超聲對無癥狀頸動脈硬化性狹窄的早期診斷及其臨床意義

韓昕妍

（遼寧省鞍山市長大醫院電診科，遼寧 鞍山 114000）

超聲對無癥狀頸動脈硬化性狹窄的早期診斷及其臨床意義

韓昕妍

（遼寧省鞍山市長大醫院電診科，遼寧 鞍山 114000）

超聲；無癥狀頸動脈硬化性狹窄；早期診斷；臨床意義

近年來我國缺血性卒中的發病率明顯增高，而頸動脈狹窄是缺血性卒中的重要原因之一，如何盡早對無癥狀性頸動脈硬化性狹窄進行評估，以選擇最佳的治療策略，是缺血性卒中一級預防關注的問題。本文綜述了超聲對無癥狀性頸動脈狹窄的探查方法、超聲表現、測量參數、評估手段、診斷閾值等方面，并結合自然史研究的文獻，綜合分析早期診斷無癥狀性頸動脈狹窄的臨床意義。

動脈粥樣硬化是一種慢性進展性累及全身動脈的疾病，以內皮損傷和炎性反應引起的血管內膜病變，以斑塊形成為特點，由于頸動脈管壁與壁腔比相對較薄，有足夠的空間使粥樣硬化病變過程盡可能地演變，所以可見到各種病理改變包括脂紋、纖維斑塊和混雜斑塊等，還可見到粥樣潰瘍和局部血栓形成，并可有鈣化和斑塊內出血。由于上述病理改變，可導致同側腦組織低灌注從而產生一過性腦缺血癥狀，或者由于易損斑塊的小栓子脫落引發腦梗死，現將具有上述頸動脈狹窄的病理變化，而尚未發生臨床癥狀的頸動脈狹窄稱之為無癥狀性頸動脈狹窄（asymptomatic carotid artery stenosis，aCAS）。由于其隱匿性的表現常常未得到患者及臨床的相應重視，而對于此類病變的早期明確診斷可以為臨床提示潛在腦梗死患者及預防腦梗死的發生提供可靠資料。

彩色超聲多普勒作為一種快速、簡便、無創的安全診斷手段，已公認為頸動脈硬化的常規檢查方法，尤其適用動態觀察頸動脈粥樣硬化的進展與消退，為診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一。本文從以下幾個方面介紹超聲對無癥狀性頸動脈狹窄診斷。

1　頸動脈檢查方法及正常超聲表現

1.1傳統常規可采用高頻線陣探頭（HFLP），探頭頻率范圍為7.5～12.0 MHz進行檢查，對于頸內動脈遠段，頸總動脈起始部也可使用低頻凸陣探頭（LFCP）2～5.5 MHz聯合掃查診斷，后者可以增加其顯示長度，更清楚的觀察走行，有利于診斷到這些節段的血管病變及血流動力學變化。

1.2采用常規標準取平臥位，也可肩部墊高，囑患者盡量放松頸部肌肉，避免影響顯像質量，患者頭部偏向檢查的對側方向，充分暴露頸部，檢查過程中宜隨時調整，以求使頸部暴露達最佳狀態。

1.3沿頸動脈的體表投影行縱切面（觀察彩色多普勒血流和采集彩色多普勒頻譜）及橫切面（了解動脈解剖、探頭定位、顯示偏心性斑塊及管腔內徑）自下而上的探查頸總動脈（CCA）近、遠端至分又處（BCA），再分別探查頸內（ICA）、外動脈（ECA）。

1.4灰階和彩色多普勒超聲檢查最佳角度：先調節探頭位置和角度，是灰階超聲顯示清晰，再使用彩色多普勒顯示，并使多普勒聲束偏轉適度，而后再調節脈沖多普勒校正角度，一般可以準確測量血流速度。應調節脈沖校正角度θ＜60°，一般建議在45°～60°。

1.5二維灰階超聲頸動脈顯示為無回聲管狀結構，血管壁為三層，內膜為細線狀稍高回聲，其表面光滑，中膜回聲低，外膜為線狀強回聲。詳細觀察頸內動脈與頸外動脈分叉處血管壁的彈性和管腔內的透聲、有無鈣化和斑塊及其形態結構。

