隋淑梅老中醫五臟辨證論治腎性血尿的經驗總結

薛丕良，蔣鵬娜，王新偉，李麗琦，鞏昭勇，王丹丹，伊世華，徐梅秀，黃芳，隋淑梅

(黑龍江省中醫藥科學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腎性血尿中醫臨床常分為陰虛火旺證，下焦濕熱證，脾腎虧虛證。但根據此辨證論治臨床往往收效甚微。西醫對血尿又無較好的治療方法，臨床上單純的腎性血尿對西藥激素，免疫抑制劑不敏感。隋淑梅主任醫師從事腎病工作幾十年，深感血尿患者的痛苦，刻苦專研，經過幾十年臨床實踐總結出腎性血尿五臟辨證論治法，取得了較好的療效，并提出“五臟病變皆可尿血，非獨由腎”的思想。從五臟六腑功能整體分析，明確病位，切中病機，選藥準確。既從整體出發辨證論治，統籌兼顧;又從微觀出發明確臟腑病位、病機，用藥精準。并指出“中醫治病必需遵循辨證論治，但不能囿于辨證論治”，明確五臟六腑的生理功能，病理變化，診治疾病時綜合分析處理五臟六腑經絡的功能變化，把辨證論治與五臟六腑辨證結合起來。對疾病既有宏觀立體的認識，又對具體臟腑功能有清晰的認識，這樣選方用藥才有明確的目標，治療才能取得良好的效果。下面主要論述隋淑梅老中醫五臟辨證論治血尿法的核心思想。

1 五臟辨證病機分析

中醫基礎理論認為出血病因不外三條:氣不攝血;血熱迫血妄行;瘀血阻絡，血不循經。血尿病因不外乎以上三條因素導致腎絡損傷，血溢脈外所致。

1.1 氣不攝血

脾腎氣虛，脾主統血，脾血不能攝血，經血不循常道而下泄滲入尿道;腎屬陰，主閉藏，腎氣不足，血不能閉藏必滲入尿路中而尿血。

1.2 血熱迫血妄行

1)膀胱濕熱:感受濕熱之邪蘊結膀胱，熱傷血絡。2)腎陰虛火旺:腎陰虧虛，虛火灼傷腎絡。3)肝郁化火:情志劇烈變動;或嗜好煙酒，多食肥甘，蘊熱化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝膽郁而化火，肝火過勝，疏泄失司，陰血妄行，血由尿道而出，發生尿血。《醫學心悟》曰:“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遙散主之。”4)心火亢盛:心火亢盛移熱小腸。5)風熱犯肺，移傷腎絡:腎足少陰之脈，其直者:從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。其支者:從肺出，絡心，注肺中，循喉嚨，挾舌本。肺熱可通過經絡下傳于腎，損傷腎絡導致尿血。在臨床中發現很多血尿患者病情的發作與上呼吸道感染，咽炎，扁桃體炎的發作密切相關。

1.3 瘀血阻絡，血不循經

慢性腎病，久病入絡，血行不暢，瘀血內阻，損傷脈絡形成血尿。

以上明確了五臟病變對血尿的影響。在臨床中，血尿證型復雜，往往數證合參，病變累及多個臟腑，分析主要原因，掌握病機演變，把握主要證型，避免癥狀多樣性導致證型的誤判，影響治療效果。

2 五臟辨證選方

1)心火亢盛:主要表現為心煩少寐，小便短赤，舌尖紅。以導赤散加減。2)肝郁化火:主要表現為胸脅脹滿，心煩易怒，舌紅，苔黃，脈弦數。以丹梔逍遙散加減。3)脾不統血:主要表現為食少納呆，倦怠乏力，舌淡，脈細弱。以補中益氣湯加減。4)風熱犯肺，移傷腎絡:主要表現為咽痛，咽干，咽部充血，扁桃體腫大。以銀翹散和甘草桔梗湯加減。5)腎氣不固:主要表現為腰膝酸軟，遺精滑泄，尿后余瀝不盡，小便頻數，尺脈弱。以無比山藥丸加減。6)腎陰虛火旺:主要表現為腰膝酸軟，五心煩熱，盜汗，舌紅少苔，脈細。以知柏地黃湯加減。

