47例心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理

黃美清

（廣西梧州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543000）

47例心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理

黃美清

（廣西梧州市人民醫(yī)院麻醉科，廣西 梧州 543000）

目的 總結(jié)心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理經(jīng)驗。方法 麻醉誘導咪唑安定0.1～0.2 mg/kg+芬太尼10 μg/kg及哌庫溴銨0.1 mg/kg，麻醉維持以芬太尼為主、間斷哌庫溴銨、咪唑安定和小劑量異丙酚；術(shù)中適量應用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。結(jié)果 麻醉效果滿意，術(shù)中心率血壓穩(wěn)定，開放主動脈后心臟自動復跳35例，除顫復跳12例。結(jié)論 本文的麻醉方法及血管活性藥物的應用對心臟瓣膜置換術(shù)患者是安全的。

心臟瓣膜置換術(shù)；麻醉

風濕性心臟病瓣膜患者由于術(shù)前病程長，心功能差，各患者的瓣膜受損類別、性質(zhì)及嚴重程度可有顯著不同，故對血流動力學影響也不一致，因此合理應用麻醉藥物及血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，對保證手術(shù)順利和患者安全至關(guān)重要。現(xiàn)總結(jié)我院自2010年12月至2013年 12月完成的47例瓣膜置換術(shù)的麻醉。

1　資料與方法

1.1 臨床資料：心臟瓣膜置換術(shù)47例，男22例，女25例，年齡45～72歲；術(shù)前心功能Ⅰ～Ⅱ級23例，Ⅲ級12例，Ⅳ級8例；心胸比率0.52～0.88；病變類型為聯(lián)合瓣膜病變27例，單瓣膜病變20例；合并左房血栓5例。伴心律失常如房纖17例，房室性早搏8例，不完全束支傳導阻滯7例；心電圖提示：11例左心室肥厚，5例右心室肥厚，4例雙心室肥厚，12例心肌缺血；合并肝腎功能損害6例。手術(shù)包括：二尖瓣置換術(shù)（MVR）21例，主動脈瓣置換術(shù)（AVR）8例，AVR+MVR術(shù)10例，三尖瓣成形+MVR術(shù)6例，三尖瓣成形+AVR+MVR術(shù)2例。

1.2 麻醉方法：麻醉前用藥嗎啡0.1 mg/kg及東莨菪堿0.3 mg肌注；入室后在局麻下作橈動脈穿刺置管測壓，嚴密監(jiān)測BP、ECG、SpO2下行麻醉誘導：緩慢靜注咪唑安定0.1～0.2 mg/kg至患者入睡或BP開始下降，再注入芬太尼10 μg/kg及哌庫溴銨0.1 mg/kg，氣管插管控制呼吸。然后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP；麻醉維持：分別在切皮、劇胸骨、轉(zhuǎn)機時靜注芬太尼5～10 μg/kg，術(shù)中芬太尼總量控制在40～60 μg/kg；間斷靜注哌庫溴銨、咪唑安定或泵注異丙酚2～3 mg/（kg?h）維持麻醉穩(wěn)定；術(shù)中出現(xiàn)HR、BP升高時追加芬太尼0.1～0.2 mg或吸入七氟烷加深麻醉；術(shù)中出現(xiàn)BP下降時靜注去氧腎上腺素50～100 μg或去甲腎上腺素4～8 μg提升血壓，對術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者持續(xù)泵注多巴胺3～8 μg/（kg?min）維持血壓穩(wěn)定。

1.3 麻醉監(jiān)測：持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，CVP，ECG、SpO2，鼻咽溫、肛溫，ACT，尿量、血氣、電解質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常并及時糾正。

1.4 體外循環(huán)（CPB）及心肌保護：建立體外循環(huán)后，維持MAP50～80 mm Hg，Hct25%～30%。術(shù)中通過全身淺低溫30～33 ℃，心臟局部深低溫，及主動脈根部灌注4 ℃晶體停跳液或4∶1溫血停跳液等方法保護心肌，CPB停機后魚精蛋白中和肝素（按1～1.5∶1）。

1.5 心臟復跳后處理：視病情使用多巴胺3～8 μg/（kg?min）增強心肌收縮力，硝酸甘油或硝普鈉0.5～3 μg/（kg?min）擴張血管，維持血壓穩(wěn)定。心率慢則用阿托品、異丙腎上腺素，必要時安裝起搏器維持心率90次/分左右。

2　結(jié)　果

2.1 心臟復跳情況：CPB時間65～185 min，主動脈阻斷時間40～140 min，開放主動脈后心臟自動復跳35例，應用利多卡因或腎上腺素及電擊除顫1～5次才復跳12例，5例心動過緩藥物治療無效，安裝心臟起搏器。

