“人之傷于寒也，則為病熱”淺議

趙令竹，鞠寶兆

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847)

“人之傷于寒也，則為病熱”語出《素問·熱論》［1］183，意為人感受寒邪后，會出現發熱。發熱的癥狀性質屬熱，若是按照中醫審證求因的方法推論，那么發熱的病因，只能為熱邪，這與臨床中寒邪為患的病因截然相反，而病因的判斷錯誤直接導致治療用藥的偏差，從而貽誤病情。因此探求寒邪發熱的病理機制，對臨床診斷和治療都大有裨益。本文基于《內經》，就散落在各醫籍中的相關材料加以梳理如下。

1 陽郁而熱

人體的寒熱，常常反映了體內陰陽的變化。體內陰氣偏盛則表現出體寒之象，體內陽氣偏盛則出現熱象。由于寒性收引凝滯，故當寒邪侵襲人體時，束縛皮腠，閉塞玄門，阻遏了衛氣正常輸泄的通道。衛氣屬陽，循行于體表，不能外泄，從而積聚在內，郁久生熱。即《素問·調經論》曰:“皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”［1］341。寒邪越重，則衛氣郁積得越重。故劉完素在《素問玄機原病式·熱類》曰:“水本寒，寒極則水冰如地，而冰下之水，反不寒也，冰厚則水溫，即閉藏之道也。或大雪加冰，閉藏之甚，則水大溫而魚乃死矣”［2］。陽郁而熱從現代生理學可解釋為機體產熱增多，散熱減少，所以體溫增高。這種觀點為后世諸多醫家所認可，如明·張介賓在《類經·疾病類》中論及傷寒一證時云:“寒邪束于肌表，則玄府閉，陽氣不得散越，乃郁而為熱，故凡系外感發熱者，皆傷寒之類”［3］489。清程國彭在《醫學心悟·傷寒》中亦言:“風寒郁于腠理，則閉塞而熱，翕翕然作，摸之烙手，此熱即發于皮膚之外，而臟腑無熱，名曰表病里和”［4］。因此陽郁而熱的核心在于陽氣，陽氣盛衰決定著何時發熱，而寒邪的輕重決定著發熱的強度，并不存在寒邪性質的改變。

2 重寒則熱

重寒則熱，出自《素問·陰陽應象大論》，意為寒太過則熱由生，反映了寒邪質變成熱邪。在此篇中還有“寒極生熱”的說法與此意相類。由于寒熱源于陰陽二氣，介賓有寒熱者，陰陽之化也之說，所以寒熱的本源都是氣，寒中有熱，熱中有寒，在“極”“盛”這種極端的條件下，就有了相互轉化的可能。《類經·陰陽類》中謂:“陰寒陽熱，乃陰陽之正氣。寒極生熱，陰變為陽也;熱極生寒，陽變為陰也。邵子曰:動之始則陽生，動之極則陰生;靜之始則柔生，靜之極則剛生。此周易老變而少不變之義。如人傷于寒，則病為熱，本寒而變熱也;內熱已極，而反寒栗，本熱而變寒也。故陰陽之理，極則必變”［3］15。雖然重寒而熱可以很好地解釋寒邪轉變成熱邪，從而產生發熱的癥狀，但此說中強調寒邪轉變為熱邪的極端條件，這種條件與臨床中傷寒即發熱的現象并不相符，故用此說解釋的并不多。僅見《黃帝內經太素》解釋傷寒而生熱時言:“夫陽極則降，陰極則升，是以寒極生熱，熱極生寒，斯乃物理之常也”［5］187。大多醫家還是用此說解釋真寒假熱證，如《類經》中言:“蓋陰陽之氣，水極則似火，火極則似水，陽盛則隔陰，陰盛則隔陽。故有真寒假熱，真熱假寒之辨，此而錯認，則死生反掌?！保?］18

3 相爭而熱

寒邪與正氣相爭于陽分，正勝而邪負，故出現發熱癥狀。《內經》中雖沒有明言此觀點，但《素問·瘧論》［1］204中言:“夫瘧氣者，并于陽則陽勝，并于陰則陰勝，陰勝則寒，陽勝則熱。”又言“夫風之與瘧也，相似同類”，說明瘧氣類似于風邪都是一種外感病邪，寒邪亦為一種外感邪氣，因此可以借鑒瘧氣所致寒熱的病機來解釋?？梢赃@樣認為寒邪侵襲人體后，與正氣相爭于體內的陽分，打破體內陰平陽秘的平衡關系，使陽偏盛，陽盛則熱，故而出現發熱癥狀。其后，張仲景的《傷寒論》中論及小柴胡湯的病機時有“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，……”［6］更加強調正氣在寒邪與正氣的交爭中的作用。它也提出“正勝則熱，邪勝則寒”，并用來解釋“正邪分爭，往來寒熱”。現通行十二五規劃的教材《傷寒論選讀》中也指出“當衛氣奮起抗邪，正邪相爭則可見發熱”。［7］此說強調正邪的交爭，并提出正氣在寒邪致熱病中重要作用，即章虛谷所言:“此陰邪隨人身之陽氣而變也?！保?］

