許文清副主任治療慢性支氣管炎的學術思想介紹*

呂　俊　姜　艷　沈　莉

（上海市浦東新區老年醫院，上海201314）

·專家經驗·

許文清副主任治療慢性支氣管炎的學術思想介紹*

呂俊姜艷沈莉

（上海市浦東新區老年醫院，上海201314）

許文清慢性支氣管炎辨證論治

慢性支氣管炎是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，是一種常見的呼吸道疾病［1］。臨床以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反復發作的慢性過程為特征，任何年齡、任何季節均可發病［2］。通常本病是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咯痰3個月以上，并連續2年者［3］。本病可因吸煙、受寒等多種原因導致急性發作，從而出現發熱、咳嗽、咯痰，甚至呼吸困難等一系列的癥狀［4］。其病程分為急性加重期和緩解期，如急性加重期不能得到有效控制、反復發作，可發展成阻塞性肺疾病，甚至肺心病，預后不良［5］。浦東新區光明中醫醫院許文清副主任，從事中醫內科臨床工作40余載，擅長治療各種內科疾病、婦科疾病等，尤其擅長運用古方化裁治療慢性支氣管炎，療效甚驗。筆者有幸侍診，受益良多。現將許老治療慢性支氣管炎的經驗介紹如下。

1　病因病機

中醫學無慢性支氣管炎病名，許老師認為依據本病癥狀及發病特點，可將其歸屬于“咳嗽”“喘證”“痰飲”等范疇。本病是中醫治療相對有效且研究較深入的一種疾病［6］。許老指出其發病之初主要是由于外邪犯肺，肺失宣肅，氣逆于上，發為咳嗽；肺失于宣降，不能正常布散津液，或寒濕侵襲，脾失運化，水濕內停，或風熱之邪煉灼津液，致使痰濁內生，上漬于肺，發為咯痰、喘促。痰既是繼發病理產物，又是致病因素，痰濁生成后為病毒、細菌的生存、繁殖提供了溫箱，使得炎癥難以清除、病情時有反復。肺有停痰宿飲，感受六淫外邪后極易誘發，致使咳嗽咯痰喘促反復發作，遷延不愈。許老認為咳喘之證，日久必傷及肺，使衛表不固，外邪反復易感；或肺病及脾，脾運不健，痰飲內生，上犯于肺，留滯肺絡，阻塞氣道；“肺為氣之主，腎為氣之根”，許老認為五臟久病必歸于腎，久患咳喘必致腎虛，腎虧則納氣無權，肺氣不能歸根于腎，則氣短而喘，動則尤甚。隨著年齡的增長，病情日趨嚴重。正所謂“肺不傷不咳，腎不傷不喘”。許老還指出，久病必有瘀，慢支患者病程長，反復咳嗽咯痰喘促，日久必影響氣血運行，從而產生氣滯血瘀。因此許老認為本病病因病機復雜，其病機特征為本虛標實，是本虛和標實共同作用的結果，肺、脾、腎的功能不足是發病的根本原因，外感六淫及痰、瘀等病邪為標，標本相互影響。

2　辨證論治經驗

許老師認為本病病因病機雖然復雜，但無外乎正虛邪實，之所以反復發作，乃因肺氣不足，傷及脾腎，六淫反復外感，宿痰舊飲內伏。正如《內經》所云“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，因此許老認為治療本病應仔細辨證，分清邪正虛實、標本緩急，急則治標，以祛邪、止咳、化痰等為主，但亦不忘兼顧扶本。緩則治本，以補益肺脾腎為主，亦不忘兼顧祛邪，如久病夾瘀則需加用活血化瘀之品，標本兼顧，不忘主次。因本病病程長，病情時有反復，故許老特別重視遷延期尤其是緩解期予以中醫辨證施治，如此往往能增加患者的抵抗力，減少疾病的發作次數，有治未病之意，臨床常能收到滿意的療效。

