腹部手術后胃排空障礙28例臨床分析

李耀宗

腹部手術后胃排空障礙28例臨床分析

李耀宗

目的 探討腹部手術后胃排空障礙的診斷及治療經驗。方法 回顧性分析28例腹部手術后發生胃排空障礙患者的臨床資料。結果 本組28例均經非手術治療而治愈。其中27例在術后17～30 d恢復, 1例在術后46 d恢復。結論 圍手術期營養支持, 術后稍長的胃腸外營養以及胃腸動力藥物的應用是減少和治療胃排空障礙的重要措施。

胃排空障礙；腹部手術；吻合口水腫

胃排空障礙(DGE)是腹部手術后, 特別是胃手術后常見的并發癥, 國內報道發病率為0.6%～7%［1］, 臨床表現為惡心、發作性嘔吐、腹部不適、腹脹等癥狀, 主要特點是胃擴張和胃排空延遲。術后胃腸運動的改變及吻合口水腫是其主要原因。本文通過回顧性分析本院2003年3月～2014年8月間收治的28例腹部手術后發生胃排空障礙患者的臨床資料,經保守治療, 效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男11 例, 女17例, 年齡36～77歲, 平均年齡56.5歲；胃竇癌 8例, 胃體癌4例, 門靜脈高壓癥4例, 胃潰瘍穿孔5 例, 胰頭癌4例, 急性化膿性膽管炎1例,重癥出血壞死性胰腺炎2例；胃癌根治術 12例, 脾臟切除術加賁門周圍血管離斷術4例, 單純胃大部切除畢Ⅰ式胃腸吻合5例；胰十二指腸切除術4例；畢Ⅱ式胃腸吻合12例, Roux-Y胃腸吻合10例；膽囊切除、T管引流術1例, 胰腺壞死組織清除引流術2例。28 例患者于術后2～5 d胃腸功能恢復, 肛門已排氣, 開始進流質飲食1～3 d, 出現上腹飽脹不適、呃逆、惡心、嘔吐, 嘔吐物為大量胃內容物及膽汁, 嘔吐后癥狀稍有緩解。泛影葡胺造影提示均有不同程度的胃潴留, 殘胃擴張, 胃壁無蠕動或蠕動微弱, 造影劑呈線狀或漏斗狀通過吻合口。24例行胃鏡檢查示：胃擴張無收縮及蠕動,吻合口無狹窄, 排除了機械性梗阻, 其他4例未做胃鏡檢查。20 例吻合口水腫, 呈慢性炎癥反應。

1.2 方法 本組病例均采用非手術療法治療, 再次給予胃腸減壓, 禁飲食, 每日用3%溫鹽水或5%碳酸氫鈉洗胃, 維持水電解質平衡, 肌內注射胃復安, 胃管內注入多潘立酮、紅霉素, 輔以針灸治療。

2 結果

本組28例均經非手術治療而治愈。其中27例17～30 d完全恢復, 1例在術后46 d恢復, 全部腹脹消失, 恢復正常飲食, 出院后隨訪3個月, 未再發生。

3 討論

胃排空障礙(DGE)發病原因迄今尚未十分清楚, 目前認為DGE的發生是多因素決定的, 可能與精神神經因素、迷走神經損傷、手術創傷、膽汁反流、飲食結構的改變、術前營養不良、電解質紊亂及低蛋白血癥等因素有關。腹部手術后胃腸交感神經活動增強, 抑制胃腸肌的電運動, 延緩胃的排空, 這是目前認為產生術后胃排空障礙的主要原因［2］。另外胃手術可致迷走神經損傷, 失去了胃排空機制的神經支配,影響了胃腸道的運動功能。手術創傷及術后腹腔感染, 導致殘胃及吻合口炎癥、水腫, 使胃內容物排空困難。加上胃竇切除后失去磨碎食物的功能, 使固體食物排空延遲。癌腫患者營養差, 免疫力和抵抗力下降, 也是主要原因之一［3］。

對DGE的診斷目前尚無統一的標準, 主要是根據病史結合各項輔助檢查綜合分析, 來判斷是機械性還是功能性排空障礙。癥狀為上腹飽脹不適、呃逆、惡心、嘔吐, 嘔吐物為大量胃內容物及少量膽汁, 嘔吐后癥狀略有緩解。一般多采用碘劑造影(作者常應用復方泛影葡胺), 如發現胃腸蠕動減弱或消失, 排除應用影響胃腸平滑肌收縮的藥物后, 證明胃排空明顯延遲。或數小時后有極小量造影劑呈線狀緩慢通過吻合口, 但不能通過吻合口5～7.5 cm處, 狹窄部一般有2～10 cm, 其余小腸寬度正常。胃鏡檢查, 表現為胃內大量潴留液、胃擴張無收縮及蠕動, 吻合口無狹窄, 排除了機械性梗阻。胃鏡檢查通過向胃內及輸出襻空腸注氣刺激, 胃和腸的蠕動功能恢復, 本組2例胃鏡檢查后癥狀明顯緩解。

