急性重癥病毒性心肌炎40例臨床診治分析

高見書汪 芳*

（1 鹽城市第一人民醫院心內科，江蘇 鹽城 224005；2 上海市第一人民醫院心內科，上海 200080）

急性重癥病毒性心肌炎40例臨床診治分析

高見書1汪 芳2*

（1 鹽城市第一人民醫院心內科，江蘇 鹽城 224005；2 上海市第一人民醫院心內科，上海 200080）

目的 探討急性重癥病毒性心肌炎的臨床表現、早期診斷和治療。方法 回顧2003年2月至2014年6月上海市第一人民醫院收治的40例急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料，男26例，女14例，年齡33～60歲，平均年齡45歲，住院7～21 d。結果 40例患者中，入院時心肌損傷標志物均明顯增高，22例并發急性心力衰竭，6例并發心源性休克，5例并發Ⅲ度房室傳導阻滯，3例并發室性心動過速，4例并發急性腎功能不全；臨床治愈26例，8例好轉出院，1例發展為擴張型心肌病，1例自動出院，4例死亡，2例死于心力衰竭，1例死于心源性休克，1例心源性猝死。結論 急性重癥病毒性心肌炎臨床表現多樣，進展迅速，病死率高，臨床預后欠佳，需結合患者病史、臨床表現、心電圖表現及冠狀動脈造影、心臟增強磁共振等檢查作出及時診斷和治療。

急性重癥病毒性心肌炎；急性心力衰竭；臨床表現；診斷

急性重癥病毒性心肌炎是指由病毒感染致（最常見病毒為柯薩奇B組病毒）所致心肌嚴重炎性損害，主要表現為猝死、嚴重心律失常、心源性休克、充血性心力衰竭、心肌炎或心包炎等。急性期病死率高，少數患者呈慢性遷延，甚至演變為擴張型心肌病，成為難治性慢性心力衰竭[1]。此類患者病情兇險，亟需早期鑒別診斷和積極治療。為此，本文總結了2003年2月至2014年6月上海市第一人民醫院收治的40例急性重癥病毒性心肌炎患者的臨床資料，報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：上海市第一人民醫院心內科于2003年2月至2014年6月共收治重癥病毒性心肌炎40例，其中男26例，女14例，年齡33～60歲，平均年齡45歲；其中男＞45歲9例，女＞55歲6例；吸煙＞400支/年的3例；合并原發性高血壓6例，2型糖尿病5例，高血脂4例。

1.2診斷方法：參照1999年中國心肌炎心肌病對策專題組制訂的急性病毒性心肌炎診斷標準，分別就上呼吸道感染史、臨床表現、心肌損傷標志物、心電圖改變、超聲心動圖、心臟增強磁共振、冠狀動脈造影結果、病原學證據等方面評估患者情況。病史及體征：40例患者中28例有明確發熱、咽痛、流涕、噴嚏等上呼吸道感染史，或腹瀉、嘔吐等消化道癥狀，所有患者均出現胸悶、心悸、乏力、氣促等癥狀，其中6例有心源性休克癥狀。40例患者心肌損傷標志物肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均明顯增高。所有患者均予超聲心動圖檢查，示心肌收縮力減退，心臟增大，少量心包積液。12例患者行心臟增強磁共振檢查，10例提示局部心肌炎癥、水腫，符合急性心肌炎改變。6例患者予心內膜心肌活檢，提示心肌間質非特異性炎性細胞浸潤，符合急性心肌炎改變。12例患者ECG表現和臨床癥狀酷似急性冠狀動脈綜合征，故行冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，排除了急性心肌梗死。

1.3治療方法：所有患者入院均收住冠心病重癥監護室（coronary heart disease intensive care unit，CCU）病房，予臥床休息、吸氧、心電監護，急查血生化指標、心肌損傷標志物、B型腦鈉肽、D-二聚體等，每天一次行床旁ECG檢查。12患者予冠狀動脈造影或冠狀動脈CTA檢查，示冠狀動脈未見明顯狹窄及血栓征象。明確診斷后，所有患者均予氫化可的松靜脈滴注，并予維生素C、輔酶Q10、鹽酸美他嗪片、果糖二磷酸鈉等營養心肌，用血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、呋塞米、螺內酯等抑制心室重構、抗心力衰竭治療；5例并發Ⅲ度房室傳導阻滯患者予急診臨時起搏器植入術，3例并發室性心動過速予鹽酸胺碘酮靜脈滴注維持竇性心律治療，2例急性腎衰竭患者予床旁血濾，6例心源性休克患者予主動脈內球囊反搏術輔助治療。

2　結 果

本組40例患者，34例患者經上述積極治療1～3周后，胸悶、氣促、乏力等癥狀基本消失。1例自動出院。4例死亡，2例死于急性心力衰竭，1例死于心源性休克，1例心源性猝死。隨訪至今，上述患者1例發展為擴張型心肌病。

3　討 論

重癥病毒性心肌炎通常由柯薩奇病毒、埃可及巨細胞等病毒感染引起，造成心肌細胞及其組織間隙彌漫性炎癥，主要組織學特征為心肌細胞溶解、壞死、變性、腫脹等。本病發病急驟，病情進展迅速。心肌在短期內嚴重損傷、壞死，若搶救治療不及時或不當，常可危及患者生命。國外學者回顧性研究提示，重癥病毒性心肌炎所致死亡占年輕人猝死發生率的8.6%～12%[2]。另外，國外2個大規模研究報道，9%～16%新發生的擴張型心肌病系病毒性心肌炎引起[3]。

本文總結了40例重癥病毒性心肌炎，患者臨床表現復雜，入院時心肌損傷標志物肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶均明顯增高。有一些患者臨床癥狀及心電圖表現酷似急性心肌梗死，予急診冠狀動脈造影術示冠狀動脈無明顯狹窄及血栓征像。部分患者心臟增強磁共振提示左心增大，左心收縮力降低，心外膜下散在小片異常強化影，追及病史，患者入院前一周左右有發熱、咽痛、流涕等上呼吸道感染史提示重癥病毒性心肌炎。重癥病毒性心肌炎亦稱爆發性心肌炎，病死率高，進展快，要高度警惕，臨床上需結合病史、臨床表現，心電圖、心肌損傷標志物、超聲心動圖、冠狀動脈造影術、心臟增強磁共振及心內膜心肌活檢作出及時診斷[4]。

病毒性心肌炎治療存在爭議，沒有確認的特殊的治療方法[5]。所有患者都應該限制體力活動，接受規范的抗心力衰竭治療[6]，包括利尿劑，β受體阻滯劑，ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin II receptor blockers，ARB）。監測心律失常并治療。重癥病毒性心肌炎患者必要時需應用主動脈內球囊反搏（IABP）或左室輔助裝置維持患者血流動力學穩定，幫助患者度過急性期。今后，需更多的研究病毒性心肌炎的發病機制，為治療尋找新的靶點[7]。

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