胃大部切除術(shù)與膽囊結(jié)石形成機(jī)制的分析

楊世揚(yáng) 馬春峰

（河南省舞陽縣人民醫(yī)院普外科，河南 漯河 462400）

胃大部切除術(shù)與膽囊結(jié)石形成機(jī)制的分析

楊世揚(yáng) 馬春峰

（河南省舞陽縣人民醫(yī)院普外科，河南 漯河 462400）

目的 探討胃大部切除術(shù)與膽囊結(jié)石的形成機(jī)制。方法 抽取本院2012年6月至2013年6月收治的30例行胃大部切除術(shù)患者作為研究對(duì)象，經(jīng)B超檢查和CT檢查，觀察是否存在結(jié)石。結(jié)果 胃大部切除術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率為16.7%（5/30），行胃大部切除術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率比自然人群高出很多，發(fā)病率約為10%。30例患者中5例膽囊結(jié)石患者均行膽囊切除術(shù)，術(shù)后均得到痊愈。結(jié)論 經(jīng)研究，機(jī)械排空障礙、體液分泌因素、神經(jīng)損傷因素、膽汁中腸肝循環(huán)、膽道逆行因素等都可能是形成胃大部切除術(shù)后膽囊結(jié)石形成的原因，在這些因素的共同作用下，為膽囊結(jié)石的形成提供了機(jī)會(huì)。

胃大部切除術(shù)；膽囊結(jié)石；形成機(jī)制

膽囊結(jié)石是一種非常常見的疾病，臨床上主要表現(xiàn)為膽固醇性結(jié)石或者以膽固醇為主的混合型結(jié)石。發(fā)病人群中女性數(shù)量多于男性，隨著人年齡的不斷增長(zhǎng)，性別差異也逐漸減少，所以就老年人來說，不同性別人群的發(fā)病率是基本相等的。近年來隨著老年人發(fā)病率的逐漸增高，其自然發(fā)病率已經(jīng)趨于10%。

1　資料與方法

1.1一般資料：本次研究共選取我院在2012年6月至2013年6月收治的30例行胃大部切除術(shù)患者，胃大部切除術(shù)患者中出現(xiàn)膽囊結(jié)石的共有5例（15%），其中男3例，女2例，所選患者年齡在32～69歲，平均年齡為51歲。行胃大部切除術(shù)患者進(jìn)食油膩性食物之后，均出現(xiàn)右上腹不適甚至隱痛的現(xiàn)象；其中有2例存在上腹部隱痛的現(xiàn)象，2例伴發(fā)上腹部隱痛，1例伴惡心、嘔吐。共有胃癌1例，胃潰瘍合并穿孔2例，十二指腸球部潰瘍2例。手術(shù)方式：BillrothI式手術(shù)共有20例，2例發(fā)生膽囊結(jié)石，經(jīng)計(jì)算膽囊結(jié)石的發(fā)病率為10%；BillrothII式手術(shù)共有18例，有4例發(fā)生膽囊結(jié)石，經(jīng)計(jì)算其發(fā)病率為22%。結(jié)石性質(zhì)表現(xiàn)方面：2例患者表現(xiàn)為膽固醇結(jié)石，2例患者表現(xiàn)為膽色素結(jié)石，1例患者表現(xiàn)為混合性結(jié)石；結(jié)石發(fā)病情況方面，3例患者結(jié)石為單發(fā)性，2例患者結(jié)石為多發(fā)性。

1.2方法：診斷：所有30例患者在術(shù)前均行B超檢查，檢查中未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。患者手術(shù)時(shí)候均出現(xiàn)不同程度的腹肌緊張、壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。所有患者中共有8例經(jīng)腹部觸診可觸及膽囊腫大且有觸痛感。30例患者中共有10例患者行B超檢查顯示膽囊腫大、壁厚、粗糙，經(jīng)口服膽囊對(duì)比劑顯示患者膽囊出現(xiàn)充盈虧損現(xiàn)象，其中5例經(jīng)上腹CT顯示膽囊內(nèi)出現(xiàn)結(jié)石。治療：5例均行膽囊切除術(shù)，其中共有1例行擇期手術(shù)，4例行限期手術(shù)，手術(shù)中2例軟組織輕度粘連，2例中度粘連，1重度粘連。經(jīng)手術(shù)后均恢復(fù)順利，并不存在膽漏等并發(fā)癥。

2　結(jié) 果

胃大部切除術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率為16.7%（5/30），本次研究中行胃大部切除術(shù)后膽囊結(jié)石的發(fā)病率與未做胃部手術(shù)的自然人群相比明顯高出很多，發(fā)病率約為10%。本次研究中所選的30例患者中，出現(xiàn)膽囊結(jié)石的5例患者均行膽囊切除術(shù)，術(shù)后均得到痊愈。