胃排空障礙多數是一種功能性疾病, 應用非手術治療多可治愈, 多數可在2～3周內緩解。①應積極與患者溝通、耐心向患者解釋, 消除其緊張情緒, 這對治療相當重要, 可以減弱或消除迷走神經的抑制狀態。②因胃排空障礙, 應注意預防嘔吐物的誤吸, 尤其在夜間熟睡時, 可采用高半臥位。③一經診斷, 應立即禁食、持續胃腸減壓, 減輕胃擴張, 同時可用3%溫氯化鈉加地塞米松或5%碳酸氫鈉洗胃從而減輕胃壁水腫。應用質子泵抑制劑、生長抑素減少消化液的分泌［4］, 使胃腸道充分休息, 減少消化液的喪失。④營養支持非常關鍵, 長期禁食和胃腸減壓會導致機體負氮平衡, 從而出現水電解質紊亂及重要臟器的功能障礙。其中包括腸內營養和腸外營養, 腸內營養能夠直接刺激胃腸道的激素分泌,促進胃腸蠕動, 更符合生理需要, 胃排空障礙的患者由于長期丟失胃液, 可導致水分喪失和電解質紊亂, 處理不當, 就可發生低氯、低鉀和代謝性堿中毒, 進而損害腎功能, 導致氮質血癥。對需長期置管減壓者, 尤其是老年患者, 應權衡利弊, 必要時可考慮使用胃造口減壓術。⑤糾正貧血和低蛋白血癥, 血漿蛋白過低本身即可造成吻合口水腫, 產生殘胃排空障礙, 因此在長期禁食時維持營養及提高血漿蛋白很重要。另一方面, 在靜脈內高營養的同時, 應補充微量元素,以增加機體抵抗力。⑥藥物治療：甲氧氯普胺或多潘立酮,作為一種多巴胺受體拮抗劑, 對食管、胃腸平滑肌有顯著的促動力作用。西沙比利是一種新型的促動力藥, 通過激活5-羥色胺第4受體, 同時也作用于胃腸道壁內神經末梢, 促進乙酰膽堿釋放, 對消化道平滑肌有促動力作用。紅霉素為胃動素受體激動劑, 除對胃有顯著促動力作用, 加速胃排空外,還能提高食管下段括約肌張力, 防治反流性食管炎［5］。新斯的明為擬副交感神經藥物, 有明顯的促進胃蠕動作用。

術后并發胃排空障礙是腹部術后常見的并發癥之一, 通過積極術前準備, 做好患者思想工作, 減輕精神負擔, 糾正貧血、低蛋白血癥；術中操作輕柔、準確無誤, 合理的手術方式和減少不必要的損傷, 從而減低對胃功能額外損傷, 術中常規放置胃管與十二指腸營養管, 術后早期進行充分的胃腸減壓, 同時又可通過營養管早期開始腸內營養, 有利于促進胃腸功能的早期恢復；術后鼓勵患者早期下床活動, 注意飲食應循序漸進, 保證營養及熱量供應, 維持水電解質平衡。擬診胃排空障礙的患者應盡可能判斷病因, 從而決定治療方案。一經診斷, 應立即開始治療, 可使腹部術后胃排空功能障礙達到最佳的療效。

［1］ 陳濤, 田伏洲, 周慶賢.胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙12例診治分析.中國普外基礎與臨床雜志, 2002, 9(1):43.

［2］ 蔡一亭, 秦新裕.根治性胃大部切除術后胃癱15例臨床分析.中國實用外科雜志, 1999, 19(6):338.

［3］ 陳真, 楊步榮, 李剛.老年人胃癌49例手術治療分析.中華消化外科雜志, 2002, 1(2):204-212.

［4］ 劉棟才, 周建平, 袁聯文, 等.腹部非胃手術后功能性胃排空障礙的診斷與治療.中國普通外科雜志, 2008, 17(10):1007-1009.

［5］ Ohwada S, Satoh Y, Kawate S, et al.Low-dose erythromycin reducesdelayed gastric emptying and improves gastric motility after Billroth I pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy.Ann surg, 2001, 234(5):668.

Clinical analysis of 28 cases with delayed gastric emptying after abdominal operation

LI Yao-zong.
Henan Mengjin County People’s Hospital, Luoyang 471100, China

ObjectiveTo investigate the diagnosis and treating experience for delayed gastric emptying after abdominal operation.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 28 patients with delayed gastric emptying after undergoing abdominal operation.ResultsAll of the 28 cases were cured by nonoperative therapy.Among them, there were 27 cases recovered in 17～30 d after operation and the other 1 case recovered in 46 d after operation.ConclusionPerioperative nutritional support, longer postoperative parenteral nutrition, and implement of gastrointestinal drug are the important measures for reducing and treating delayed gastric emptying.

Delayed gastric emptying; Abdominal operation; Anastomotic edema

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.01.008

2014-09-18］

471100 河南省孟津縣人民醫院