9]郜巒，葉銘鋼，葉敏，等.新安王氏內科流派論治中風經驗[J].時珍國醫國藥，2015，26（7）：1701-1702.

[10]陳宇清.綜合治療腦卒中偏癱90例臨床研究[J].江蘇中醫藥，2011，43（7）：63-64.

[11]申艷方，安書芬，杜菊梅.腦塞通丸治療卒中病恢復期氣虛血瘀兼陰虛證的臨床療效觀察[J].中西醫結合研究，2015，7（2）：81-84.

[12]陳鳳蘭，梁少琴，王益俊，等.益氣活血養陰法治療腦梗死恢復期 30 例臨床觀察[J].中醫藥導報，2014，20（5）：15-16.

[13]王嘉麟，郭蓉娟，張允嶺，等.腦梗死恢復期氣虛血瘀證患者中醫臨床路徑評價與思考[J].環球中醫藥，2012，12（5）：908-910.

[14]王彥華.益氣活血法治療缺血性腦卒中恢復期療效觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（10）：1391-1393.

[15]饒萍.活血化瘀藥對缺血性腦卒中的治療作用[J].中華腦血管病雜志，2013，7（4）：225-227.

[16]譚凱文.活血化瘀法在缺血性中風治療中地位重要[J].實用中醫內科雜志，2012，26（8）：9-10.

[17]王道勇，李柯萱，鄧利兵.復方通絡飲治療腦梗死恢復期患者的臨床療效觀察[J].當代醫學，2012，18（3）：156-157.

[18]張倩，孫薇，楊建波，等.健腦通絡膏方治療腦梗死恢復期的臨床研究[J].甘肅科技，2014，30（22）：134-136.

[19]李園，張紅，潘穆之.綜合治療腦卒中后運動性失語30例臨床觀察[J].江蘇中醫藥，2010，42（11）：59-60.

[20]李穎驥，李東永，譚秀芬，等.中醫藥治療出血性中風臨床研究進展[J].湖南中醫雜志，2015，31（6）：174-176.

[21]李祥，楊文明.缺血性中風氣虛血瘀證理論探討[J].中醫藥臨床雜志，2015，27（5）：601-603.

[22]王彥華.益氣活血法治療缺血性腦卒中恢復期療效觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志，2014，20（10）：1391-1393.

[23]宮子雙，葛小軍.腦梗塞的中醫辨證治療臨床效果觀察[J].世界最新醫學信息文摘，2015，15（26）：157.

[24]房位昊，周莉，劉強，等.復發腦梗死危險因素及中醫證候特征研究[J].吉林中醫藥，2015，35（7）：671-674.

[25]王嘉麟，劉雪梅，邢佳，等.基于火毒病機研究急性腦梗死重癥大鼠皮層的核轉錄因子κB、c-fos蛋白表達及中藥干預效應[J].環球中醫藥，2014，7（1）：6-11.

[26]何國珍，楊敬博，毛會芬，等.益氣活血法治療老年2型糖尿病腦梗死的療效及作用機制[J].世界中醫藥，2015，10（4）：523-526.

[27]凌敬.通竅活血湯加減治療急性腦梗死的療效觀察[J].世界中醫藥，2013，8（3）：303-305.