2.2 血流動力學變化情況：35例麻醉誘導至CPB前血壓穩(wěn)定，12例需要持續(xù)泵注多巴胺3～5 μg/（kg?min）才能維持BP穩(wěn)定；CPB過程MAP控制在50～80 mm Hg，CPB后期5例MAP高達100～120 mm Hg，通過加深麻醉后MAP仍高，則應用硝酸甘油或硝普鈉0.5～3 μg/（kg?min）維持MAP50～90 mm Hg；心臟復跳后27例應用多巴胺3～8 μg/（kg?min），14例應用多巴胺+腎上腺素0.01～0.1 μg/（kg?min），復跳后絕大部分患者應用硝酸甘油或硝普鈉擴張血管及改善微循環(huán)，維持循環(huán)穩(wěn)定。

3　討　論

心臟瓣膜置換術(shù)的麻醉處理原則：對瓣膜狹窄的患者，原則上避免心動過速，維持較慢的心率70次/分左右，使血流有更多的時間流過狹窄的瓣口，增加心臟充盈度，低血壓時慎用縮血管藥，以免血管阻力增加導致右心衰；對瓣膜關(guān)閉不全的患者，原則上適度提高心率，維持較快的心率90次/分左右［1］。麻醉用藥既要考慮對心率、血壓的影響，也要考慮對心肌抑制及心功能的影響，芬太尼對心率及血壓影響小，對心肌抑制較輕，中至大劑量芬太尼的麻醉仍然是當今心臟手術(shù)麻醉的首選藥物［2］；咪唑安定對循環(huán)功能影響輕微，適用心功能較差患者及心臟手術(shù)的麻醉。近年來報道吸入七氟烷麻醉或持續(xù)泵注異丙酚在心臟手術(shù)中能減輕心肌缺血再灌注損傷，對心肌有保護作用［3-4］，七氟烷也能改善心肌功能［5］。本文通過應用咪唑安定及芬太尼作麻醉誘導及維持，對部分高血壓患者術(shù)中輔助少量異丙酚或吸入七氟烷麻醉，在循環(huán)穩(wěn)定方面取得較好的效果。對術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，由于患者本身對麻醉耐受能力差，少量麻醉藥也可引起低血壓，因此麻醉誘導必須緩慢推注，適當延長誘導用藥時間，并根據(jù)BP、HR變化來確定具體用藥量，必要時應用多巴胺或去氧腎上腺素50～100 μg維持血壓穩(wěn)定，以達到適宜的麻醉深度，既能預防誘導時的低血壓，又能預防氣管插管的應激反應。

血管活性藥物的應用：麻醉誘導至轉(zhuǎn)機前、心臟復跳后適當應用血管活性藥物支持心功能，可維持血流動力穩(wěn)定。轉(zhuǎn)機前對術(shù)前心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，適當應用多巴胺維持血壓穩(wěn)定；轉(zhuǎn)機后維持MAP50～80 mm Hg，轉(zhuǎn)流開始時常出現(xiàn)MAP過低，一般通過調(diào)整灌流量及腔靜脈引流量即可恢復，CPB后期MAP過高的患者，追加芬太尼0.1～0.2 mg及吸入七氟烷加深麻醉后，血壓仍高則泵入1～3 μg/（kg?min）硝酸甘油或硝普鈉維持MAP正常。

心臟復跳早期，由于術(shù)前心功能差，心肌肥厚，術(shù)中心肌缺血、手術(shù)操作對心肌的機械性損傷，以及CPB炎性介質(zhì)對心肌的損傷使循環(huán)處于低排高阻狀態(tài)，可以通過血管擴張藥降低外周阻力，改善組織灌注，降低血壓，降低心肌耗氧量［6］。也有報道心臟手術(shù)患者術(shù)后2 h左右心功能明顯降低，之后逐漸恢復［7］。因此，停機前常用多巴胺增強心肌收縮力，及應用硝酸甘油或硝普鈉降低心臟的前后負荷，改善微循環(huán)，有利于心臟術(shù)后心功能的恢復。若停機后在多巴胺作用下心肌收縮仍無力或SBP＜90 mm Hg，則加用腎上腺素增強心肌收縮力維持循環(huán)功能穩(wěn)定；對HR＜70次/分的患者，則安裝心臟起搏器維持起搏心率90次/分。

心臟復跳期的處理：維持水電解質(zhì)及酸堿平衡的穩(wěn)定，復溫到34 ℃以上有利于心臟復跳，開放主動脈后多數(shù)患者心臟能自動復跳；少部分患者出現(xiàn)室顫，須用利多卡因和（或）腎上腺素0.1 mg+電擊除顫才能復跳。有報道給予腎上腺素100 μg或200 μg再除顫對心肌松軟的室顫有效［8］。對心肌肥厚的患者，復跳期間出現(xiàn)室顫時應該維持心肌氧供需平衡的基礎(chǔ)上，盡早使用抗心律失常藥如胺碘酮5～10 mg/kg，待胺碘酮充分起效后，再行電擊除顫，常能取得很好的效果，使心臟順利復跳［9］。

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