3　討 論

本次研究中共選擇30例患者，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的患者有5例，與非胃大部切除術(shù)者相比要高出很多，就其發(fā)病機(jī)制來說，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行探討：

3.1機(jī)械排空障礙：胃大部切除術(shù)中會(huì)切除患者2/3的胃，手術(shù)之后胃的容積變小，這直接導(dǎo)致了患者攝食量的減小，所以消化脂肪時(shí)需要的膽汁量變少，但是事實(shí)上肝臟合成的膽汁量并沒有相應(yīng)的減少，這種情況直接導(dǎo)致的結(jié)果就是生成膽汁的量相對(duì)過剩，與手術(shù)之前相比，膽囊內(nèi)貯存的膽汁過剩，多余的膽汁就會(huì)被膽囊濃縮，經(jīng)過濃縮之后膽囊之內(nèi)膽固醇的濃度就會(huì)相對(duì)升高，主要呈現(xiàn)一種飽和或者過度飽和的狀態(tài)。

3.2體液分泌因素：因?yàn)槲复蟛壳谐g(shù)患者胃的大部分都被切除了，原有主細(xì)胞、具有分泌功能的壁細(xì)胞等都大量減少，所以分泌的胃酸、胃蛋白酶的量下降許多，膽囊收縮素（CCK）等激素也相應(yīng)減少，因?yàn)槟懩沂湛s素量的多少會(huì)受到食物及胃酸對(duì)十二指腸的刺激，所以膽囊收縮素量的多少是非常重要的[1]。患者行BillrothII手術(shù)之后，或者進(jìn)行全胃切除術(shù)之后，胃內(nèi)的物質(zhì)就不會(huì)經(jīng)過十二指腸，直接進(jìn)入到空腸，這將會(huì)對(duì)CCK的釋放產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，最終的結(jié)果就是形成膽囊排空性障礙、膽道內(nèi)壓升高、Oddi括約肌痙攣等，膽囊內(nèi)的膽汁排空發(fā)生延緩，最終導(dǎo)致膽囊內(nèi)的膽汁濃縮、瘀滯、黏度增加，為膽囊結(jié)石的形成提供了便利條件。

3.3神經(jīng)損傷因素：首先，胃大部切除術(shù)會(huì)誤傷膽支，十二指腸、膽管、膽囊平滑肌的運(yùn)動(dòng)收縮等功能會(huì)隨之減退，膽囊中膽總管的運(yùn)送功能也會(huì)隨之減慢；因?yàn)槭艿絆ddi括約肌交感神經(jīng)的影響，膽囊處于一種極度興奮的狀態(tài)，興奮中伴有緊張感，這時(shí)膽汁排出的過程中會(huì)受到一定阻礙，這樣內(nèi)存的膽汁量會(huì)變多，膽固醇會(huì)相應(yīng)濃縮，最終形成膽固醇結(jié)石。其次，胃大部切除術(shù)后腸神經(jīng)系統(tǒng)的功能會(huì)發(fā)生一定的改變。BillrothII式手術(shù)中會(huì)切斷胃與十二指腸，這直接導(dǎo)致的結(jié)果就是腸神經(jīng)系統(tǒng)功能受到損傷，膽汁排泄出現(xiàn)障礙，Oddi括約肌出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，出現(xiàn)膽汁淤積，最終形成結(jié)石。

3.4膽汁中腸肝循環(huán)因素：經(jīng)過胃大部切除術(shù)后，患者的胃腸道會(huì)得到重建，原有的胃腸道生理解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。與手術(shù)前相比，腸內(nèi)食糜團(tuán)明顯減少，對(duì)膽汁的腸肝循環(huán)造成嚴(yán)重的影響，腸道之內(nèi)消化食物之后剩余膽汁的量比以前增大，產(chǎn)生更多的膽汁重復(fù)吸收，膽囊的再貯存量逐漸增多，最終形成膽囊結(jié)石[2]。

3.5膽道逆行感染：患者經(jīng)過胃大部切除術(shù)后，胃壁細(xì)胞的數(shù)目與以前相比明顯減少。胃酸的主要功能之一就是殺滅十二指腸中的細(xì)菌，但是經(jīng)過胃大部切除術(shù)之后這種功能逐漸降低甚至喪失。未經(jīng)殺滅的細(xì)菌會(huì)使膽囊中的膽固醇和膽紅素析出變成沉淀，膽汁的成分會(huì)因此發(fā)生改變，其黏度會(huì)明顯升高，極易出現(xiàn)沉淀，最終出現(xiàn)結(jié)石。因?yàn)锽illrothII式手術(shù)會(huì)將胃與十二指腸切斷，Oddi括約肌的運(yùn)動(dòng)障礙會(huì)隨之出現(xiàn)，這對(duì)于膽汁排泄來說是非常不利的，不僅如此，還為十二指腸膽汁的反流感染提供了條件，手術(shù)之后患者更容易出現(xiàn)膽道逆行感染，最終出現(xiàn)膽囊結(jié)石。