1.6用彩色多普勒顯像觀察整個管腔的血流顯示及動力學情況，依據動脈解剖結構中段的血流近似層流狀態，而于接近分叉處及走行迂曲處可有血流紊亂現象，屬“正常”表現。

2　頸動脈超聲的常規測量參數

2.1二維灰階測量管腔的直徑、管壁的厚度及內中膜厚度（IMT），其中內中膜厚度標準為分別在頸總動脈遠端分叉處1 cm、分叉處及頸內動脈起始部上方1 cm出后壁測量取此三處IMT的平均值做為頸動脈平均IMT。

2.2彩色多普勒觀察彩色血流充盈情況，包括管狀結構內層流彩色形態的規則性、完整性、彩色的飽和度、光亮度，以及局部管腔內是否存在短暫湍流型反流，判斷狹窄區域內是否呈多彩血流信號，后方血流是否出現混雜重疊。

2.3脈沖頻譜多普勒測量（θ＜60°），觀察頻譜包絡線及頻窗清晰度，測量血流速度、頻譜寬度、舒張期速率峰值（EDV）和收縮期速率峰值（PSV）、阻力指數（RI）、搏動指數（PI），并取3個心動周期的平均值計算血流量。

3　頸動脈硬化、狹窄的超聲表現

3.1頸動脈正常內徑：CCA 7～8 mm；ICA 6～7 mm；ECA 4～5 mm；球部稍膨大。判定標準以頸動脈IMT≥1.0 mm、分叉處IMT≥1.2 mm，定為頸動脈內膜與中膜增厚，內膜面粗糙不光滑，回聲不均，為動脈硬化征象。

3.2頸動脈任何一處發現斑塊IMT＞1.3 mm，均視為斑塊形成，無論是管壁硬化，還是膜局限隆起、增厚，向管腔內突出IMT＞1.5 mm為斑塊，再根據回聲強度定為軟斑（低回聲或等回聲）、硬斑（斑塊纖維化、鈣化致回聲增強，或斑塊淺層為線狀強回聲伴后方聲影）、混合斑（二者相間）。也可根據斑塊形態分型，即規則型和不規則型（含潰瘍型斑塊）。規則型指斑塊表面纖維帽結構完整及內部回聲均勻；不規則型指斑塊表面纖維帽結構不連續及內部回聲不均勻；潰瘍型指斑塊表面纖維帽結構破壞及形成彈坑狀凹陷。

3.3彩色多普勒表現：輕度狹窄者可無明顯的湍流，中度狹窄或重度狹窄表現為血流束明顯變細且狹窄處和狹窄后呈現色彩鑲嵌的血流信號，完全閉塞者則閉塞段管腔內無血流信號，靠近閉塞上端血流血流速度減低，并且會出現逆流或渦流。

3.4頻譜多普勒表現：頸動脈輕度狹窄的頻帶輕度增寬，峰值流速無明顯變化或輕微加快。中度以上狹窄表現為頻譜充填，峰值與舒張末期血流速度加快。狹窄遠端的血流頻譜低平，表現為峰值流速減低，加速時間延長。嚴重狹窄時近端血流阻力增大，閉塞段管腔內不能引出多普勒頻譜。當頸內動脈閉塞或嚴重狹窄時，同側頸總動脈頻譜呈現頸外動脈血流化（高阻型），舒張期僅少量血流信號或沒有血流信號甚至出現反向波，對側頸動脈血流流速可代償性升高。

4　超聲對無癥狀頸動脈狹窄的評估手段及診斷閾值

4.1二維灰階顯示管腔內徑，頸動脈狹窄程度可采用計算內徑減少百分比或面積狹窄百分比，判定狹窄程度。測量狹窄處頸動脈原始管腔內徑A、有效管徑B（血流通過寬度的有效徑線），來計算二維灰階超聲管腔的狹窄率（A-B）/A）%。面積狹窄百分比是用二維圖像難以確定的某些特殊類型斑塊造成狹窄的輔助評價指數，計算方法與內徑減少百分比類似，但精確性更高。在最狹處橫斷面圖像上測量面積s1和s2。sl為包括斑塊在內的整個血管橫斷面積，s2為實際通過血流的管腔橫斷面積.二者分別由相應環形幾何平面圖測量所得，（s1一s2）為最狹窄處斑塊橫斷面積，其與sl的比值即為狹窄面積百分比。

