益氣養血法配合疏肝解郁法治療特發性血小板減少性紫癜1例體會

旋 靜楊世艷

（1 長春中醫藥大學附屬醫院腫瘤血液科，吉林 長春 130021；2 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847）

益氣養血法配合疏肝解郁法治療特發性血小板減少性紫癜1例體會

旋 靜1楊世艷2

（1 長春中醫藥大學附屬醫院腫瘤血液科，吉林 長春 130021；2 遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847）

益氣養血法；疏肝解郁法；特發性血小板減少性紫癜

特發性血小板減少性紫癜又稱原發免疫性血小板減少癥，是一種由多種機制共同參與的獲得性自身免疫性疾病。本病是由細胞免疫和體液免疫共同介導的，致使血小板生成受抑和破壞過多，出現血小板減少伴或不伴出血傾向（以皮膚、黏膜、內臟出血為主）為主要臨床表現。中醫學中并無對“特發性血小板減少性紫癜”病名的記載，但歷代醫家對本病的相關論述頗多。現代醫家根據特發性血小板減少性紫癜的臨床表現，將其歸為“虛勞”、“血證”等范疇。成人特發性血小板減少性紫癜多為慢性起病，多歸為“虛勞”范疇。經臨床觀察，發現其病機多為肝郁脾虛，治療上以益氣養血、疏肝健脾為主。現將臨床中治療有效病例陳述如下。

1　臨床資料

患者女性，56歲，因間斷乏力10個月，加重伴雙下肢瘀點瘀斑1周，于2012年4月6日于我科門診就診。

該患者緣于入院10個月前無明顯誘因出現乏力，伴皮膚瘀點瘀斑，遂于吉大一院就診，行相關檢查確診為“特發性血小板減少性紫癜”，予激素等對癥治療，血小板上升，但未至正常，激素逐漸減量，激素減量過程中，患者血小板逐漸下降。8個月前患者血小板明顯下降，再次于吉大一院就診，予丙球及激素等對癥治療，病情穩定出院。1周前患者乏力癥狀加重，伴雙下肢皮膚散在瘀點瘀斑，未予重視，未予治療，今日患者未尋求中醫藥治療于我院門診就診，行血常規示：白細胞計數4.49×109/L，紅細胞計數4.44×1012/L，血紅蛋白128 g/L，血小板8×109/L。病程中無頭暈頭痛，無寒戰發熱，無咳嗽咯痰咯血，無腹脹腹痛腹瀉，無肉眼血尿及黑便，無鼻衄，齒衄。現癥：乏力，雙下肢散在瘀點瘀斑，飲食尚可，睡眠尚可，大小便正常。患者自備血液、骨髓細胞檢查示（吉大一院，2011-06-16）：全片找到巨核細胞100個，分類50個，其中原始巨核3個，幼稚巨核5個，顆粒巨核42個。血小板少見。檢驗診斷：巨核細胞成熟障礙。自帶骨髓活檢示（吉大一院，2011-06-20）：巨核細胞5個/mm2。巨核細胞分布減低。診斷意見：骨髓有核細胞增生減低。查體：雙下肢皮膚可見散在瘀點瘀斑，色淡紅，直徑約2～3 mm，不凸出皮膚表面，壓之不褪色。舌質淡，體大有齒痕，苔薄白，脈細澀。

根據患者癥狀、舌苔、脈象，明確中醫臨床診斷：虛勞，氣血虧虛；紫斑，氣不攝血。根據患者癥狀、體征及理化檢查結果，明確西醫臨床診斷：特發性血小板減少性紫癜（建議使用激素及靜注人免疫球蛋白治療，但患者拒絕）。

