22例脆性糖尿病的診療分析

白玉芹

（沈陽軍區赤峰醫院綜合內科，內蒙古 赤峰 024006）

22例脆性糖尿病的診療分析

白玉芹

（沈陽軍區赤峰醫院綜合內科，內蒙古 赤峰 024006）

脆性糖尿病；低血糖；高血糖；胰島素

脆性糖尿病的臨床特點：高血糖、低血糖頻發，血糖忽高忽低，易并發酮癥，低血糖和酮癥交替出現的特點。胰島素應用不規范，血糖晝夜波動幅度大，病情不穩定且不易控制，易出現低血糖和酮尿酸中毒兩極分化現象的特點，嚴中威脅患者的生命安全和不利于傷口的愈合。發病機制：胰島β細胞破壞嚴重，殘存β細胞明顯減少。治療：小劑量胰島素補液消酮，皮下注射長效胰島素1次+速效胰島素3次，采取緩、慢、平、穩降糖的原則。密切監測血糖，減少血糖波動，降低低血糖的發生率，降低患者的心腦血管事件的危險性和病死率，同時增加患者治療信心，改善生活質量。在臨床研究中，這種療法還取得較為滿意的療效。

1　臨床資料

2010年1月至2014年10月我院收治的22脆性糖尿病患者（均符合脆性糖尿病診斷標準[1]），男性10例，女性12例，年齡18～52歲，40歲前發病20例，40歲以上發病2例，體質量多偏輕，BMI：19～23。各個患者之間的年齡、性別比，體質量指數（BMI）、病程、治療前血糖、糖化血紅蛋白（HbAlc）均無統計學意義。

臨床表現及特點：反復出現口渴、多飲、多尿、消瘦、乏力，惡心、嘔吐、納差，精神萎靡；血糖波動明顯，反復出現低血糖反應，多以糖尿病酮癥或酮癥酸中毒入院。化驗檢查：血糖波動于3.5～29.6 mmol/L，尿糖2+～4+；尿酮體1～4+；CO2-CP 15.6～20.4 mmol/L；pH 7.25～7.37；血清C肽：空腹多＜0.55 ng/mL，餐后2 h多＜0.9 ng/mL。HbA1c 9.2%～13.5%。肝腎功能、血脂正常，Na+，Cl-輕微偏低。尿微量白蛋白5～160 mg/L。眼底檢查正常或有散在血管瘤。連續72 h動態血糖監測顯示，在胰島素治療方案和劑量不變的情況下，夜間頻繁發生無癥狀性低血糖、清晨空腹血糖在3.5～13.9 mmol/L變化，餐后2 h血糖在5.8～29.6 mmol/L。

2　診斷和治療

根據患者的臨床表現和發病特點以及化驗室檢查，22例糖尿病患者均確診為1型脆性糖尿病[1]，多因勞累、感染、腹瀉或使用胰島素無規律性、不規范而發生糖尿病酮癥及酮癥酸中毒入院。入院后給予小劑量胰島素持續靜脈輸注，以及靜脈補液3～5 d以降糖、消酮治療待病情穩定好轉，酸中毒糾正，酮體消失后，改為胰島素皮下注射治療，方案為諾和靈R或諾和銳10～14、6～10、8～12 U三餐前皮下注射，中效精蛋白鋅胰島素或甘精胰島素6～12 U睡前皮下注射治療后血糖逐漸控制尚可，偶有低血糖發生，空腹和餐前多波動于7～9 mmol/L，餐后2 h波動于8～11 mmol/L出院。出院后，基本按照醫師要求控制飲食并行血糖監測，血糖控制尚可，低血糖發生頻率較低（1～2次/2周）。

3　討論和分析

脆性糖尿病，是指1型糖尿病中那些血糖極不穩定者。該類患者大約占1型糖尿病的1%～5%，主要表現為血糖晝夜波動大，病情極不穩定，血糖不宜控制，容易發生酮癥酸中毒及低血糖兩極分化的特點，患者的生活質量嚴重受到影響。

脆性糖尿病的成因主要包括以下幾個方面：①胰島β細胞破壞程度嚴重，幾乎無殘存胰島β細胞（如暴發性1型糖尿病）。②即使有殘存胰島β細胞，但隨著病程的延長，數目逐漸減少損耗殆盡，血糖亦控制不良。③病程較長者，胃腸道植物神經病變，致胃輕癱以及頑固性腹瀉、便秘交替出現，致餐后血糖變化無規律，高血糖和低血糖交替出現。④患者依從性差，尤其是合并焦慮或抑郁癥的患者，飲食、運動以及胰島素調整的計劃性差，加重脆性糖尿病的進展。⑤合并了嚴重的感染性疾病，如呼吸道炎癥、糖尿病足病等均易導致脆性糖尿病的發生[2]。

