子宮峽部剖宮產瘢痕妊娠12例臨床分析

馬海燕

子宮峽部剖宮產瘢痕妊娠12例臨床分析

馬海燕

目的探討子宮峽部剖宮產瘢痕妊娠的臨床表現、診斷和治療, 以提高診療水平。方法回顧性分析12例患者剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠患者臨床資料及診療經過。結果9例彩超檢查診斷為子宮切口瘢痕妊娠,3例誤診早孕(其中1例人流時大出血；另2例藥流失敗, 陰道中度流血),5例藥物治療+超聲引導下清宮,5例子宮動脈栓塞術聯合化療下行宮腔鏡電切術,1例采用腹腔鏡監測下宮腔鏡CSP病灶切除術,1例次全子宮切除術。結論應提高廣大醫生對剖宮產瘢痕妊娠認識, 根據超聲等輔助檢查盡早做出診斷, 避免誤診, 并根據個體差異及病情為患者制定最適合的治療方案。

子宮切口瘢痕妊娠；彩超；甲氨蝶呤；子宮動脈栓塞；宮腔鏡

子宮剖宮產瘢痕妊娠(CSP)是指有剖宮產史的孕婦, 胚胎著床于子宮下段剖宮產切口瘢痕處, 是一種罕見而又危險的異位妊娠, 為剖宮產遠期并發癥之一[1]。CSP發病原因可能是剖宮產術后子宮切口愈合不良, 瘢痕寬大, 或者炎癥導致瘢痕部位有微小裂孔, 當受精卵運行過快或者發育遲緩,在通過宮腔時未具備種植能力, 當抵達瘢痕處時通過微小裂孔進入子宮肌層而著床, 目前瘢痕妊娠有兩種類型：一種為肌層內妊娠, 在妊娠早期易發生子宮穿孔、破裂, 甚至大出血的危險[2]。另一種為胚胎種植于瘢痕處并不斷向宮腔內生長, 早期易誤診, 隨妊娠月份增加, 可能形成胎盤前置、低置或植入[3]。現將本院2009年1月～2013年7月剖宮產術后早期子宮切口瘢痕妊娠患者臨床資料分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年1月～2013年7月剖宮產術后早期子宮切口瘢痕妊娠患者12例, 其中瘢痕妊娠年齡24～39歲, 其中有9例1次剖宮產史,3例有2次剖宮產史,均為子宮下段剖宮產術。停經時間為38～61 d,8例停經后有少量陰道流血,4例無流血, 均無腹痛。9例均經彩色超聲多普勒及磁共振確診。3例誤診早孕, 其中1例人流時大出血；另2例藥流失敗, 陰道中度流血。

1.2 診斷及治療情況12例患者中9例經陰道彩色超聲檢查提示：子宮下段瘢痕處異常低回聲或混合回聲包塊, 周邊血流信號豐富, 下段肌層薄或連續性中斷等, 宮腔內未見妊娠囊, 宮外未見異常包塊, 絨毛膜促性腺激素(血-HCG)值均異常增高, 波動于850～9000 mIU/ml。綜合患者有剖宮產史, 診斷為瘢痕妊娠。其中5例經甲氨蝶呤和米非司酮殺胚后超聲引導下清宮治愈；4例殺胚后包塊未縮小, 血-HCG>1000 mIU/ml,予雙側子宮動脈栓塞聯合化療, 宮腔鏡下行病灶切除術, 其中1例因MRI顯示子宮肌層菲薄<3 mm, 經介入子宮動脈栓塞術及聯合化療后血清β-HCG值仍然較高, 單純宮腔鏡手術, 有發生子宮穿孔的風險, 遂在腹腔鏡監測下行宮腔鏡CSP病灶切除術。3例誤診早孕患者, 其中1例人流時大出血合并急腹癥, 陰道流血量約1000 ml, 輸血同時急診剖腹探查, 術中見子宮前壁下段剖宮產瘢痕處破裂, 腹腔內游離血及血塊約600 ml, 征求患者及家屬同意行子宮次全切除術；另2例藥流失敗, 陰道中度流血, 驗血-HCG>1000 mIU/ml,超聲檢查近瘢痕處見孕囊, 周圍血流信號豐富, 考慮胚胎存活有子宮破裂危險, 行子宮動脈栓塞及宮腔灌注甲氨蝶呤50 mg后宮腔鏡下電切清除妊娠組織, 電凝止血。結論：CSP主要通過彩超, 磁共振確診, 及時藥物治療或選擇子宮動脈栓塞術, 根據血-HCG下降情況決定超聲引導下清宮術或宮腔鏡電切妊娠組織, 或宮腹腔鏡聯合切除病灶。

