急性心肌梗死患者再灌注治療后影響預后指標的研究進展

王 飛 趙瑞平*

（內蒙古包頭市中心醫院，內蒙古 包頭 014040）

急性心肌梗死患者再灌注治療后影響預后指標的研究進展

王 飛 趙瑞平*

（內蒙古包頭市中心醫院，內蒙古 包頭 014040）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是急性、持續性缺血、缺氧所引起的心肌壞死，對人類健康的危害極大。20世紀80年代以來，再灌注治療（靜脈溶栓和急診PCI）的開展最大程度的保護了心功能，明顯降低了病死率[1]。但是，給予再灌注治療后的AMI患者后期所出現的并發癥是目前醫學界關注的焦點[2-3]。因此，研究影響AMI患者再灌注治療預后的指標并采取相應治療措施對患者的預后顯得非常重要。本文著重討論影響急性心肌梗死患者再灌注治療預后的一些相關生化指標。

急性心肌梗死；再灌注治療；預后

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）對人類的健康危害極大。近年來隨著對AMI治療手段的不斷完善，特別是20世紀80年代以來再灌注治療的開展，使梗死相關動脈（IRA）恢復再灌注，病死率明顯下降。目前，急性心肌梗死后由于左室重構而導致左心功能不全的問題尚未解決。因此，如何評估急性心肌梗死患者再灌注治療后影響預后的指標并采取相應治療措施對患者的生活質量及生存率顯得非常重要。本文著重討論影響行再灌注治療后的AMI患者預后的一些相關指標。

1　心肌壞死標志物

1.1肌酸激酶同工酶：肌酸激酶同工酶有三種：CKBB、CKMB、CKMM，心肌梗死時，有CKMB，CKMM兩種同工酶，以CKMB為主，當CKMB＞5%，診斷心肌梗死。12～36 h CKMB活力升高，梗死后期不易查到CKMB。CKMB易在血中自行滅活。肌酸激酶同工酶的特異性和敏感性高于肌酸激酶，目前臨床傾向用CKMB替代CK作為心肌損傷的常規檢查項目。血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）在急性心肌梗死（AMI）起病后3～6 h增高，18 h時達到峰值，在3～4 d后恢復正常。研究顯示PCI后CK-MB增高（特別是CK-MB增高大于正常的5倍），會增加梗死后3～4個月的死亡危險性[4]。

1.2肌鈣蛋白：肌鈣蛋白（cTnT/cTnI），由T、C三亞基構成，和原肌球蛋白一起通過調節鈣離子對橫紋肌動蛋白ATP酶的活性來調節肌動蛋白和肌球蛋白相互作用。當心肌損傷后，心肌肌鈣蛋白復合物釋放到血液中，4～6 h后，開始在血液中升高，升高的肌鈣蛋白I能在血液中保持很長時間6～10 d。肌鈣蛋白I具有高度心肌特異性和靈敏度，所以肌鈣蛋白I已成為目前最理想的心肌梗死標志物。Kizer等[5]研究顯示：經過PCI治療后的患者，如果cTnT增高大于正常的5倍惡性事件的發生率會增加，這是PCI后患者長期危險分層的獨立預測因子。

1.3肌紅蛋白：肌紅蛋白存在于肌肉中，心肌中含量特別豐富。在急性心肌損傷時，肌紅蛋白最先被釋放入血液中，在癥狀出現2～3 h后，血中肌紅蛋白可超出正常上限，9～12 h達到峰值，24～36 h后恢復正常。如果肌紅蛋白在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中增高，無論溶栓治療是否成功，病死率都會增加3倍左右[6]。

2　外周血白細胞計數

Cannonep、Barron等[7]通過大規模的臨床觀察發現，在AMI患者中，WBC數高的患者具有較高發生AMI的危險性，是不良預后的指標，并且入院24 h內測定的WBC數是AMI住院期間臨床事件發生率及住院病死率和30 d病死率的獨立預測指標，揭示了WBC與AMI近期預后的關系。對于這種關系的機制目前尚不清楚。