脆性糖尿病有害患者的健康：①患者生活質量和情緒受到嚴重影響。易產生自暴自棄的心理，甚至患上焦慮癥或者抑郁癥，依從性差，使血糖波動幅度增大。②反復無癥狀性低血糖的發生，會導致患者的大腦認知功能嚴重受損，甚至會有生命危險。③長期高血糖和低血糖頻繁發生，易導致患者的心血管和神經系統慢性并發癥的發生，顯著增加致死和致殘的風險。

脆性糖尿病對于臨床醫師來講，是一個很大的挑戰。長期以來，由于對于脆性糖尿病的認識的不足，臨床醫師常常按照治療穩態的1型糖尿病的思路來處理脆性糖尿病患者，強調空腹和餐后血糖的嚴格達標。結果適得其反，常常是高血糖控制不住，低血糖的發生頻次增加，增加了患者低血糖反應風險的發生。近年來，臨床醫師逐漸認識到，對于脆性糖尿病這種特殊狀態，不可過于苛求血糖控制達標，應當將血糖整體水平穩定在略高于正常水平，且以不發生酮癥和低血糖為主要目標。因為低血糖的危害在一些時候遠遠大于高血糖的危害[3]。隨著速效和超長效胰島素類似物的問世，以及胰島素泵應用，對于臨床醫師和患者來講治療脆性糖尿病有了更好的武器。

脆性糖尿病的治療：①加強糖尿病教育和心理的疏導。首先包括對患者和家屬詳細闡明脆性糖尿包括對患者和家屬，認真細致的介紹脆性糖尿病血糖波動大，高血糖和低血糖交替發生的特點[4]，以及認識疾病的發生發展過程，加強他們對飲食、運動及科學用藥的重視程度，使其克服對疾病懷疑的心態。調整預期的治療目標，正確對待治療方案調整中不可避免會發生的低血糖及相應的應對措施。其次，對患者進行心理疏導，對22例脆性糖尿病患者的精神心理因素進行了全面評估，22例患者中有5例情緒焦慮，通過心理治療師對患者進行心理疏導及相應的抗焦慮治療，減少其焦慮、應激情緒[5]。同時對家屬也加強了溝通，患者情緒好轉，焦慮狀態改善。②積極處理誘因。合并感染者，選用敏感抗生素治療，感染控制后血糖波動情況明顯改善。存在胃輕癱的患者，應用胃腸動力藥治療，進食容易消化食物。同時也可以相應地予營養神經和胃動力藥，治療后血糖也相應改善。血糖波動過大者，采用少食多餐，將每日總熱量分為6餐給予，除三餐主食外，在兩餐間及睡前各加一次副餐，利于改善血糖波動過大的情況，研究表明，少食多餐制可降低脆性糖尿病患者日內血糖峰值，提高患者日內血糖谷值，降低低血糖的發生風險。食欲差，進食量不固定的患者，采用餐后立即注射速效胰島素類似物治療，這種速效胰島素的優勢在于根據進餐量的多少決定注射胰島素的劑量。避免注射普通胰島素后患者不愿進餐或者進餐量少而導致低血糖發生的風險。③胰島素治療方案的調整采取緩、慢、平、穩的原則，不可操之過急。脆性糖尿病患者采用胰島素皮下注射方案的時候，采用4次/天胰島素注射治療的方法。普通胰島素三餐前+中效胰島素睡前皮下注射的治療方案過程中，如果血糖波動幅度仍然很大，可改用速效胰島素類似物（門冬胰島素或者賴脯胰島素）+超長效胰島素類似物（甘精胰島素）皮下注射治療的方案。血糖的控制標準，不能按照患者尿糖轉陰、空腹血糖正常或接近正常的嚴格標準來要求，而應以血糖略高于正常，空腹血糖控制在7～10 mmol/L、不發生酮癥酸中毒及低血糖反應、一般情況良好等作為療效良好的標準。

通過對明確診斷的22例脆性糖尿病[1]患者治療方案的調整和分析，徹底治愈脆性糖尿病的治療相對比較困難，對于脆性糖尿病患者還是以血糖逐步穩定在較正常偏高水平為宜，盡管與穩態1型糖尿病患者的控制目標有一定距離，但患者血糖基本不再出現大起大落的情況，減少血糖波動，低血糖的發生頻率明顯降低。樹立起戰勝疾病的信念，增加患者治療脆性糖尿病的信心，明顯改善生活質量。

[1]劉新民.實用內分學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，1997：356.

[2]季宇，董愛梅.脆性糖尿病[J].中國現代醫學雜志，2006，8（10)：153.

[3]徐坤山，陳蘭英，任佳偉，等.脆性糖尿病患者低血糖發生情況分析[J].中國醫藥導報，2013，10（7)：53.

[4]孫忠敏.風險管理及采供血運用策略[J].臨床血液學雜志，2011，13（4)：51.

[5]曾龍驛，穆攀偉，張國超，等.加用甘精胰島素或中效胰島素的2型糖尿病患者血糖波動的比較[J].中華內分泌代謝雜志，2009，25（3)：39-41.

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1671-8194（2015）25-0139-02