2.1宣肺化痰、止咳平喘喘息型慢性支氣管炎發作時除咳嗽、咯痰外，還有呼吸氣促，痰量往往較多，喉中可聞及痰鳴音，咽癢，舌淡紅苔薄白或白膩，脈浮或弦。許老師認為，此型是寒飲伏肺、痰氣郁結、肺失宣降所致，治以射干麻黃湯加減。常用方藥組成：射干9 g，炙麻黃6~9 g，苦杏仁9 g，款冬花12 g，紫菀10 g，法半夏9 g，細辛3~6 g，厚樸9 g，荊芥6 g，枳殼、桔梗、炙甘草各9 g。方中以射干、炙麻黃、苦杏仁、厚樸宣降肺氣，止咳平喘；紫菀、款冬花、法半夏化痰止咳平喘；細辛溫肺化飲；枳殼、桔梗升降氣機；桔梗、甘草排痰利咽；荊芥為風中潤劑，可祛散風邪。

2.2疏風肅肺、清化止咳許老認為有些慢性支氣管炎患者感受外邪后極易表現為風熱襲肺證，癥見咳嗽咯痰，痰少色黃，質黏難咯，口干微苦，咽癢或咽痛，舌淡紅或偏紅，苔薄白或黃白相兼，脈浮數。對此病證，許老喜用銀翹散加減治療。常用方藥組成：金銀花9~ 18 g，連翹9 g，前胡9 g，黃芩9~18 g，瓜蔞皮20 g，蟬蛻15 g，僵蠶20 g，枳殼、桔梗、炙甘草各9 g。痰多色黃加浙貝母9 g，魚腥草15 g；大便干結加牛蒡子9 g。方中金銀花、連翹疏風清熱，前胡疏風化痰，黃芩瓜蔞皮清熱化痰，蟬衣僵蠶清宣肺氣、疏散風熱，且能化痰散結利咽，枳殼配桔梗升降氣機，桔梗、甘草排痰利咽。許老認為本階段如調治得當常可減少病情加重。

2.3清熱化痰、肅肺止咳慢性支氣管炎急性期細菌感染者常表現為痰熱壅肺證，癥見咳嗽咯痰，痰黃或黃白相兼甚或呈膿性痰，量多、黏稠難咯，呼吸氣粗，口干口苦，咽痛，或兼發熱，胸悶，大便干，舌苔黃膩，脈滑或滑數。許老遇此證喜用清金化痰湯加減。方藥組成：黃芩18 g，浙貝母12 g，連翹9 g，南沙參9 g，桑白皮15 g，魚腥草、金蕎麥各30 g，瓜萎皮20 g，知母9 g，枳殼18 g，桔梗、生甘草各9 g。如發熱喘促者可加生石膏30 g，炙麻黃、杏仁各9 g；大便干結者可加玄參6 g，不效者可改為生大黃6 g。方中黃芩、魚腥草、金蕎麥清化肺中熱毒助痰熱排出，前胡、浙貝母、瓜萎皮清熱化痰；桑白皮瀉肺平喘，南沙參滋陰化痰，枳殼配桔梗升降氣機，桔梗、甘草排痰利咽。許老強調本方苦寒，久服易傷脾胃，故中病即止，待感染得以控制，再根據其癥狀表現，予以辨證分型治療。

2.4益氣健脾、祛痰止咳許老認為慢性支氣管炎患者反復咳嗽咯痰，多因脾虛運化失常，水濕停聚成痰上輸于肺所致，證屬脾虛失運、痰濕蘊肺。臨床表現多為咳嗽，痰多色白，咯吐尚易，胸悶，咯出大量痰涎后胸悶、咳嗽暫可緩解，伴倦怠無力，畏寒喜暖，食少納呆，脘腹脹滿，大便稀溏，舌淡紅，舌邊可有齒痕，苔薄白或白膩，脈緩。許老師治療此類咳嗽，常用六君子湯加味。藥物常用法半夏9 g，陳皮9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，化痰除濕；黨參9 g，白術15 g，炙甘草9 g，健脾益氣，杜絕生痰之源；酌加紫菀10 g，款冬花12 g，祛痰止咳。畏寒喜暖者加干姜6 g；脘腹脹滿者加木香6 g，厚樸9 g，枳殼或枳實18 g；不思飲食者加焦山楂15 g，焦神曲15 g；苔厚膩者加蒼術18 g，砂仁6 g。

