中醫院重癥電子護理病歷的設計與應用*

茹江麗　項春燕　李　靜　肖　寧

（中國中醫科學院西苑醫院，北京100091）

·急癥建設管理·

中醫院重癥電子護理病歷的設計與應用*

茹江麗項春燕李靜肖寧△

（中國中醫科學院西苑醫院，北京100091）

目的設計適宜中醫院重癥電子護理病歷，評價其在臨床應用過程中的優勢與不足，針對不足提出相應的對策。方法按照國家衛計委《護理文書書寫規范》等文件要求，結合中醫護理特色，設計包括基本內容與規范化內容相結合的電子護理病歷，將其應用于重癥醫學科并進行應用評價。結果重癥電子護理病歷能減輕護士工作負擔，規范護理病歷書寫格式，但仍存在不足。結論中醫院重癥電子護理病歷能夠較準確反映臨床護理情況，突出中醫特色護理技術，減輕護士的工作強度，提高護理病歷規范化程度，但仍存在不足，需針對性整改落實。

中醫重癥電子護理病歷

護理病歷是臨床護理工作的真實記錄，是反應護理患者過程的載體及判斷病情變化的依據，對于臨床護理、護理教學及護理管理等方面具有重要意義［1-2］。隨著醫院信息化建設的深入，為進一步規范中醫院重癥護理病歷的書寫格式，減輕護士的工作強度，在發揮計算機與網絡技術優勢的基礎上，按照國家衛計委《病歷書寫基本規范》等文件要求，設計了中醫重癥護理電子病歷并應用于臨床?，F將中醫重癥護理電子病歷設計過程與應用效果報告如下。

1　中醫重癥護理電子病歷的設計

1.1建立護理電子病歷模板

為規范護理病歷書寫，秉承“真實準確，實時記錄，使用簡單，操作方便”的設計原則，系統調閱與查詢既往重癥護理病歷，深入訪談重癥監護病房護士與醫生，梳理常規護理、皮膚護理、中醫適宜護理操作等護理內容。按照《病歷書寫規范》、《表格式護理病歷》等護理病歷規范性書寫文件要求，結合重癥護理工作流程與中醫辨證施護原則，全面、準確地將臨床護理內容納入到護理電子病歷中。在此基礎上，建立了中醫重癥護理電子病歷模板，主要包括基本內容與規范化內容兩個模塊。根據日常護理情況與規范化表述方式，設置模塊中相關內容，將其相應編輯成字段導入護理電子病歷系統，通過直接勾選或下拉菜單的形式進行點擊選擇，同時每項記錄處保留手工錄入功能，便于輸入特殊內容。護士簽名通過電子簽名實現，從而保證電子護理病歷簽名的結構性和合法性。

1.2護理模板中模塊的內容與功能

1.2.1基本內容模塊1）常規護理記錄。包括患者姓名、年齡、籍貫、診斷、就診病區與科室、入院日期、記錄日期、危重程度等一般資料，體溫、血壓、脈搏、呼吸頻率等生命體征信息。其中患者性別、年齡、診斷等基本信息可由醫生診療操作系統直接導入，避免重復錄入所帶來的工作量。2）藥物使用記錄。記錄藥物的使用方式、給藥時間、藥物劑量等信息，尤其是對于具有特殊使用方式的藥物。如皮試陰性后方可使用的藥物，必須詳細記錄進行藥物皮試的整個過程，準確記錄皮試結果。醫護共同搶救患者時，護士應至少兩人配合，一人負責具體給藥，另一人負責藥物應用記錄，避免出現使用藥物名稱與劑量、給藥方式、給藥時間等重要信息的漏記或錯記。3）皮膚護理記錄。重癥患者大多存在病程長、病情重、營養狀態差的特點，皮膚較易出現壓瘡及醫源性損傷，因此要準確記錄皮膚狀況及護理措施。針對皮膚狀況，建立壓瘡監控預防記錄、壓瘡損傷程度記錄、壓瘡護理記錄，將臨床經常使用的預防措施、損傷程度術語、護理措施轉化為電子記錄形式，以便于直接調取相關內容，實現快速、準確記錄。4）管路護理記錄。重癥患者病情危重，往往需要放置尿管、進行深靜脈置管及氣管插管等操作，在電子護理記錄設計過程中，將尿管插入過程及長度、深靜脈置管常規操作方式與置管深度、氣管插管深度及護理方式等內容進行規范化表達并納入護理電子病歷系統，實現準確、快速、規范記錄。5）其他記錄內容。重癥患者病情變化多端，且重癥醫學科具有自身特點，保留相應端口以便后續納入規范化表達字段與選項，增加護理記錄內容，尤其是需重點監測的項目及特殊的治療與護理措施。