3 五臟辨證選藥

1)心:生地黃，淡竹葉。2)肝:丹皮，梔子。3)脾:生黃芪;淮山藥，芡實。4)肺:金銀花，連翹，白茅根。5)腎:陰虛火旺:女貞子，旱蓮草，龜板。6)腎氣不固:山茱萸，淮山藥，五味子，桑螵蛸，沙苑蒺藜，芡實。

4 隋淑梅老中醫辨證常用止血藥

4.1 涼血止血

小薊:善治尿血。茜草:生用涼血止血;炒用活血止血。白茅根:入肺、胃、膀胱經，治血熱妄行所致尿血。側柏葉:涼血止血。

4.2 收斂止血

白及:微寒，有較強的的止血作用，為止血要藥，主要用于肺胃出血。仙鶴草:性平，止血作用佳，廣泛用于各種出血之證。棕櫚炭:性平，出血無瘀滯者。

4.3 化瘀止血

三七粉:性溫。花蕊石:性平。

4.4 收斂化瘀止血

血余炭:性平。蒲黃:生用化瘀止血;炒用收斂止血。

5 驗案舉隅

張某某，女，45歲，2013年6月15日初診。主訴:反復血尿3年。病史:該患者3年前感冒后出現肉眼血尿，腰痛，化驗尿常規:尿蛋白1+，尿紅細胞50以上/HPF。給予抗炎治療2周后肉眼血尿消失，腰痛緩解，化驗尿常規:尿蛋白陰性，尿紅細胞15～20個/HPF。之后間斷口服中藥湯劑治療，尿紅細胞始終未恢復正常。于2013年6月就診時癥見:腰酸痛，周身乏力，口干眼干，手足心熱，眼瞼四肢輕度浮腫，飲食正常，不喜飲冷，睡眠正常，舌質暗淡有瘀斑，苔白，尺脈細數。輔助檢查:尿常規:尿蛋白陰性，尿隱血3+，尿紅細胞20～25個/HPF。西醫診斷:慢性腎小球腎炎。中醫診斷:慢腎風(腰痛)氣陰兩虛，瘀血阻絡證。治療原則:益氣養陰，化瘀止血。處方:黃芪30g，黨參15g，熟地黃20g，山茱萸20g，生山藥20g，茯苓15g，澤瀉15g，女貞子15g，旱蓮草15g，芡實15g，益母草30g，白茅根30g，仙鶴草30g。每日1劑，7劑。

2013年6月24日二診。患者腰酸痛，乏力好轉，眼瞼四肢浮腫消退，查尿常規:尿隱血2+，尿紅細胞10～15個/HPF。原方繼續服用15劑，水煎服。

2013年7月15日三診。患者仍覺腰酸痛，雙下肢浮腫，無手足心熱，無口干眼干，化驗尿常規:隱血1+，尿紅細胞4～6個/HPF。該患者尿化驗好轉，仍腰酸痛，下肢浮腫考慮患者腎陽不足，不能蒸騰氣化，水濕泛溢肌膚所致;脾腎氣虛不能攝血故尿隱血陽性。原方改為:黃芪30g，黨參15g，熟地黃20g，山茱萸20g，生山藥20g，茯苓15g，澤瀉15，補骨脂20g，巴戟天20g，杜仲20g，炮附子6g，芡實15g益母草30g白茅根30g仙鶴草30g。每日1劑，水煎服，10劑。

2013年8月1日四診。患者腰酸痛明顯好轉，雙下肢無浮腫，尿常規:尿隱血2+，尿紅細胞15～20個/HPF。該患者臨床癥狀明顯好轉，但患者尿化驗較前加重，考慮附子辛熱動火損傷血絡，上方停附子，其余同前繼服15劑。

2013年9月15日五診。患者自訴上方服用15劑后腰酸痛消失，無下肢浮腫，尿化驗:尿隱血1+，尿紅細胞3～5個/HPF，8月1日方前后自行共服45劑。今日門診化驗尿常規:尿隱血陰性，尿紅細胞正常。囑患者繼服此方15劑。

2014年4月15日患者六診，無不良主訴，尿化驗正常，患者自訴9月15就診后自服此方3月，多次化驗尿常規正常。該患者病機復雜，血尿之病機有二:其一，脾腎兩虛，氣不攝血;其二，陰虛火旺灼傷血絡。累及脾腎兩臟，虛實夾雜。治療貴在平和，調節臟腑機能，偏熱偏寒均會加重病情，故此病反復纏綿難愈。