淺談良性甲狀腺疾病再手術的原因和預防對策

蔡劍雄 呂 杰

（甘肅省慶陽市慶城縣岐伯中醫醫院，甘肅 慶陽 745100）

淺談良性甲狀腺疾病再手術的原因和預防對策

蔡劍雄 呂 杰

（甘肅省慶陽市慶城縣岐伯中醫醫院，甘肅 慶陽 745100）

目的 研究良性甲狀腺疾病再次手術的主要原因，并探討如何有效預防再次手術。方法 從2003年3月至2013年12月在本院接受再次手術的良性甲狀腺疾病患者中選取150例，回顧性分析其臨床資料。結果 再次手術患者住院時間為6～43 d，平均住院時間約為13 d。術后僅有34例出現并發癥，并發癥發生率為22.67%。結論 在行再次手術時要合理選取術式，以盡量避免下次手術。

甲狀腺疾病；良性；再次手術；原因與預防

近年來，甲狀腺疾病患者數量日益增多。目前，主要依靠手術治療。由于術前不能準確確診病變性質或采用不合理的術式均會造成病變復發［1］。因此，患者不得不再次接受手術治療，給他們的身心造成不良影響。為降低手術風險，保證手術效果，本次回顧性分析甘肅省慶陽市慶城縣岐伯中醫醫院自2003年3月至2013年12月收治的需再次接受手術治療的良性甲狀腺患者共150例，現將情況報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：本組患者共150例，其中，男性有47例，女性有103例。年齡范圍在21～73歲，平均年齡為38.6歲；患者再次手術離前次手術的最短時間為2年，最長時間為16年，平均時間約為7.5年。甲狀腺疾病分類：86例屬于甲狀腺腺瘤，23例屬于結節性甲狀腺腫，41例屬于甲狀腺功能亢進癥。

1.2 首次手術方式：甲狀腺一側腺葉部分切除64例（外院21例），甲狀腺腺瘤摘除術31例，甲狀腺雙側腺葉部分切除55例（外院21例）。1.3 再次手術方式：65例行甲狀腺一側腺葉與峽部切除術；52例行甲狀腺次全切除術；33例行單側或雙側部分切除術。結合患者病情，采用甲狀腺素片治療，以確保甲狀腺素（T3，T4）以及促甲狀腺素（TSH）維持在正常水平，防止甲狀腺功能低下。對于一側次全切除加對側全切除患者應讓他們服用甲狀腺素片30 d，以預防甲狀腺功能低下。

2　結　果

再次手術患者住院時間為6～43 d，平均住院時間約為13 d。術后僅有34例出現并發癥，并發癥發生率為22.67%。其中，術后出血15例，一過性喉返神經損傷16例，一過性甲狀旁腺損傷3例。經過精心治療與護理，并發癥患者均痊愈。

3　討　論

3.1 良性甲狀腺疾病患者再次手術的原因

3.1.1 手術方式選擇不當：手術方式選擇不當是導致再次手術的主要原因之一。由于術式選擇不合理，無法清除所有的病變組織，疾病極易復發。根據相關調查顯示，我國甲狀腺疾病術后的復發率較高，約為18%～30%，而國外為2.5%～45%。治療良性甲狀腺疾病時，首次手術十分關鍵。對病變組織的切除范圍直接關系到日后的疾病復發率［2］。本次研究對象中，甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫患者的復發率最高。因此，筆者認為在行首次手術時，不宜只摘除腺瘤或結節，也不可只切除部分腺葉。另外，手術范圍較小，不能有效進行全面探查，未能徹底清除相關病變組織。比如，未清除微小的結節樣腺體組織，從而留下疾病復發的隱患。

3.1.2 甲狀腺并存或新發病變的發展：一些患者不僅有腺瘤，也有結節性甲狀腺腫。簡單來說，兩種良性甲狀腺疾病并存。但在手術時醫師沒有處理結節性甲狀腺腫，只將腺瘤摘除。因此，極易導致再次手術。有時將多發性甲狀腺瘤誤診為單結節性腺瘤，術中只摘除單個腺瘤，未將其他腺瘤一并摘除［3］。這樣，患者難免需要再次手術。

3.1.3 誤診或其他原因：當前，基層醫院也能開展這類手術，但基層醫院的醫療水平參差不齊。不少基層醫院對甲狀腺良性疾病缺乏足夠的認識，加上醫療設備和醫技人才的不足，極易導致誤診誤治。這也為疾病復發埋下了一些隱患。

3.2 再次手術前的注意事項

3.2.1 再次手術前的評估：再次手術前醫師必須詳細了解患者的手術史，包括以前的手術方式、手術切除范圍等。如有需要應查閱并重新復檢以前的手術切片，并判斷病理學檢查結果。患者在術前還應作CT檢查與頸部超聲檢查。這樣做的目的有三點：①查看甲狀腺病變的主要情況及病變范圍；②如果發展為甲狀腺惡性疾病，檢查是否出現頸部淋巴結轉移。如果發生轉移，應了解具體的轉移范圍；③評估過去的手術范圍，從而為本次手術選擇合適的路徑提供參考依據。術前要作常規電子喉鏡檢查，以觀察患者雙側聲帶的運動情況，分析喉返神經是否受損。另外，行胸片檢查，觀察患者的氣管是否出現偏移或氣管是否狹窄［4］。行甲狀腺功能檢查，目的是為了檢查甲狀腺功能狀態。為觀察甲狀旁腺的功能情況，還需作甲狀旁腺激素測定與鈣磷檢查。3.2.2 相關手術指征：患者復發甲亢后經藥物治療一段時間后無效，并伴有氣管受壓的臨床表現時，可再次手術治療。結節性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤都可能發生惡變，也可能并發甲亢。因此，結節性甲狀腺腫患者如果并發甲亢應再次接受手術治療。對于復發性甲狀腺瘤或甲狀腺瘤惡變無法排除的患者，均應再次接受手術治療。