1.2.2規范化內容模塊1）基本體格檢查。重癥患者基本體格檢查情況是護理工作的重要組成部分，也是反映患者病情變化的客觀指征，因此對于基本體格檢查結果要真實、準確記錄?；倔w格檢查包括患者意識狀態、瞳孔大小及對光反射靈敏度等項目。2）氧療方式及相應參數。氧療是治療重癥患者的必要手段，不同患者氧療方式及參數存在較大差異，對氧療方式及相應參數的記錄能真實反映患者病情。常見的氧療方式有鼻導管吸氧、面罩吸氧、無創呼吸機輔助通氣、經氣管插管呼吸機輔助通氣等方式，相關參數涉及氧流量、呼吸機相關參數等。3）輔助治療設備參數。重癥患者病情復雜多變，需要先進的醫療設備予以對癥支持治療，如重癥監護治療儀、亞低溫治療儀、除顫儀、主動脈球囊反搏儀、血液凈化治療儀、體外膜肺氧合治療儀、微量輸液泵等輔助治療設備，各參數的設置與調整情況對患者疾病的治療均具有重要意義，務必確保設備參數真實可靠。4）24 h出入量及相關內容。患者24 h內的液體攝入量與排出量的正確觀察與記錄，能夠及時反映病情動態變化，并根據病情變化調整相應的治療措施，避免液體攝入與排出失衡對患者造成的不良后果。入量包括飲食和輸液量，出量包括大小便，引流液，傷口滲出，隱性失水量，汗液等。對于出量應記錄具體名稱、顏色、質地、氣味等信息。5）中醫適宜護理技術。中醫適宜護理技術是中醫院重癥監護病房所特有的護理措施，根據辨證施護原則采用多種護理手段，能夠有效改善患者病情，提高患者舒適度。如腸熱腹實證便秘者，采用大黃粉灌腸；氣血虧虛證便秘者，采用高頻振腹以促進胃腸蠕動；心火上炎證躁動者，采用耳穴磁珠貼壓；肝失疏泄躁動者，采用心理疏導護理；胃火上炎證口瘍者，采用銀花煎劑口腔護理。

1.3保持護理記錄的整體性和連貫性

電子病歷多采用A4紙打印，但重癥監護病房患者復雜，觀察、監測、治療等項目較多，采用A4紙打印難以全部記錄當個班次護理內容，多張A4紙銜接打印不利于護理內容的整體性和連貫性。針對常規打印的弊端，率先采取了A3紙進行打印，解決了護理記錄整體性和連貫性欠佳的問題。

2　中醫重癥護理電子病歷的應用

2.1護理電子病歷的優點

2.1.1規范書寫，提高工作效率通過對模板的引用與修飾，有效提高了護士書寫速度，減少了書寫時間，提高了工作效率和質量，同時避免因錯字、漏字等原因導致的病歷重抄現象，節約了紙張和醫療資源。此外，若患者有病情變化，護士可攜帶便攜式記錄設備到病室床旁，邊護理，邊觀察，做到實時記錄，避免漏記與延遲記錄，提高了護理病歷的質量與書寫效率。

2.1.2操作簡便，美化護理病歷護理電子病歷能較完美的繪制體溫、脈搏、呼吸、血壓波動曲線，避免了手工繪圖線不直、點不圓的問題。文字記錄部分不但可以直接調用記錄模板，還可以手工錄入修改與調整，但能夠保證字體、字號、行間距等形式上的一致性，進而使護理病歷美觀、整齊、統一。

2.1.3培養年輕護士護理規范化水平規范化的護理病歷模板，記錄了各種護理措施的規范表達及操作方式。年輕護士通過對護理病歷模板的學習與臨床實踐，能夠較快地掌握常見病和多發病的規范化護理措施及記錄重點，彌補了年輕護士經驗不足、知識匱乏、病歷書寫不全等缺陷，同時能夠增強低年資護士的自信心，整體上提高了年輕護士的護理水平與病歷書寫能力。

2.1.4實現病歷共享，減少醫患矛盾護理電子病歷的使用，能夠全程反應患者住院期間的整體護理情況。醫生與護士可通過一定權限相互訪問電子病歷，了解患者病情變化，實現了電子病歷的共享，同時有助于實現醫生與護士記錄的統一，能有效避免醫護記錄不一致現象的發生，減少因病歷所致的醫患矛盾與糾紛，有利于營造和諧的醫患環境。