2.5補肺固衛、化痰止咳慢性支氣管炎患者每于季節變化或溫差變化時即易發病，甚則遇風即感冒咳嗽，遷延難愈，平素倦怠乏力，自汗，畏寒，舌淡紅舌邊常有齒痕，苔薄白，脈細弱。許老對肺衛氣虛證患者常用玉屏風加減治療，療效顯著，可改善患者的體質，減少發病次數。常用方藥組成：黃芪15~30 g，防風9 g，炒白術15 g，生曬參6 g，五味子12 g，紫菀10 g，款冬花12 g，陳皮9 g，枳殼9 g，炙甘草9 g。身冷畏寒者加桂枝、白芍各9 g；自汗者加糯稻根、浮小麥各30 g，碧桃干15 g。每日1劑，水煎服。一般服4~8周可有顯著效果。

2.6益氣養陰、潤肺止咳部分慢性支氣管炎患者表現為陰虛肺燥證。癥見咳嗽咯痰，痰少質黏難咯，咽干咽癢，口干欲飲，或兼少氣乏力，舌偏紅苔薄白或苔少，脈細或細弦。許老認為此乃咳嗽日久，耗傷肺之氣陰。肺為嬌臟，喜潤惡燥。此類咳嗽關鍵在于陰虛肺燥，肺金失潤，不能肅降，痰量雖少卻黏滯難咯，患者常感不適，影響日常生活。許老喜用清補之品如麥冬、南沙參、百合養陰潤肺，諸藥既可滋養肺胃之陰、緩解咽干咽癢，又能稀釋痰液；瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰，使痰液稀釋易于咳出；紫菀、款冬花潤肺化痰止咳；桔梗、甘草利咽；五味子收斂肺氣，以求治本。諸藥合用，標本同治，常可使咳嗽迅速緩解。常用經驗方養陰潤肺湯治療，屢有效驗。方藥組成：麥冬9 g，南沙參9 g，百合15 g，玄參6 g，瓜蔞皮20 g，浙貝母9 g，紫菀10 g，款冬花12 g，五味子12 g，桔梗9 g，生甘草9 g。氣短、盜汗加太子參15 g；失眠加首烏藤15 g；大便干結加玄參6 g。每日1劑，水煎服。一般服10劑可或顯效。

2.7補肺益腎、祛瘀止咳許老認為，慢性支氣管炎病情反復，病程較長，久咳久喘最傷肺腎，另外久病必有瘀，因此許老特別強調在本病的緩解期予以培補肺腎，同時勿忘活血化瘀。常用藥物：黃芪30 g，白茯苓、白術、白芍、當歸、黨參、紅景天各15 g，五味子12 g，淫羊藿、菟絲子各15 g，紅花6 g，枳殼、炙甘草各9 g。若患者瘀象明顯有胸膺悶痛或刺痛、夜間更甚，舌質紫暗或有瘀斑瘀點等表現者可加大活血化瘀之力度，許老師臨床中對此證喜用三棱9 g，莪術10 g，水蛭6 g，只要臨證時辨證準確，則無需擔心擾動新血，因為瘀血破除，新血方得流暢。方中黃芪、茯苓、白術、黨參、甘草補肺脾之氣，白芍、當歸補血活血；紅景天益氣活血；五味子、淫羊藿、菟絲子補腎；枳殼理氣止咳。全方肺脾腎同補，氣血同調，補而不滯，補而不膩。