9例確診患者入院后采用藥物保守治療, 米非司酮片50 mg口服(b.i.d.連續3 d), 同時予甲氨蝶呤(MTX)單劑量50 mg肌內注射。臥床休息。5例患者4～7 d后視血-HCG下降情況清宮, 且超聲證實子宮切口局部血流明顯減少或消失下行超聲引導下清宮術；另4例藥物治療4～5 d復查彩超包快無明顯縮小, 血-HCG＞1000 mIU/ml, 行子宮動脈栓塞術宮腔內灌注甲氨蝶呤50 mg后宮腔鏡及宮腹腔鏡聯合下行電切清除妊娠組織。

1.3 治療原則 一旦確診必須立即住院治療, 治療方案依據個體化原則。對于早期妊娠患者, 如無腹痛, 陰道出血不多, 妊娠包塊未破裂者, 可先選擇甲氨蝶呤治療, 可局部用藥或全身用藥；或子宮動脈栓塞術, 待血-HCG明顯下降或妊娠包塊周圍血流明顯減少后, 在超聲引導下行清宮術或宮腹腔鏡聯合下行CSP病灶切除術。子宮峽部剖宮產瘢痕妊娠部位的治療以往多行子宮切除術, 近年來隨著診療技術的提高, 已逐漸過度為保守治療, 尤其是刮宮術前藥物氨甲喋呤+介入手術(氨甲喋呤子宮內灌入+雙側子宮動脈栓塞)的應用及宮腹腔鏡聯合切除CSP病灶, 有效控制病情, 減少出血, 避免了切除子宮, 為患者保留生育能力。

2 結果

本組12例患者,5例藥物治療+清宮術, 術中無大出血,術后血-HCG下降至正常。1例子宮次全切除術, 術后病理：剖宮產瘢痕纖維組織可見絨毛結構, 病灶處肌層薄弱。5例子宮動脈栓塞術聯合化療下行宮腔鏡電切術, 病理結果為變性壞死的絨毛組織。1例采用腹腔鏡監測下宮腔鏡CSP病灶切除術, 所有患者復查血尿常規及肝腎功能均正常, 血-HCG術后14～30 d降至正常。

3 討論

由于近年來剖宮產率的增高, CSP也逐年增多, 一旦出現瘢痕妊娠破裂, 可出現不可控制的大出血危及患者生命, CSP臨床少見, 應加深對本病的認識, 避免引起誤診誤治, 造成嚴重后果, 對于早期瘢痕妊娠單純選擇 MTX+超聲引導下清宮治療效果不理想者也可行聯合子宮腔內MTX灌注+雙子宮動脈栓塞, 手術可以宮腹腔鏡聯合或單純宮腔鏡下瘢痕部位妊娠病灶切除及子宮修補術, 危機情況下為搶救患者生命可行子宮切除術。

對既往有子宮下段剖宮產史早孕患者, 應常規行彩色多普勒超聲檢查, 早期診斷, 避免子宮大出血及子宮破裂等并發癥的發生, 陰式超聲是診斷CSP的主要手段, 其圖像顯示[4]：①宮腔內無妊娠囊 ；②宮頸管內無妊娠囊 ；③妊娠囊位于子宮峽部前壁, 超聲下可見原始心管搏動或者僅見混合性回聲包塊； ④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層, 彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內部及周邊血流豐富, 三維超聲及MRI檢查可增加診斷的準確性, 確診后應立即住院治療,正確處理, 嚴格臥床休息, 避免下床活動。本院根據血-HCG值高低選擇不同治療方案。治療中如果血-HCG值下降理想,陰式彩超提示：包塊周圍無血流或血供明顯減少, 這時可在超聲引導下行清宮術。如血-HCG下降不理想, 經藥物聯合化療治療仍＞1000 mIU/ml或包塊不縮小時應及時行子宮動脈栓塞術、宮腔鏡電切術或宮腹腔鏡聯合切除瘢痕妊娠病灶。

綜上所述, 臨床醫生應加深對CSP的認識, 嚴格掌握剖宮產指征, 手術操作規范, 減少CSP發生。一旦明確診斷,采用個性化方案治療原則。另外向患者宣傳剖宮產后選擇安全有效的避孕方式也是防止CSP發生的有效途徑之一。

[1]邵華江, 馬建婷, 楊秀兒.剖宮產瘢痕妊娠診治方法探討.中華醫學雜志,2010,90(37):2616-2619.

[2]黃先亮, 孫竹平, 董白樺.剖宮產瘢痕妊娠39例臨床診療分析.現代婦產科進展,2009(18):644-647.

[3]單瑩, 范光升, 金力.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠13例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志,2006,22(2):131-132.

[4]金力, 范光升, 郎景和. 剖宮產術后瘢痕妊娠的早期診斷與治療. 生殖與避孕,2005,25(10):630-634.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.112

2014-12-03]

110300 遼寧省新民市人民醫院婦產科