3.6神經(jīng)和其他因素：行胃大部切除術(shù)后，患者的交感神經(jīng)處于一種興奮的狀態(tài)，較迷走神經(jīng)開始增強(qiáng)，患者的機(jī)體代謝發(fā)生紊亂，直接導(dǎo)致了患者免疫力的降低。高血壓、肥胖即妊娠等因素都會(huì)導(dǎo)致高膽固醇血癥。作為一種更膽汁合成的主要原料，隨著膽固醇含量的逐漸增加，肝臟合成膽汁的量會(huì)隨之增加，最終形成結(jié)石。除此之外，就發(fā)病率高低來說，女性比男性的發(fā)病率要高，這與女性肥胖人數(shù)多有關(guān)，女性肥胖的人數(shù)較多，因?yàn)槭艿脚约に氐挠绊懀懩业氖湛s能力與膽汁的成分密切相關(guān)[3]。與此同時(shí)，雌激素與膽固醇代謝關(guān)系也十分密切，雌激素的存在可以使膽固醇內(nèi)源性合成的速度加快，還可以使膽汁酸腸肝循環(huán)得到相應(yīng)的減慢，膽汁中的膽固醇環(huán)梁會(huì)因此得到升高，進(jìn)而形成膽固醇結(jié)晶，最終出現(xiàn)結(jié)石。

3.7胃切除手術(shù)方式：胃的切除范圍會(huì)對(duì)患者膽囊結(jié)石的形成產(chǎn)生直接的影響。一般來說，經(jīng)過胃切除手術(shù)后，膽囊結(jié)石的發(fā)生率是非常高的，尤其是全胃切除最高，最低的是BillrothI式手術(shù)。

3.8膽汁中的瘦素：從臨床上來說，血清瘦素與膽結(jié)石具有非常明顯的相關(guān)性。首先，膽囊壁上的受體會(huì)與膽汁中的瘦素相結(jié)合，幫助膽囊壁毛細(xì)血管中的血小板聚集在一起，演變成血栓，一旦出現(xiàn)血管痙攣，很容易會(huì)出現(xiàn)膽囊壁炎癥[4]。其次，在囊壁炎癥修復(fù)的過程中，瘦素也是非常重要的因素，與成纖維細(xì)胞共同發(fā)生作用，非常容易形成細(xì)小的瘢痕組織，這些瘢痕組織是囊壁運(yùn)動(dòng)功能降低的重要影響因素。與此同時(shí)，周圍神經(jīng)組織中的細(xì)胞也會(huì)受到損傷，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)聲阻滯現(xiàn)象，進(jìn)而使膽囊的運(yùn)動(dòng)功能受到嚴(yán)重?fù)p傷。最后，瘦素也是轉(zhuǎn)變膽汁成分的重要因素，促進(jìn)膽固醇過飽和膽汁的形成。通過上述眾多因素的共同作用形成膽結(jié)石。

3.9疾病預(yù)防：患者經(jīng)過胃大部切除術(shù)后，與自然人群相比膽囊結(jié)石的發(fā)病率要高很多，膽囊結(jié)石的形成是眾多因素共同作用導(dǎo)致的，至今為止其發(fā)病機(jī)制尚未明確[5]。從預(yù)防的角度來說，行胃大部切除術(shù)的患者在手術(shù)類型的選擇上應(yīng)加以注意，選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)，手術(shù)中將肝膽支保留。每半年做1次膽囊B超檢查。合理調(diào)節(jié)飲食，日常飲食中注意多食酸類食物，低脂肪飲食。

[1]劉小虎，余宏鑄.胃切除術(shù)與術(shù)后患者膽囊結(jié)石發(fā)生相關(guān)因素的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，12（5)：627.

[2]李永良，劉國(guó)泉.胃癌術(shù)后膽囊結(jié)石形成的相關(guān)因素及預(yù)防[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，38（29)：125.

[3]張文進(jìn)，趙冀安.胃切除術(shù)后膽囊結(jié)石發(fā)病特征及形成機(jī)制[J].河北醫(yī)藥，2011，15（17)：2596.

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1671-8194（2015）25-0128-02