3　典型病例

患者，女性，62歲。反復咳嗽咯痰15年余，加重2周余。2014年12月5日初診。此次因氣溫驟然下降，未及時添衣，受涼后出現咳嗽咯痰明顯，咳甚則伴氣促，痰色白質稀，無胸悶胸痛，四肢怕冷，無發熱，納眠尚可，大便有時偏溏，小便尚調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。胸片示：雙肺紋理增多，慢支改變。西醫診斷：慢性支氣管炎。中醫診斷：咳嗽，寒痰阻肺證。治法：溫肺化飲、化痰止咳。處方：射干9 g，紫菀10 g，款冬花12 g，細辛3 g，五味子6 g，炙麻黃6 g，白芍6 g，桂枝6 g，干姜6 g，法半夏9 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎，每日1劑，早晚溫服。二診，咳嗽咯痰明顯減少，痰仍色白略黏，四肢怕冷較前好轉，大便基本成形，原方去細辛、麻黃，桔梗改為3 g，加南沙參9 g，茯苓9 g，繼服7劑。三診，諸癥基本緩解，唯晨起后稍有咳嗽，片刻即緩解，痰極少，色白質略黏，稍感乏力，二診方去桂枝、白芍、桔梗，加黃芪15 g，百合9 g，白術9 g，繼服月余，癥狀基本解除，囑其注意保暖，避免受涼，隨訪3月未復發。

按語：許老認為經方不僅理法思路縝密，且組方嚴謹，藥簡效宏，久經臨證考驗而療效不衰。本案射干麻黃湯即出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。具有溫肺散寒、化痰平喘的功效，是治療呼吸系統疾病常用方劑之一。本證患者系慢性支氣管炎多年，寒飲內伏，肺脾腎三臟俱虛。風寒襲肺，肺失宣降，故咳嗽；脾氣虧虛，不能運化水濕故濕聚成痰，不主四肢則四肢不溫；腎氣不足，不能蒸化水液，聚而生飲。故先以射干麻黃湯化裁溫肺化飲，降逆止咳平喘。方中干姜、細辛、半夏、五味子、白芍溫肺化飲斂肺；炙麻黃、射干宣降肺氣止咳平喘；半夏燥濕化痰止咳；桔梗化痰、載藥入肺，甘草補氣健脾且調和諸藥。二診，藥契病機故癥狀明顯減輕，咳嗽咯痰減少且痰略黏、四肢怕冷好轉，大便成形故去細辛、麻黃，桔梗減量，加南沙參益氣化痰、茯苓健脾滲濕、培土生金。三診患者癥狀基本緩解，稍感乏力，邪氣大體已去，正氣不足為主，謹守病機，加黃芪、百合、白術，聯合五味子肺脾腎同調，治本扶正為主，故能效如桴鼓，三月不曾復發。

［1］劉永玲.補腎化痰中藥治療慢性支氣管炎的臨床觀察［J］.內蒙古中醫藥，2011，14（1）：2.

［2］萬桂芹.沙參麥冬湯加減治療慢性支氣管炎56例臨床觀察［J］.中國全科醫學，2010，13（16）：1813.

［3］中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8.

［4］Zhong Y，Mao B.Wang G，et al.Tanreqing injection combined with conventional Western medicine for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review［J］.J Altern Complement Med，2010，16（12）：1309-1319.

［5］陳興.三子理氣湯治療痰濕阻肺型慢性支氣管炎急性加重期40例療效觀察［J］.新中醫，2014，46（5）：55

［6］高振，王先敏，盧勇.慢性支氣管炎中醫證-治用藥的性味及歸經規律［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（10）：282.

R249.8

A

1004-745X（2015）12-2124-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.018

2015-08-02）

上海市浦東新區老年醫院人才培養項目（LNRP2014-01）