3.2.3 再次手術的術式選擇：甲狀腺良性疾病復發后應根據患者病情合理選擇術式。如果患者復發甲亢，并且雙側甲狀腺為彌漫性增大，建議采用雙側甲狀腺次全切除術。對于單側腺葉明顯增大者，建議采用一側腺葉切除術。在行復發性結節性甲狀腺腫的相關手術時，醫師應將所有病變結節均徹底清除。在切除病灶的過程中，應注意保留正常的甲狀腺組織［5］。

3.3 預防常見并發癥

3.3.1 預防術中大出血：腺體通常和四周的組織均有一定的粘連，因此，容易引發相關并發癥。其中，術中大出血便是常見的并發癥，具有較大的危險性。預防措施如下：①切口要足夠大，才能充分暴露出相關病灶組織；②解剖過程要小心、仔細，注意解剖層次。先從粘連不嚴密，便于觀察的部位開始分離腺體。或者將部分帶狀肌切除，確保將復發腺體充分暴露［6］；③如果腺體外側部分和頸總動脈發生粘連，在分離過程中務必保護好相關動脈；④為防止發生大量滲血，要認真結扎新生的側支循環血管，或者采用電凝止血法。

3.3.2 預防喉返神經受損：甲狀腺疾病患者在行再次手術時，極易引起喉返神經受損。它在再次手術中比較常見，程度也很嚴重。主要原因是腺體壓迫及瘢痕收縮等因素導致喉返神經的解剖位置出現偏移。針對這一問題，部分學者認為在做好保護工作的前提下，將喉返神經走向全部暴露出來。筆者認為這在臨床實踐中難度較大，很難做到，反之，在此過程中更易使喉返神經受到傷害。因此，在行再次手術時，應根據臨床需要合理暴露神經。針對甲狀腺良性疾病復發者，他們的解剖層次模糊，通常粘連程度嚴重。如果分離喉返神經極易造成大量的術中出血。同時，也會抑制甲狀旁腺的血供，在術后引發低鈣血癥。針對這類患者，若能將甲狀腺后被膜完整的予以保留，則無需將神經暴露出來。如果要行甲狀腺全切除術，則應將喉返神經充分顯露出來，以避免其受損［7］。由于首次手術瘢痕粘連將影響到喉返神經的路徑，因此，術者要盡量避開首次手術引起的粘連。

3.3.3 預防甲狀旁腺受損：它屬于甲狀腺再次手術的又一嚴重的并發癥。據報道顯示，該并發癥發生率為0.32%，其中，永久性約為0.04%。病因是甲狀旁腺缺血引起的，或者在術中被誤切，從而導致低鈣血癥。在行首次甲狀腺手術后，患者的側支循環為甲狀旁腺提供血供。在行二次手術時，在分離粘連的操作中極易損傷旁腺組織及側支循環，從而引發血供不足。通常腫大的腺體組織呈不規則形態，而旁腺組織則隱匿在各腺體之間的疏松組織內。因此，筆者認為在手術操作中必須盡可能將甲狀腺的后包膜保留下來［8］。在行腺體全切的操作時，注意要緊挨腺體組織后方，然后仔細分離。在完成腺體切除后必須作常規檢查標本。

總之，甲狀腺良性疾病再次手術仍具有較大的風險。因此，要高度重視首次手術，合理選取術式，盡量避免再次手術。在行再次手術前，必須結合患者的病情選取正確的術式，并小心謹慎地開展手術操作，預防各類并發癥。

［1］ 蔡海慶.良性甲狀腺疾病再次手術25例臨床分析［J］.海南醫學，2006，17（7）:52-53.

［2］ 巫佳明，李萬浪，呂永昌.甲狀腺再手術的原因和并發癥的預防［J］.中國醫療前沿，2010，5（12）:2-3.

［3］ 張德言，盧秀波，王曉明，等.甲狀腺疾病再手術74例［J］.中國實用醫刊，2011，38（10）:42-43.

［4］ 葉國超，袁文斌，劉力偉.甲狀腺疾病再次手術58例臨床分析［J］.浙江醫學，2006，28（5）:387-388.

［5］ 凌寶存，王乃金，張偉，等.甲狀腺疾病手術后復發再手術42例分析［J］.臨床軍醫雜志，2005，33（3）:314-315.

［6］ 顧軍，于澤平.甲狀腺疾病的再次手術治療［J］.醫學研究生學報，2010，23（12）:1265-1268.

［7］ 潘修勇，楊進華，夏子泳，等.甲狀腺疾病再次手術原因及并發癥預防［J］.白求恩軍醫學院學報，2012，10（6）:475-476.

［8］ 呂新生，李新營，王志明，等.甲狀腺手術所致喉返神經損傷的手術治療［J］.中華外科雜志，2005，43（5）:301-303.

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1671-8194（2015）15-0115-02