4 因體而熱

體，指稟賦而言。由于個體的稟賦不同，在感受相同邪氣時其表現不同。故《靈樞·五變》中言:“一時遇風，同時得病，其病各異”。［9］87-88那些素體臟氣偏熱的人，在受到寒邪侵襲時，寒邪因陽性體質而化為熱邪，從而出現熱象。《素問·至真要大論》中云:“少陽太陰從本，少陰太陽從本從標，陽明厥陰，不從標本從乎中也。故從本者化生于本，從標本者有標本之化，從中者以中氣為化也?！保?］533后世以天之六氣為本，以人體三陰三陽經為標。因此足太陽膀胱經本寒標陽，故發病時從本則寒，從標則熱。由于寒邪與寒同氣，故寒邪侵襲人體最易傷于足太陽膀胱經，這種思想一直影響了后世對太陽病的理解，也用來解釋感寒而熱的現象。經絡臟腑的差異是體質不同的基礎，不同經絡對病邪的易感性都不同，那么不同體質的人對寒邪侵襲后的表現也不同。清章楠認為:“又如火濕合氣名暑，人感暑邪，若稟體多火，則暑隨火而化燥，稟體多寒，則暑隨寒而化濕?！保?］陳修園則明確指出:“人之形有厚薄，氣有盛衰，臟有寒熱，所受之邪，每從其之臟氣而熱化，寒化……知此愈知寒熱之化，由病人之體而分也?！保?0］由此可見寒邪侵襲那些體質偏熱的病人就會出生熱病。

5 對傷寒即寒邪的質疑

因發知受、審證求因是中醫探求病機一個重要方法。即根據癥狀特點來判斷病因。外感熱病的致病原因被判定為寒邪，很大程度上是依據外感熱病的重要癥狀惡寒?！秱骼碚摗汉分醒?“惡寒者，風寒客于榮衛之中也。惟其風寒客于榮衛，則灑淅然惡寒也?！保?1］可見“灑淅然”是對惡寒的一種描述?！饵S帝內經太素》中楊上善注解“是動則病灑灑振寒”時謂“灑灑，惡寒皃，音洗，謂如水灑洗寒也?！保?］100可見灑淅也是如同灑灑般是一種水灑洗后身體發冷的感覺。這種癥狀在《內經》多有記載，如《靈樞·邪氣藏府病形》中謂:“虛邪之中身也，灑淅動形?！保?］11《素問·刺瘧》中:“足陽明之瘧，令人先寒，灑淅灑淅，寒甚久乃熱，熱去汗出，喜見日月光火氣乃快然，刺足陽明跗上?！保?］207《素問·風論》中:“風者善行而數變，腠理開則灑然寒”［1］236，這些論述表明從《內經》時就認為惡寒就是邪氣侵襲所致，且多為風邪、瘧邪，并非寒邪所特有的指征。清代程郊倩在《傷寒論后條辨□傷寒有五論》中明確提出“其傷寒有五中‘寒’字，只當得一‘邪’字看”［12］，近代任應秋先生更援引《孟子·告子》“吾退而寒之至矣”為據，證明“寒”可作為“邪”講［13］。因此，傷寒只是由“因發知受”得出的病因，并不是病性的實質。

總之，“人之傷于寒也，則病為熱”提出了因寒而熱的問題，對于這個問題的病機闡述主要有四種。其中寒極而熱，雖然能很好地解釋寒邪如何轉化成熱邪的，但其轉化的極端條件并不符合臨床實際，因此不作為對因寒而熱的解釋。陽郁化熱、相爭而熱、因體而熱三論表明，陽氣與發熱密切相關。將三論聯系在一起，就可以得到這樣的機致:寒邪初襲人體，人體陽氣聚集于肌表，形成發熱。隨著病情的發展，寒邪與陽氣交爭于陽分，陽氣偏盛，正邪交爭，正勝則熱。這是一般發熱機致，當稟賦偏于陽盛之人，受到寒邪侵襲，寒邪與正氣交爭，寒邪化熱，故現熱象。當然《內經》所論的“傷寒”可能僅是病因學概念，并不是病性實質的反映，那么發熱就不難解釋了。

［1］黃帝內經素問［M］.北京:人民衛生出版社，1963.

［2］金·劉完素.素問玄機原病式［M］.北京:人民衛生出版社，2005:16.

［3］明·張介賓.類經［M］.北京:人民衛生出版社，1965.

［4］清·程國彭.醫學心悟［M］.北京:人民衛生出版社，2006:67.

［5］隋·楊上善.黃帝內經太素［M］.北京:人民衛生出版社，1981.

［6］劉渡舟.傷寒論校注［M］.北京:人民衛生出版社，2013:81-82.

［7］王慶國.傷寒論選讀［M］.北京:中國中醫藥出版社，2012:13.

［8］清·章楠著.醫門棒喝［M］.北京:中國古籍出版社，1995:17.

［9］靈樞經［M］.北京:人民衛生出版社，1981.

［10］清·陳修園，趙宇寧等校注.傷寒論淺注方論合編［M］.北京:學苑出版社，2012:41-42.

［11］金·成無己著.傷寒明理論［M］.北京:學苑出版社，2009:8.

［12］清·程應旄著，王旭光，汪滬雙校注.傷寒論后條辨［M］.北京:中國中醫藥出版社，2009:43.

［13］陳治恒.談談《傷寒論》的研究現象［J］.成都中醫學院學報，1982，5(4):26.