3　C反應蛋白

C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）CRP是第一個被認為是急性時相反應蛋白的，在急性創傷和感染時其血濃度急劇升高。CRP作為急性時相反應的一個極靈敏的指標，血漿中CRP濃度在急性心肌梗死、創傷、感染、炎癥、外科手術、腫癌浸潤時迅速顯著地增高，可達正水常平的2000倍。流行病學調查也顯示，CRP水平升高者發生急性腦卒中的概率是正常健康人的2倍，發生心肌梗死的概率是正常者的3倍。當發生AMI時，壞死的心肌細胞會刺激肝臟合成大量的CRP，AMI面積越大，CRP峰值越高[8]。CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎癥、組織損傷、心肌梗死、手術創傷、放射性損傷等疾病發作后數小時迅速升高，并有成倍增長之勢。病變好轉時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關，是心血管病的獨立危險因素。

4　尿 酸

尿酸（UA）是機體嘌呤核酸分解代謝的終末產物，在體內生成后，經腎小管濾過，90%被腎小管吸收，在近曲小管遠端又有40%～44%被吸收，最后僅有6%～12%從尿液排出體外。正常情況下，體內的尿酸大約有1200 mg，每天新生成約600 mg，同時排泄掉600 mg，處于平衡狀態。但如果體內產生過多來不及排泄或者尿酸排泄機制退化，則體內尿酸潴留過多，當血液尿酸濃度＞7毫克/分升，是人體體液變酸，影響人體細胞的正常功能。隨著人們生活水平的提高，營養條件的改善，攝入動物蛋白、脂肪的增加及生活行為的改變，高尿酸血癥的發病率逐漸上升，且發病年齡提前。如今，高尿酸血癥已成為當今世界尤其是中老年男性的危害人類健康的一種嚴重的代謝性疾病，研究發現，高尿酸血癥與肥胖癥、高脂血癥、高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化等疾病呈顯著相關。當發生急性冠脈綜合征后，心肌嚴重缺血、缺氧，使的血尿酸水平急劇升高，叢而又加重了急性冠脈綜合征的病理改變，發生惡性循環。

5　高同型半胱氨酸（Hcy）

高同型半胱氨酸（Hcy）血癥是冠心病一項獨立的新的危險因素，30%的冠心病患者血漿Hcy水平呈輕中度升高，增高的Hcy可使冠心病的危險性增加20%。同型半胱氨酸可引起內皮細胞損傷，破壞血管壁彈力層和膠原纖維，并可直接誘導血管平滑肌細胞增殖，干擾血管平滑肌細胞的正常功能，Hcy還可促進血栓調節因子的表達，激活凝血因子，從而促進血小板黏附和聚集，誘發急性心肌梗死或加重病情，故降低AMI患者Hcy水平可改善AMI患者的預后。

6　腫瘤壞死因子（TNF-α）

TNF-α是由巨噬細胞分泌的一種小分子蛋白，TNF作用于血管內皮細胞，損傷內皮細胞或導致血管功能紊亂，使血管損傷和血栓形成，誘發急性冠脈事件并加重病情。Ridker等[9]對CARE研究中的患者研究發現，AMI后血漿TNF-α水平持續升高者再發冠脈事件的頻率增高，所以降低AMI血漿TNF-α水平，可降低急性冠脈事件的發生率。

7　轉化生長因子β1（TGF-β1）

轉化生長因子是生長因子中的一大家族，TGF-β1是其家族中的一員，轉化生長因子-β可以結合到細胞表面的轉化生長因子β受體結合而激活其受體，促進血管平滑肌細胞增生，使細胞間質合成和分泌增加。因此，通過TGF-β1含量及心肌酶水平變化來判斷患者預后具有一定的現實意義。

8　基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）

基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMPs）是細胞外基質（extracellar matrix，ECM）降解所必需的鋅離子依賴性的內源性蛋白酶家族，是細胞外基質的主要生理性調節物質，在基質成分合成和降解的過程中起著重要的作用。MMPs作為一類蛋白質大分子，利用其改變機體組織結構的能力廣泛參與心血管疾病如冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩定、心肌梗死后心室重構、心房顫動、瓣膜性心臟病、心力衰竭及其他疾病如胚胎的形成、排卵、骨的再建、炎癥、關節炎、風濕活動、腫瘤的生長和轉移等生理及病理過程，涉及機體多個系統。MMP-9是鋅離子依賴性的內源性蛋白水解酶，Etoht[10]研究表明，在患者發生心肌梗死疾病的過程中，MMP-9的表達及活性增強，Ducharme等[11]通過剔除MMP-9使大鼠心肌梗死后左心室擴大延緩，證實MMP-9在AMI后左室重構中發揮重要作用。

