學經典遵法度救危亡起沉疴

劉仁毅　張維勇　何　冠

（1.重慶市巫山縣中醫院，重慶404100；2.重慶市中西結合康復醫院，重慶404100）

·醫話·

學經典遵法度救危亡起沉疴

劉仁毅1張維勇1何冠2△

（1.重慶市巫山縣中醫院，重慶404100；2.重慶市中西結合康復醫院，重慶404100）

《內經》《傷寒論》《金匱要略》等中醫學經典巨著，筆者在研讀和臨床運用中有如下幾點體會：深刻領會經典理論，運用原文精神剖析病癥，深究病機；嫻熟經典條文旨意，切實做好方證對應；明陰陽之理，曉生化之機，在遣方用藥上，以陽主陰從為指導，注重陽氣，以溫熱重劑起沉疴大癥；不可偏執于某方、某癥，全面掌握癥候，做到循經詳辨，方能立法遣方用精準；重視原方的煎服方法，重癥用藥必需重劑，服藥間隔時間要短，保證藥力。只有熟諳經典原著，領悟經旨，才能將其更好地于臨床，提高臨床療效。

傷寒論金匱要略病機

中醫經典是指中醫發展史上起到過重要作用并具有里程碑意義的經典巨著，對古代乃至當今中醫均有著巨大的指導作用與研究價值。經典中對臨床辨證最具指導意義的首推仲景《傷寒論》《金匱要略》，歷代尊稱為經方，千百年來被稱之“醫方之祖”，其效驗為歷代醫家所贊譽，運用經方者代有其人，以其療效卓著，長盛不衰地彰顯其科學內涵和無限生命力，被奉為歷代醫事之準繩。筆者就近年來學經典并臨床運用經典理論的體會淺陳如下，借以拋磚引玉。

1　熟讀經典，辨識真假，起大癥

1.1辨寒熱，識真假寒熱是辨別疾病性質的兩綱，用以概括機體陰陽盛衰的兩類證候。一般地說，寒證是機體的陽氣不足或感受寒邪所表現的證候，熱證是機體陽氣偏盛或感受熱邪所表現的證候。所謂“陽盛則熱、陰盛則寒”“陽虛則寒、陰虛則熱”［1］。辨別寒熱是治療時使用溫熱藥或寒涼藥的依據，所謂“寒者熱之、熱者寒之”。在疾病發展到寒極或熱極的危重階段，寒熱則不易分辨，往往出現“寒極似熱”的“真寒假熱”證或“熱極似寒”的“真熱假寒”證。出現這些病情提示病情危重，在辨證時如不能抓住本質，就會被假象所迷惑而致誤診、誤治。

現舉一例，2008年臘月二十五，67歲男性患者，因肺心病住院月余，仍未脫離病危。當天下著大雪，氣溫低至零下，患者身著單衣仍頻呼叫熱，心電監護顯示心率每分110多次。脈虛數而顯浮像，口渴不欲飲，舌淡，苔黃略顯干燥，煩躁不安，小便清?；颊邜簾?，舌苔黃，煩躁不安，脈癥看似一派熱像，但小便清，口渴不欲飲。此病熱屬假像，乃少陰寒證，真寒假熱，患者畏熱是陰寒內盛逼迫虛陽外越所至，此乃仲景所謂“熱在皮膚，寒在骨髓［2］”是也。當即出通脈四逆湯加蔥白，1劑，附片100 g，干姜20 g，蔥白7根，炙甘草10 g。服藥后，患者不像服藥前那樣怕熱，原來的黃苔消失，舌質變潤，脈原有浮像變得稍有沉感，煩躁減輕。用本方后患者出現苔潤是陽回能溫化津液上承。煩躁減輕、脈較前稍沉是虛陽已斂，正氣已有恢復。病情已出現明顯轉機。繼在原方加山茱萸肉50 g，肉桂10 g收斂浮陽，引火歸位。3劑服完病已大有起色。繼以扶正補益調理，于春節后的正月初六痊愈出院。此證用大劑量附片，是參考了李可老先生的經驗。李可老先生根據柯雪帆教授考證認為漢制一兩等于15.625 g，一枚生附子相當今制附片60 g［3］。

1.2別陰陽，曉生化《素問·陰陽應象大論》云“陽化氣、陰成形”［4］，是指陰陽之功能。此所謂“氣”，是指氣化功能；而“形”是指有形的物質。這充分說明一切生化機能皆無形，屬陽的范疇，陽能化生力量，人體生命活動的物質基礎都是靠陽的功能來化生。陰能構成形體，雖然這是固有的性質和功能，但作為形體從無至有、從小到大、由弱而強，仍離不開陽的生化功能。故陽能化生陰，使陰的形得以逐漸強壯。所以在一般情況下，“陰”物質可以通過“陽”的作用而不斷地合成和積累。這實際上也說明了“陽為陰之主”的關系，說明了在陰陽這一相對的統一體中，陽是主要方面，而陰處于次要、從屬地位。在臨床上，只有充分理解陰陽的主從關系并用以指導治療，才能使一些疑難頑癥迎刃而解。