予以益氣養血中藥湯劑口服，具體方藥如下：黨參15 g，白術15 g，黃芪30 g，當歸15 g，炙甘草10 g，茯神15 g，酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉25 g，柏子仁25 g，炙遠志10 g，仙鶴草10 g，茜草10 g，大薊10 g，小薊10 g，白茅根10 g。上方水煎取汁300 mL，150 mL早晚分次口服。4月7日復查血常規回報：血小板9×109/L。服上方4劑后，考慮患者脾虛，不能運化水濕，故舌體胖大有齒痕，于上方中加蒼術10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，以健脾利濕。4月12日血常規回報：血小板9 ×109/L。4月17日血常規回報：血小板8×109/L。服上方7劑后，考慮腎可主骨生髓，腎中元陰元陽充足，可滋補后天，生化氣血，故于上方中加桑葚10 g，菟絲子10 g，巴戟天10 g，山藥10 g，山萸肉10 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g。4月21日血常規回報：血小板13×109/L。4月24日血常規回報：血小板16×109/L。4月28日血常規回報：血小板10×109/L。5月5日血常規回報：血小板18×109/L。服用上方19劑，考慮患者久病肝郁不解，肝郁乘脾，脾氣虛弱，不能化生氣血，氣血虧虛而發為本病，故加入疏肝理氣制品，上方加白芍10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，香附10 g。5月8日血常規回報：血小板27×109/L。5月11日血常規回報：血小板33×109/L，乏力減輕，皮膚瘀點瘀斑消失。5月15日血常規回報：血小板39×109/L。6月7日血常規回報：血小板28× 109/L。6月20日血常規回報：血小板32×109/L。7月4日血常規回報：血小板47×109/L。至2012年7月4日患者服上方60劑，此后患者停藥，血小板波動在（30～40）×109/L，乏力癥狀明顯緩解且未再出現皮膚瘀點瘀斑，定期隨訪2年，患者可正常生活及工作，未再使用激素及靜注人免疫球蛋白治療。

2　討 論

特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一種由免疫因素介導的血小板減少性疾病，又稱為免疫性血小板減少癥。臨床中以血小板計數減少和皮膚、黏膜出血為特征。根據本病發病時的臨床表現和血小板減少的時間將其分為急性ITP和慢性ITP。現代醫學以糖皮質激素及靜脈輸注丙種球蛋白作為本病的一線治療。二線治療包括脾切除、其他藥物治療（抗CD20單克隆抗體、血小板生成藥物、長春新堿、環孢素A等）。治療過程中。但其治療過程中，均存在一定的缺點。傳統醫學文獻中雖無“特發性血小板減少性紫癜”病名的記載，但古代醫家對于該病的相關論述頗多。現在將特發性血小板減少性紫癜歸于“血證”、“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”、“虛勞”的范疇。黃振翹[1]等認為ITP的病因包括外邪侵襲、七情內傷、飲食所傷、勞倦過度、瘀血內阻；以上原因均可導致心、肝、脾、腎受損，以致臟腑功能失調，氣陰耗傷而導致脈絡受損，血液溢于脈外而導致出血。蔣文明[2]認為本病的病機責之于火、虛、瘀。俞亞琴[3]等認為ITP的發生多由飲食、勞倦、六淫、七情等因素損及臟腑氣血所致。姚乃中[4]則認為火邪是ITP發病的主要因素。章亞成[5]認為慢性ITP多見于成人更應重視氣陰兩虛與肝郁證候的治療。成人女性多肝郁之變，病越久越為突出。梁冰[6]等則認為情志失調是本病病情進展變化的主要因素。經過長期臨床研究，本人發現特發性血小板減少性紫癜，尤其慢性型患者，其最主要的病因病機為脾氣虧虛，不能運化水谷精微，不能化生氣血而導致氣血虧虛而發為本病，治療上以益氣養血健脾為主，方用歸脾湯加減，臨床中部分患者療效確切。但臨床中還有一部分患者，尤其是慢性ITP患者，病程長，病情遷延不愈，反復發作，治療后效果欠佳，考慮這類患者精神壓力大，對治療灰心喪氣，致使情志抑郁，佐以疏肝理氣之品，效果滿意。考慮該患者久病，脾氣虧虛，氣血虧虛，使用歸脾湯加減，但療效欠佳，考慮該患病程長，日久肝氣郁結，加用柴胡疏肝散，療效尚可，患者血小板較之前明顯上升。故臨床中，我們應多考慮情志致病，往往會取得滿意的療效。

[1]許毅，黃振翹.黃振翹教授調補瀉火法治療難治性特發性血小板減少性紫癜經驗介紹[J].新中醫，2005，37（9)：12-13.

[2]楊琳，蔣文明.蔣文明教授治療特發性血小板減少性紫癜經驗[J].湖南中醫雜志，2007，23（2)：36-37.

[3]俞亞琴，孫偉正，孫風，等.補腎化瘀解毒法治療特發性血小板減少性紫癜的臨床研究[J].安徽中醫學院學報，2003，22（1)：16-18.

[4]田勝利，姚乃中.姚乃中運用溫腎填精、涼血活血法治療治療特發性血小板減少性紫癜[J].上海中醫藥雜志，2007，41（6)：12-13.

[5]章亞成.特發性血小板減少性紫癜治療芻議[J].遼寧中醫雜志，2008，27（3)：169-170.

[6]關順杰，梁冰，李達.梁冰老中醫治療慢性特發性血小板減少性紫癜的經驗研究[J].時針國醫國藥，2007，18（9)：2270.

R554.6

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1671-8194（2015）25-0181-02