2.2護理電子病歷的不足及對策

2.2.1護士法制觀念淡薄護士缺乏保密意識，登錄護理電子病歷系統的用戶名、密碼經常發生泄漏，或將用戶名與密碼交給實習護士，易致使護理病歷書寫不規范；或因離開操作系統時未及時退出，導致他人無意間應用系統進行相應操作，出現無意不實簽名。加強法制教育，提高自我保護意識，學習《醫療事故處理條例》，明確護理病歷的重要地位，知曉記錄不當造成的潛在后果、相應的法律問題及承擔的相應責任，進一步厘清病歷書寫責任［3］。

2.2.2病歷復制粘貼現象較多調取護理模板后疏于認真、仔細修改，導致記錄內容與實際護理情況出現偏差。此外，電子病歷的共享，方便了護士訪問醫生病歷，出現個別護士復制、粘貼醫生病歷現象，缺乏主動思考與觀察能力。應加強《病歷書寫規范》的系統培訓，熟悉護理電子病歷書寫規范與常見錯誤，深入開展自學、自考、業務教學、培訓與講座等系列繼續教育活動，提高護士自身素質與業務水平，提高護士語言表達與文字歸納能力。此外，通過科內業務練兵與比武，每周評選優秀護理病歷，然后評出月、年優秀病歷，激勵護士提高業務水平。

2.2.3病歷記錄不及時護理電子病歷為實時記錄提供了一定保障，但臨床工作繁忙，部分護士不能及時完成護理病歷的記錄，或存在做的多、寫的少等不足以及出現護理操作與記錄時間間隔較長的問題。臨床工作中強化質量控制，落實實時記錄規定，建立健全護理電子病歷管理與質量檢查制度，完善護理病歷書寫時間管理規定，通過隨機抽查與獎懲制度相結合的管理方式，實現電子病歷全程質量控制，使護士自覺形成實時記錄護理工作的良好習慣。

3　小結

我院重癥護理電子病歷的設計，納入了中醫適宜護理技術，初步形成了具有中醫特色的護理電子病歷系統，能夠提高護士工作效率，培養護理規范化水平，美化護理病歷，較少醫患矛盾，但仍存在護士法制觀點淡薄、病歷復制粘貼較多、記錄不及時等不足，需通過加強法制教育、提高護士認識水平、強化質量監管等途徑，進一步完善護理電子病歷系統，實現標準化、規范化、系統化的病歷書寫，最終使護理電子病歷走向成熟，并體現出中醫特色護理技術。

［1］郭雅嬌，黃荔紅，薛水蘭，等.表格式電子護理病歷平臺的構建及應用［J］.護理學雜志，2012，27（3）：13-14.

［2］朱加敏，胡曉蘭.臨床電子護理病歷的開發及應用［J］.中國護理管理，2009，9（7）：56-57.

［3］楊雁峰，余超凡，林瑞美.電子護理病歷書寫存在的問題及對策［J］.中國傷殘醫學，2006，14（4）：65.

The Design and Application of Electronic Nursing Records for Intensive Care Unit in Traditional Chinese Medicine Hospital

RU Jiangli，XIANG Chunyan，LI Jing，et al.
Xiyuan Hospital，Chinese Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100091，China

Objective：To design electronic nursing records for intensive care unit adaptable to traditional Chinese medicine hospital，evaluate its advantages and disadvantages and find out proper approach to solve these disadvantages.Methods：According to the request of Nursing Paper Writing Criterion from National Sanitation and Famlily Planning Association combined with characteristics of TCM Nursing，special nursing electronic medical records were designed with the combination of basic content and standardized content，which would be applied to intensive care unit and be evaluated by clinical value.Results：Electronic medical records for intensive care unit could reduce the workload of nurses and regulate the form of nursing records writing，but there were still some drawbacks.Conclution：Electronic medical records for intensive care unit can reflect the situation of clinical care more accurately.It is not only highlight the nursing techniques with Chinese characteristics but also reduce the intensity of nurses and improve the standardization of medical care，but it is still not good enough，needing targeted implementation of the rectification.

Traditional Chinese medcine；Intensive care unit；Electronic nursing records

R248

A

1004-745X（2015）12-2150-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.027

2015-08-22）

國家中醫藥管理局“十二五”重點?？平ㄔO項目（國中醫藥醫政發［2012］2號）

（電子郵箱：icuxiaoning@163.com）