肺栓塞患者華法林抗凝治療的個體化藥學監護

曹 莉 李 麗

（新疆維吾爾自治區職業病醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830000）

肺栓塞患者華法林抗凝治療的個體化藥學監護

曹 莉 李 麗

（新疆維吾爾自治區職業病醫院藥劑科，新疆 烏魯木齊 830000）

華法林抗凝治療效果受多種因素影響，臨床藥師應加強對華法林抗凝治療患者的藥學監護。本文結合臨床病例，對肺栓塞華法林抗凝治療患者受基因、飲食、藥物，疾病各方面影響的藥學監護進行分析討論，旨在能夠解決臨床實際問題，優化臨床治療方案，保障患者用藥安全。

肺栓塞；華法林；藥學監護；國際標準化比值（INR）

肺栓塞（PE）是各種栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，抗凝為其基本治療方法，而華法林是長期抗凝治療最常用的藥物。在臨床應用中，由于其治療窗較窄，變異性較大，不同的個體達到相同的藥效，其高低劑量使用可差10倍之上，遺傳、食物、病種和藥物均會對華法林的療效產生影響［1］。因此為了達到較好的治療效果，避免患者出現出血現象，采用規范化的個體治療和監測時很有必要的。為加強肺栓塞患者藥學監護，保障患者用藥安全和為醫護和臨床藥師在華法林抗凝治療工作中提供參考，本文結合實際工作中遇到的臨床病例藥學監護點進行詳細分析和總結，現進行如下報道。

1　病例基本情況

1.1 病例1：患者男性，58歲，哈薩克族，2012年6月診斷為“肺動脈血栓栓塞癥、肺動脈高壓、肺源性心臟病 失代償期”，給予華法林抗凝治療3 mg每日口服，2012年11月根據INR調整為1.5 mg/d，再未按時復查。2013年6月出現胸悶、氣短，鼻出血。PT：83.2 s↑INR：4.71↑PPT：49.6 s↑血氣分析PCO2：26.10 mm Hg↓PO2：67.40 mm Hg↓ SO2：92.70%↓，BNP：4150.00 pg/mL↑，心臟B超：右房、右室增大，中度肺動脈壓增高，肺動脈CTA：肺動脈主干略增寬（35.2 mm）兩肺多發段級肺動脈栓塞。 臨床藥師建議華法林改為0.75 mg/d，第4天復查PT：40.8 s↑INR：3.11↑PPT：41.2 s↑，鼻未出血，臨床藥師建議華法林改為隔日0.75 mg，第8天復查PT：28.4 sINR：1.9，其后穩定，INR值維持在2.0左右。

1.2 病例2：患者男性，63歲，維吾爾族，2013年1月膽囊摘除術后間斷出現咳嗽、咳痰，痰為膿綠色，量中等，住院期間無明顯誘因感右側胸痛，為陣發性針刺樣痛，咳嗽時加重，伴有喘息、呼吸困難，診斷為“肺血栓栓塞癥 慢性阻塞性肺病”，此后規律服用華法林藥物抗凝治療。2013年4月因“慢性阻塞性肺病急性加重”入院，實驗室檢查：PT：44.6 d↑，INR：3.06↑PPT：43.7 d↑肺部CTA：左肺上葉及右肺中葉炎癥，右肺中葉外段及左肺下葉增值性結核灶，主動脈弓壁鈣化，縱膈及兩肺門內散在趨于鈣化淋巴結。肺動脈CTA：右肺中葉內側段（R4）肺動脈栓塞可能。給予抗凝、抗感染等治療后，病情好轉，出院前復查PT：50.2 d↑，INR：3.25↑PPT：47.6 d↑。

2　藥學監護與分析

2.1 病例1：華法林的治療窗很窄，半數有效量與半數致死量的INR水平相差僅僅1倍左右，通過保持INR值在治療范圍內來保障華法林用藥的安全性，必須按要求監測INR，根據INR調整用量。華法林的初始劑量在我國建議為2.5～3.0 mg/d，出血的高危患者與75歲以上的老人其目標INR值應調至1.6～2.5。