2010年9月29日，25歲男性患者，自述經反復輸血仍然一再貧血，在多家醫院檢查，診斷為全胃腸多發性息肉伴慢性出血、輕度骨髓增生障礙。近五年來不斷住院，耗資甚巨。當即查血常規，血色素32 g/L，嚴重貧血。囑其住治療，患者不從并說：“劉醫生，我已多次在鄂、渝、粵等地住院，這次本在海南住院，別人叫我過來找你”。因他抱著非常大的希望來我處，故不忍心再將他推走。診時正值初秋，余暑未消，秋陽以曝，而患者卻身著兩層厚衣，面色慘白，語聲低微，倦怠乏力，氣喘吁吁，四肢不溫，舌淡，苔薄白，大便稀溏色黑，脈微弱似有似無，一派虛寒之象。

沉思良久無從下筆，思緒索繞之際聯想到盧崇漢先生在他的《扶陽講記》里反復論述溫陽化陰之理，頓覺柳暗花明、茅塞頓開，遂提筆疾書附片30 g（先煎1 g），干姜20 g，炙甘草10 g，白豆蔻10 g（后下）。服藥3劑患者精神略有好轉，效不更方。連服24劑，血色素升至104 g/L，接近正常。近年來，我按此思路治療20余例，癥見少陰虛寒、嚴重的頑固性貧血，均收到良好效果。更有意思的是，本例病例，在我出差時，另請一位醫生治療，用溫補腎精的藥物如鹿茸、肉蓯蓉、熟地黃等，病情加重，血色素不升反降。這更加充分的說明了，陽主陰從理論的對臨床指導的重要性。

對于此類貧血病例治療，我的體會是辨證應屬少陰心腎（脾）虛寒之證，符合原文“少陰之為病、但欲寐”［2］之證，用四逆湯補益脾腎陽氣，使脾氣健運，腎氣溫化，使氣血生化之源得復，不補血而血自旺。此等案例充分說明了陽主陰從，陽能化陰。四逆湯一般認為，為少陰病寒化證主方，少陰為心腎陽虛，未涉及中焦脾陽，這是未能真正全面領會仲景創方之意，火神派之鼻祖鄭欽安在他的《醫法圓通》里指出“景仲立四逆”“此方不獨專為少陰立法，而上中下三部法具備。知得此理，便知姜附之功也，今人不知立極之要，故不敢用也，非不敢用，不明也”［5］。

1.3觀脈證，治腸癰腸癰病名，出自《素問·厥論》［4］。腸癰包括今之急慢性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等諸癥，是外科急腹癥常見的一種疾病，此病的發生被認為與闌尾解剖特點、闌尾腔梗阻和細菌感染有關。臨床以右下腹固定壓痛，肌緊張，反跳痛為特征?！督饏T要略》述“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之”。這段經文是歷代醫家診治腸癰的指南，已得到業界的普遍認可。根據這段經文，近年來闌尾炎的治療形成了一些固定的模式，如將腸癰分為瘀滯-蘊熱-毒熱3期，3期均以此方為治療的基礎方，其治療機理是本方蕩熱解毒、消癰排膿、通腑攻下［6］。

據筆者所閱文獻及臨床治療經驗，并非只有大黃牡丹湯這一方一法適應本病，仍應根據仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之［2］”的辨證施治精神進行治療。筆者常隨證運用大柴胡湯治療此證效如桴鼓。略舉1例：45歲男性患者，高熱、寒顫、頭暈嘔吐、右下腹痛、口苦3 d。查體，右下腹壓痛，全腹肌緊張，舌紅、苔黃膩。予大柴胡湯加芒硝，服1劑，次日就診與昨日之呼喚、呻吟判若兩人，康復如初，竟不能識。在中醫藥高級叢書——方劑學中［7］，也有關于仙方活命飲和大承氣湯治療腸癰的記載。由此可見，治療腸癰，應慎守法度，觀其脈證，隨證治之，不能以一方概全而通治，免失偏頗。

2　發熱癥同，治宜因機，退高熱

2.1銀翹退熱，慎煎煮銀翹散乃中醫退熱名方，然而在臨床上，很多人認為銀翹散沒有書上說的那種效果，進而懷疑銀翹散乃至中醫的療效，覺得中醫書中皆為不實之辭。其實，此系我輩讀書不細、學藝不精所致。筆者初涉醫道也曾處于這種混沌之中，多次應用此方毫無退熱之效，當時我亦懷疑古人是否虛言。后來通過對經典的學習才充分認識到此方退熱之神速。一男性患者，32歲，高熱1周，經輸液使用高級抗菌素、抗病毒、激素、服中藥等進行治療，仍高熱不退。西醫輔助檢查未發現特異陽性結果?；颊吒邿?9~40℃，時有輕微惡寒，咽痛、口渴，口鼻有熱感，舌紅、苔溥黃，扁桃體腫大。辨證為風熱犯表，肺衛郁滯，予銀翹散二劑，其結果真應驗了古人所謂“一劑知，二劑已”之言?；颊叻巸纱螣嵬瞬∮?。

