清瘟敗毒飲加減治療成人Still病的體會

陳　勇　徐章猛　湯臣建　張曉云（成都中醫藥大學，四川成都610075）

清瘟敗毒飲加減治療成人Still病的體會

陳勇徐章猛湯臣建張曉云△（成都中醫藥大學，四川成都610075）

清瘟敗毒飲成人still病發熱

成人Still病（AOSD）是一組病因、發病機制不清，臨床上以高熱、皮疹、關節痛和（或）關節炎、咽痛、肌痛為表現，伴周圍粒細胞增高，肝、脾、淋巴結腫大等多系統受累的一種臨床綜合征［1］。本研究利用清瘟敗毒飲治療AOSD 1例，取得較好療效。現報告如下。

1　病例資料

患者鄧某，男性，19歲，高三學生。因“反復發熱14 d，加重3 d”就診。入院14 d前，患者因淋雨后出現發熱（未測體溫），伴頭痛乏力，嗜睡，無寒戰，無惡心嘔吐，無胸悶氣緊，后患者上述癥狀反復，測得體溫為39.5℃，于校外診所就診后予“柴胡注射液”肌注，患者自覺體溫無明顯下降，具體體溫未測，遂就診于當地社區醫院，給予口服消炎藥（具體不詳）治療后，發熱及頭痛乏力癥狀較前有所緩解。3 d前患者出現體溫再次升高，波動在38℃上下，伴頭痛、咽喉疼痛、關節僵痛及肌肉酸痛、乏力，無咳嗽流涕等不適，就診于呼吸科門診，血常規檢查白細胞計數22.84×109/L、中性粒細胞20×109/L，胸片檢查未見明顯異常，后因“青霉素”皮試陽性給予“克林霉素”抗感染治療，患者自覺癥狀緩解不明顯且右側膝關節出現紅色斑疹，散在分布，雙上肢、頸項部、軀干相繼出現類似斑疹，皮疹未高出皮膚，無瘙癢，壓之褪色，后患者右側脛骨前區出現手掌大小紅斑，平鋪皮下，伴局部皮膚灼痛不適。經口服“阿奇霉素”后仍無明顯緩解，遂住轉入我院繼續治療。入院查體：體溫39℃，心率88次/min，血壓110/78 mmHg，神清，精神差，急性熱病容，呼吸氣促，顏面、頸項部、軀干、四肢見大量散在紅色斑疹，壓之褪色，無瘙癢疼痛，右側脛骨前區可見手掌大小紅斑，壓痛明顯，局部皮溫增高，咽喉腫痛，咽部黏膜紅腫，扁桃體未見明顯腫大，雙側頜下淋巴結捫及腫大，邊界清楚，與周圍組織無粘連，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音，律齊，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎未觸及，腸鳴音正常，右側膝關節壓痛伴行走困難，四肢肌力肌張力正常。

2　治療過程

1）完善檢查。血常規示白細胞21.84×109/L、中性粒細胞比率93.1%、血小板436×109/L、嗜酸性粒細胞0.025×109/L；C反應蛋白138 mg/L；降鈣素原0.32 ng/mL；彌散性血管內凝血檢查FDP 9.86 μg/mL、D-Dimer 4.86 ng/mL；生化檢查谷草轉氨酶55 U/L、谷丙轉氨酶64 U/L；結核桿菌抗體（-）、結核菌素試驗（-）；呼吸道病原體抗體檢測肺炎衣原體（+）、Q熱立克次體（+）、肺炎支原體（+）；風疹病毒抗體IgG（+）、巨細胞病毒抗體IgG（+）、單純皰疹病毒Ⅰ型抗體IgG（+）；鐵蛋白1792 ng/mL；自身免疫抗體譜（-）；咽拭子未檢出β溶血鏈球菌；血液培養為培養出細菌生長；小便常規酮體（+）；頸部淋巴結超聲左側頸部Ⅱ、Ⅲ區淋巴結；腹部超聲脾大；大便常規、大便菌群比、心電圖、雙膝關節平片、胸部CT未見確切異常征象。2）臨床診斷。西醫診斷：AOSD。中醫診斷：瘟疫，熱毒、氣營兩燔證。3）治療。患者入院前及完善檢查期間已使用抗生素治療，體溫下降不甚明顯，故停用抗生素，加用雙氯芬酸鈉解熱鎮痛及小劑量地塞米松控制體溫（僅在體溫持續上升達39℃時使用）。同時予中藥清瘟敗毒飲加減治療。方藥組成：石膏40 g，赤芍30 g，牡丹皮30 g，連翹30 g，知母15 g，黃芩15 g，黃連15 g，生地黃15 g，梔子15 g，玄參15 g，桔梗15 g，淡竹葉15 g，茵陳15 g，滑石30 g，石菖蒲15 g，藿香30 g，生甘草10 g。1劑，水煎服150 mL，濃煎頻服，1 d內飲完。次日，患者訴發熱明顯減輕，體溫波動在37.1～38.4℃，肌肉酸痛、乏力較前好轉，咽部紅腫疼痛減輕。顏面部、左耳后部分皮疹消退，繼續予原方2劑。治療后患者精神較前明顯好轉，體溫正常，波動在36.3～37.5℃，全身皮疹明顯減少，咽痛、關節疼痛好轉，可自行活動。治療后復查：血常規白細胞17.66×109/L、中性粒細胞比率77.6%、血小板419× 109/L、嗜酸性粒細胞0.2×109/L、C反應蛋白15 mg/L；生化檢查天門冬氨酸氨基轉移酶42 U/L。各項指標較前均有好轉，患者無發熱、出疹及關節疼痛等不適，后因學業需要，安排出院，繼續口服中藥治療，電話隨訪2個月，無復發。