9　可溶性血栓調節蛋白水平（sTM）

血栓調節蛋白（TM）是位于內皮細胞膜表面的糖蛋白，當內皮細胞大量損傷、壞死時，TM釋放入血，成為可溶性血栓調節蛋白（sTM）。在不穩定型心絞痛時，sTM水平的顯著升高表明這些病理變化都伴隨著冠狀動脈內皮的進一步損傷，使sTM水平進一步升高。因此，sTM水平越高常提示患者可能會伴隨更多的并發癥，預后越差。

10　B型鈉肽

BNP屬鈉利尿肽系統，具有排鈉、利尿、舒張血管作用，還可拮抗腎素，主要來源于心室肌細胞，在心室容量負荷過重引起心室壓力及室壁張力增加時分泌增多。血漿BNP濃度在AMI后迅速升高，一般在AMI后數小時至24 h內達高峰，此后逐漸下降并維持在一個較高水平，說明AMI患者血漿BNP值動態變化明顯上升時預示預后不良，需積極干預治療，BNP與心力衰竭的關系已得到多數研究證實，心力衰竭加重，BNP水平升高。AMI后BNP的持續升高可能是對心肌細胞生長與增殖的負反饋行為，以此來阻止心肌的纖維化和肥厚，即抑制心室重構，具有獨立的預測價值。監測AMI后血漿BNP值動態變化較單次測定提供的信息更全面、準確，可更好評估AMI預后，且目前檢測BNP方法簡易、迅速、準確，因此在AMI預后評估上值得推廣應用。

11　空腹血清胰島素（Ins）水平

近年來空腹血清胰島素水平增高即高胰島素血癥對給予再灌注治療的AMI患者的預后關系密切，可通過影響冠心病易患因素間接增加冠心病危險性，近年的研究表明，高胰島素血癥的患者心血管病病死率增加。研究指出[12]：一些AMI患者急性期血清胰島素水平代償性的急劇升高，出現高胰島素血癥，損害細胞內皮功能，導致高凝血、低纖溶狀態，利于微血栓形成，同時內皮細胞的受損又促進炎癥的發生，加速斑塊的不穩定性。可能機制是：①胰島素刺激動脈壁細胞成分的生長和增殖，并干擾脂代謝，導致動脈粥樣硬化；②促使肝細胞和血管內皮合成纖溶酶原激活劑抑制物；③誘發水鈉儲留和血液兒茶酚胺增加；④加速血管壁糖蛋白合成，參與糖尿病性心肌微血管病形成等。但具體機制尚不完全清楚，據報道顯示，AMI患者再灌注治療后空腹血清胰島素增高者其心功能改善不顯著，預后差，心室重構的發生率可能高。

影響急性心肌梗死再灌注治療預后指標還有很多，這些指標還在探索和研究階段，一些具體機制尚不完全清楚，相信隨著科學技術的發展，更能明確影響其預后的的指標，并最大程度的通過治療或預防手段，來降低這些指標對患者的負面影響，預防左室重構的發生率，改善患者的心功能，提高生活質量，從而更好的服務于臨床，為心肌梗死患者解除痛苦。

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The Progress of Prognostic Indicators of Roperfusion Therapies in Acute Myocardial Infarction Patients

WANG Fei，ZHAO Rui-Ping*
（Baotou Central Hospital，Baotou 014010，China）

Acute myocardial infarction is a common diseases which can result serious public health problem. Since the 1980s of the 20th century，the launch of the reperfusion therapy （thrombolytic therapy and emergency PCI），protect the heart function in greatest degree，reduce the mortality significantly. However，the post-AMI complications after reperfusion therapy for patients is the focus of attention in medical profession. Therefore，the study affect reperfusion therapy in patients with AMI prognosis and their timely treatment or preventive measures taken，to improve the quality of life of patients and long-term survival rate is particularly important. This article focuses on some biochemical indicators of prognosis of Roperfusion therapies in Acute Myocardial Infarction Patients.

Acute myocardial infarction； Reperfusion therapy； Prognosis

R542.2+2

A

1671-8194（2015）25-0047-02