對此，我的體會是首先辨證準確，但不能認證太死，要注意領會溫熱病邪侵犯時人體的特點：一是風熱致病發病急，癥狀變化快，其表現如有汗或無汗、口渴或不渴，所以不能認證太死；二是病邪侵犯人體時易搏結氣血進而蘊結成毒，常如咽喉腫痛，視診有不同程度的紅腫；三是本方的煎煮很重要，本方出自吳鞠通《溫病條辨》，用法上強調“杵為散，每服六錢，魚葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮，服藥取輕清，過煮則味厚而入中焦矣”［8］。香氣大出則服，是取其芳香辛散，使風熱在表之邪外透，若過煮則無芳香辛散之力，則達不到祛散表邪之功。此為本方取效之關鍵。

2.2三陽高熱，取柴葛柴葛解肌湯出自明代陶節庵《傷寒六書》［9］，主治三陽合病之發熱，病機為太陽病病邪入里，進入陽明或少陽，這種陽明證是一種陽明經證的輕證，內熱不重，故稱陽明表證。主要病機為外邪郁而發熱，表現為惡寒漸輕，身熱增盛，無汗頭痛，可見少陽陽明經熱里癥；目疼鼻干，心煩不眠，眼眶痛，咽干，耳聾少陽半表半里證。古今醫書解釋本方時大多注重于單味藥物性味功效，很少從復方的化合、諧和角度來理解。近賢余國俊先生獨具慧眼、見解獨到，認為本方配伍高明之處在于以“對藥”形式和巧妙的取法或濃縮了五個復方，汲取精華而創制出新的復方。余國俊先生認為，“羌活與石膏辛溫配辛寒，師法大青龍，發越戀表的風寒，清透內蘊實熱；葛根配白芷輕清揚散，有升麻葛根湯意，善解陽明肌肉之熱；柴胡、黃芩，寓小柴胡湯，旋轉少陽樞機，引領邪熱外出；桔梗、甘草之桔梗甘草湯，輕清上浮，除胸膈、咽嗌浮熱；白芍、甘草之芍藥甘草湯，酸甘化陰，和營泄肌腠之郁熱。綜合來看，柴葛解肌湯一方，因其取法或濃縮以上五個復方在內，故能同時兼顧外感在表、入里在內和半表半里3個病理層次的病邪，從而發越之、清透之、引領之，直令邪無所遁形”［10］。

例1：2008年8月，21歲女大學生，高熱1周，其母為知名醫生，為其輸液用抗菌素、抗病毒1周，仍高熱不退。邀余診治，當即予銀翹散2劑，服1劑后其母電話告知無效，仍高熱口苦，頭額痛，眼眶痛，鼻干鼻塞，時下見癥為外邪入里化熱，邪居太陽、少陽、陽明三經。便予柴葛解肌湯2劑，并告知先煎石膏30 min，余藥煮沸5 min則服，每服200 mL，2 h服1次。服藥1劑體溫降至正常。

例2：遠程網上治一65歲、男性高熱患者，患者于9月底因高溫而發熱，開始在杭州市某醫院住院10 d，發熱不退，轉入浙江省人民醫院，住院至國慶節，仍高熱不退，患者家屬電話訊問于我，云：患者已用了時下最高級的進口抗菌素，所能做檢查也已做過。我建議，吃中藥試試，患者家屬對中藥沒有信心，未予采納。又過了半月仍高熱不止。又電話詢問，因治療無效并準備回鄉待斃。我仍建議中藥治療，事已至此，別無他途，抱著一種死馬法著活醫的心理，請我開方，我根據所述證候辨證為邪居三陽，三陽俱熱，出柴葛解肌湯兩劑，當天下午服至第2日上午服藥2劑，電話告曰，熱已降至38℃，繼服該方第3天體溫痊瘉出院。此等臨床案例不勝枚舉。

從這些案例說明了醫圣張仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是指導臨床實踐的準則。進而讓人清晰的知曉，“知犯何逆”就是抓病機，認準病機是中醫獲得療效的關鍵所在。以上病例也充分證實了中醫藥能夠救危亡于頃刻，但必需遵循中醫辨證施治的規律，同時也詮釋了中醫經典的科學性。

［1］唐·王冰.黃帝內經素問［M］.北京：人民衛生出版社出版，1963：33.

［2］劉渡舟.傷寒論講稿［M］.北京：人民衛生出版社出版，2002：33，38.

［3］李可.李可老中醫急危重癥疑難病經驗專輯［M］.太原：山西科學技術出版社，2008：403.

［4］王冰.黃帝內經素問［M］.北京：人民衛生出版社出版，1963：32.

［5］清·鄭欽安.醫學三書·醫法圓通［M］.太原：山西科學出版社，2009：306.

［6］王雪華.王雪華金匱要略講課實錄［M］.北京：中國中醫藥出版社，2009：339，341.

［7］李飛.中醫藥高級叢書·方劑學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：283.

［8］清·吳通.溫病條辨［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，1997：7.

［9］明·陶華.傷寒六書［M］.北京：中醫古籍出版社，1984：321.

［10］余國俊.中醫師承實錄［M］.北京：中國中醫藥出版社，2006：350.

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1004-745X（2015）12-2144-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.025

2015-09-12）

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