常見的出血包括有鼻出血、皮下淤斑或者血腫、口腔牙齦出血、眼球結膜下出血、呼吸道出血和鏡下或肉眼血尿等。該患者華法林服用劑量1.5 mg/d，INR值達4.71，鼻出血，經過調整，改為0.75 mg，隔日一次服用，INR值1.9，達正常范圍，正常人的服用劑量在3 mg/d，該患者為什么會對華法林如此敏感呢？患者哈薩克族，華法林基因測試結果正常，可排除基因遺傳差異的影響。經問診民族習慣飲食偏好洋蔥。接受華法林長期治療的患者對飲食中維生素K的變化非常敏感，禁忌飲食攝入維生素K 是沒有必要的，重要的是保持穩定的膳食結構。該患者長期食用洋蔥，住院期間飲食結構并無特殊變化，分析排除食物對華法林的影響?；颊咴谧≡浩陂g針對其肺部炎癥主要治療藥物為靜脈注射頭孢孟多脂鈉，根據《華法林抗凝治療中國專家共識》［2］，將增強華法林抗凝療效的抗感染藥物按照對華法林影響程度分為四類，分別為：高度可能、很可能、可能、不可能。頭孢孟多脂鈉注射液屬于“不可能增強”一類，即可排除合并用藥的影響。疾病等內源性因素直接導致血液的高凝或低凝狀態，進而與華法林產生可能的拮抗或協同性作用。肝功能異常（包括心源性肝損害）、低蛋白血癥、凝血因子合成減少，發熱、甲狀腺功能亢進高代謝狀態時、充血性心力衰竭，體質量驟降，延長凝血酶原時間、升高INR值，華法林作用增強［3］。該患者白蛋白比例偏低，肺源性心臟病，B型腦鈉肽偏高許多，提示心臟張力高，右心衰竭，肝頸靜脈回流征陽性。經問診，該患者有25年飲酒史，頻率較高，每次約1 kg，大量的酒精攝入會對肝臟造成很大的危害，影響到肝臟代謝功能，肝功能不全使維生素K依賴的凝血因子合成障礙，對華法林的反應增強。因此，該患者自身的疾病是導致其對華法林高度敏感的主要原因，患者需加強依從性，合理飲食、合理用藥、合理休息、加強自我監測、定期復查。

2.2 病例2：臨床藥師根據該患者情況進行分析：患者基因測試結果正常，可排除基因遺傳差異的影響，住院期間飲食結構并無特殊變化，分析排除食物對華法林的影響?；颊吒文I功、蛋白水平、甲狀腺功能均正常，近期體質量無明顯改變，此次住院雖然伴隨“慢性阻塞性肺病急性加重期”但并未發熱，所以排除疾病對華法林療效的影響。住院期間靜脈注射的藥物有兩種，左氧氟沙星與苦碟子注射液?？嗟幼⑸湟夯钛雇?、清熱祛瘀，擴張冠狀血管，改善心肌血氧供應，增加纖維蛋白溶解酶活性，抑制血栓形成，與華法林在治療上起到協同抗凝作用。

根據《華法林抗凝治療中國專家共識》，左氧氟沙星注射液屬于“很可能增強華法林抗凝療效的抗感染藥物”一類，左氧氟沙星降低細胞色素P450介導的代謝，并通過抑制腸道細菌產生維生素K，影響維生素K生成而使凝血酶原合成減少，導致華法林的抗凝作用增強，影響凝血因子前體的合成和活化，與華法林產生協同抗凝作用。氟喹諾酮類抗菌藥可增強華法林或其衍生物的作用，兩種藥物聯用時應密切監測患者的凝血酶原時間和INR，并隨時調整華法林用量，尤其是對老年患者。綜上所述，患者凝血功能指標入院后升高，且高出正常范圍，其原因可能是由左氧氟沙星注射液增強了華法林的抗凝作用，苦碟子注射液治療協同抗凝引起。藥師認為醫師在對肺栓塞華法林抗凝治療的患者制定用藥方案時，應全面考慮各種原因對華法林療效的影響，在聯合用藥初期就應加強患者INR值監測，發現異常情況，及時采取措施。在治療過程中劑量調整應謹慎，頻繁調整劑量會使 INR波動。 如果 INR連續測得結果位于目標范圍之外再開始調整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而應尋找原因并加強監測，臨床藥師認為出院前患者華法林用量暫時不用調整?；颊叱鲈杭赐Ｖ故褂米笱醴承亲⑸湟号c苦碟子注射液，藥物對華法林抗凝增強作用已不存在，INR3.25，無出血癥狀，可停服1次，1～2 d后復查INR。醫師采納，停藥2日后復查，INR正常，患者出院。

3　討　論

循證醫學研究的結果表明華法林仍是當今抗凝治療的首選藥，在采用華法林進行治療時，須依據INR 值個體化用藥，而用藥中應注意遺傳因素、疾病、合并用藥以及食物等因素對華法林抗凝作用的影響，并在有抗凝監測的條件下服用［4］。因此醫護人員在對患者進行藥學監護時，要針對患者之間的個體化差異，從患者機體的整體情況進行個體化要學監護，對根據個人情況制定的用藥方案進行全面評估，包括藥物的療效、藥物之間的相互作用、食物的因素及患者的生理病理情況等。

［1］ 鐘偉，周舍典，彭俊，等.影響華法林療效諸因素的綜合分析［J］.中國現代藥物應用，2010，4（6）:29-31.

［2］ 中華醫學會心血管病學分會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.華法林抗凝治療的中國專家共識［J］.中華內科雜志，2013，52（1）:76-82.

［3］ 慕旭琴.影響華法林療效的原因分析及護理［J］.中國實用醫藥，2012，7（9）:216-217.

［4］ 黃輝東，周國瑜.影響華法林抗凝血作用的有關因素分析［J］.現代診斷與治療，2013，（10）:2379-2380.

R563.5

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1671-8194（2015）15-0218-02