4.2血流動力學指標定量評估頸動脈狹窄程度的方法有兩種：一種是對狹窄內速度指標的測定。第二種是根據狹窄出口處血流頻譜變化計算狹窄指數[（STI） t1]。按照血流動力學原理，動脈狹窄程度與血流速度呈正比。由于多普勒頻譜能夠較為準確地測量動脈的血流速度，因而可以判斷動脈的狹窄程度。利用彩色多普勒測量頸動脈各段血流的峰值流速（PSV）、舒張期末流速（EDV），并測量頸動脈狹窄段峰值流速（PSV），舒張期末流速（EDV），頸動脈狹窄段峰值流速（PSV）/頸總動脈峰值流速比值（PSV），以及頸動脈狹窄段舒張末期血流速度（EDV）/頸總動脈舒張末期血流速（EDV）進行比較得出狹窄率。

4.3頸動脈狹窄程度的診斷標準，按殘余內徑及血流動力學改變分輕、中、重度狹窄，輕度狹窄＜50%，PSV＜125cm/s，EDV＜40 cm/s，PSV1/PSV2＜2.0；中度狹窄50%～69%，殘余內徑≥1.5 mm，PSV≥125 cm/s，＜230 cm/s，EDV≥40 cm/s，＜100 cm/s，PSV1/PSV2≥2.0，＜4.0，重度狹窄70%～99%，殘余內徑＜1.5 mm，PSV≥230 cm/s，EDV≥100 cm/s，PSV1/PSV2≥4.0。

5　超聲早期診斷無癥狀頸動脈狹窄的臨床意義

據國外相關資料表明頸內動脈狹窄是在缺血性卒中病因分析時需要考慮的重要問題之一，在臨床上發生卒中的患者中頸內動脈顱外段狹窄所致的卒中占所有缺血性卒中的20%。而在正常人群中，無癥狀頸動脈狹窄的發生率也很高，在65歲以上人口占約0.5%，在75歲以上人口則高達10%。

關于aCAS自然史的也有相關研究報道表明，與aCAS同側的卒中發生危險大約1%～3%。而頸動脈狹窄程度也可能與aCAS患者卒中危險的增加有相關聯系。頸動脈狹窄程度＜50%的患者每年發生卒中危險＜1%，而頸動脈狹窄程度＞50%的患者每年卒中的危險＞1%。此外還發現aCAS＞50%的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡的發生危險性也明顯增加。

通過超聲檢查能準確測量頸動脈內一中膜厚度、顯示有無斑塊形成以及斑塊大小、位置、性質、對無癥狀的頸動脈硬化患者進行診斷及監測，詳細評估斑塊穩定性，準確判定頸動脈狹窄程度，有效預測未來發生腦卒中的危險程度，從而早期采取有效的預防和治療措施，減少腦梗死等腦血管疾病的發生，將對臨床上神經內、外科及血管外科對心腦血管疾病的診治與干預發揮重要作用，保障人民健康水平。

[1]周永昌，郭萬學.超聲醫學[M].5版.北京：科學技術文獻，2006：568 -579.

[2]唐杰，溫朝陽.頸動脈粥樣硬化[M]//唐杰，溫朝陽.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學.北京：人民衛生出版社，2007：143-159.

[3]柯開富.無癥狀頸動脈狹窄的自然史、評價和治療策略[J].南通大學學報（醫學版)，2008，28（4)：235-239.

[4]李冰，趙寶珍.頸動脈硬化閉塞癥的超聲定量檢查[J].中國醫學影像技術，2000，16（4)：323-325.

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1671-8194（2015）25-0050-02