3　體會

AOSD臨床上以高熱、皮疹、關節痛和（或）關節炎、咽痛、肌痛為表現，并伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨床綜合征，本病是指全身起病的幼年性慢性關節炎，但相似的疾病也會發生在成年人，故稱成人Still病，該病無特殊實驗室檢查，診斷建立在排除性診斷的基礎上，應注意排除感染性疾病、惡性腫瘤、血管炎等［2］。對AOSD的治療尚無統一方案，目前還是采用經驗性治療，常用的藥物有非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）、糖皮質激素和慢作用抗風濕藥［3］。

本案患者發熱反復，久病不愈，發病前感冒淋雨，從中醫藥辨證論治，乃感受外邪、陰陽失常，陽氣為外邪郁遏，不得發越，正邪相爭，素體陽盛，外感邪氣，從陽熱化，癥見高熱持續不退；肺朝百脈，主氣司呼吸，上通咽喉，外合皮毛，開竅于鼻，肺為嬌臟，不耐熱邪疫毒，可見喘息氣促，咽喉紅痛；衛分表邪未解，傳入氣分，邪正劇爭，疫毒攻竄太陽、陽明則頭痛如劈、口干飲渴；肌肉關節酸痛乃熱毒久稽，結聚筋肉之間所致；患者發病期間，間斷治療，疾病發展后期熱毒熾盛，化火生毒，燔灼血分，氣血兩燔，損傷血絡，迫血妄行，外溢肌膚則見斑疹，密集成片，熱毒爍血致淤，瘀熱互結，則斑色紫暗，舌絳唇焦、苔黃厚而干，脈洪大亦為溫熱疫毒熾盛，灼傷津液之征象。四診合參，當辯證為溫熱疫毒，氣血兩燔證。方選清瘟敗毒飲加減，清瘟敗毒飲出自清·余師愚《疫疹一得》，由白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方加減化裁而得。方中重用生石膏直清胃熱，“先平甚者，而諸經之火自無不安矣”，體現余師愚“非石膏不足以治熱疫”之見解［4］；石膏配知母、甘草（白虎湯）有清熱保津之功，加以連翹、竹葉，輕清宣透，清透氣分表里之熱毒；再加黃芩、黃連、梔子（黃連解毒湯）通泄三焦，則氣分上下之火邪可清，生地黃、赤芍、牡丹皮、玄參共用，為犀角地黃湯法化裁，專于涼血解毒，養陰化瘀，以清血分之熱；淡竹葉、桔梗、連翹同用，載藥上行，清潤咽喉；茵陳、滑石、石菖蒲、藿香諸藥體現甘露消毒丹之意；生甘草調和諸藥。諸方合用，共奏清熱解毒，涼血護陰之功。在辨證論治的基礎上，抓住病機，從瘟病衛氣營血辨證入手，審證求因，隨癥加減，最后取得立竿見影的療效。

［1］陳灝珠.實用內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：2559-2561.

［2］顧菲，孫凌云.成人斯蒂爾病研究進展［J］.中華風濕病學雜志，2007，7：435-438.

［3］張勝桃，沈桂芬，何培根.成人Still's病的診斷和治療進展［J］.臨床內科雜志，2006，10：656-659.

［4］許濟群，王綿之.方劑學［M］.上海科學技術出版社，1985：60-61.

R593.2

B

1004-745X（2015）12-2292-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.12.084

2015-05-13）

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